早期撫觸聯(lián)合聲光刺激干預(yù)對(duì)重度缺氧缺血性腦病新生兒發(fā)育的影響

王秀偉 邢東可 王秀紅

1許昌市婦幼保健院兒科 461000；2許昌市婦幼保健院兒童保健科 461000；3許昌市人民醫(yī)院兒科 461000

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指新生兒因窒息缺氧導(dǎo)致的腦神經(jīng)功能病變〔1〕，是各種因素導(dǎo)致新生兒發(fā)生窒息引發(fā)的神經(jīng)功能損傷，患兒可表現(xiàn)為腦性癱瘓、智力低下及共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)功能障礙，給患兒自身及家庭均帶來了嚴(yán)重的影響，尤其是重度HIE，患兒預(yù)后更差。目前，臨床共識(shí)普遍認(rèn)為對(duì)HIE患兒在出生后早期診斷及早期干預(yù)對(duì)于改善預(yù)后意義重大〔2-4〕，治療越早、康復(fù)干預(yù)越早越利于患兒神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)還可阻止及延緩病情的進(jìn)一步進(jìn)展。臨床報(bào)道顯示〔5-7〕，早期撫觸及針灸等措施均有助于促進(jìn)HIE患兒發(fā)育，為此，本課題組對(duì)診治的重度HIE患兒采取早期撫觸聯(lián)合聲光刺激進(jìn)行干預(yù)，以探討對(duì)HIE患兒發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～10月在許昌市婦幼保健院診治的重度HIE患兒60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)；①患兒均符合HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期〔1〕，并經(jīng)過頭顱CT等檢查進(jìn)一步明確診斷，②患兒為足月新生兒，③日齡≤7 d，④家長(zhǎng)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性代謝性疾病、遺傳性疾病或先天性心臟病等，②其他因素所致腦損傷，③低體重兒，④合并有心、肝、腎等其他重要臟器功能異常。將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組中男17例，女13例；分娩孕周(39.11±0.79)周；出生體重(3.23±0.47)kg；出生后1 min阿普加(Apgar)評(píng)分(3.52±0.67)分；日齡(2.28±0.44)d；分娩方式：剖宮產(chǎn)22例，陰道助產(chǎn)6例，陰道自然分娩2例。觀察組中男16例，女14例，分娩孕周(39.15±0.76)周；出生體重(3.25±0.44)kg；出生后1 min Apgar評(píng)分(3.57±0.62)分；日齡(2.25±0.40)d；分娩方式：剖宮產(chǎn)21例，陰道助產(chǎn)7例，陰道自然分娩2例。兩組患兒性別、分娩孕周、出生體重、出生后1 min Apgar評(píng)分、日齡及分娩方式等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患兒在確診后均給予常規(guī)吸氧、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，同時(shí)給予護(hù)理干預(yù)。兩組除了進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)之外均進(jìn)行HIE護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組給予早期撫觸，觀察組給予早期撫觸聯(lián)合聲光刺激干預(yù)。

1.2.1早期撫觸干預(yù) ①環(huán)境要求。室溫28～30℃，濕度50%～60%。②撫觸時(shí)機(jī)?；純翰∏榉€(wěn)定，在哺乳后90 min或者哺乳前30～60 min時(shí)進(jìn)行撫觸，可選擇在午后患兒沐浴后或及夜間睡覺清醒時(shí)。③撫觸方法。撫觸者先溫水洗手，然后將潤滑油涂抹于患兒身體，用雙手拇指指腹或雙掌進(jìn)行撫觸，撫觸嚴(yán)格按照國際撫觸標(biāo)準(zhǔn)順序及手法進(jìn)行〔8〕，部位依次為頭部、胸部、腹部、背部及四肢、手足，每次撫觸時(shí)間控制在25～30 min，2次/d。

1.2.2早期聲光刺激干預(yù) 聲光刺激干預(yù)可選擇撫觸干預(yù)結(jié)束后開展，環(huán)境溫濕度等同前。聲光刺激干預(yù)方法具體如下：將直徑大約為5 cm的紅色有亮光及擠壓可出聲音的小球(或選擇其他顏色鮮艷的小球)置于在患兒眼睛正前方20 cm處，沿著水平方向移動(dòng)小球吸引患兒的注意力，觀察患兒眼睛是否跟隨小球轉(zhuǎn)動(dòng)，同時(shí)擠壓小球發(fā)出聲音，要求小球發(fā)出的聲音柔和，頻率適中，訓(xùn)練時(shí)間為15 min，2次/d，可根據(jù)患兒視覺及聽覺發(fā)育情況逐漸增加刺激的時(shí)間及頻率，也可讓患兒母親隨時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行刺激干預(yù)，同時(shí)患兒母親在每次哺乳時(shí)要用輕柔的語氣呼喚患兒，每天不定時(shí)和患兒對(duì)話，以刺激患兒的聽覺發(fā)育。

1.3 觀察指標(biāo)

①采取智能發(fā)育指數(shù)(MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)評(píng)估患兒干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月后的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況，MID和PDI均越高提示患兒智力和運(yùn)動(dòng)功能越好。②在干預(yù)12個(gè)月后采取格賽爾(Gesell)發(fā)育量表評(píng)估患兒智力發(fā)育情況，此量表包括適應(yīng)性、語言、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、社交能力5個(gè)功能區(qū)，并計(jì)算各能區(qū)發(fā)育商。③觀察患兒干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月后的體重及身高情況。④觀察并比較患兒腦性癱瘓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后MDI和PDI比較

兩組干預(yù)前MDI和PDI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)12個(gè)月后較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后MDI和PDI比較(分，

2.2 兩組患兒干預(yù)12個(gè)月后發(fā)育商比較

干預(yù)12個(gè)月后觀察組Gesell 發(fā)育量表中適應(yīng)性、語言、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、社交能力發(fā)育商均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)12個(gè)月后發(fā)育商比較(分，

2.3 兩組患兒干預(yù)前后體重及身高比較

兩組患兒干預(yù)前體重及身高比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)12個(gè)月后體重和身高均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后體重及身高比較

2.4 兩組患兒腦性癱瘓發(fā)生情況比較

干預(yù)后12個(gè)月對(duì)照組腦性癱瘓發(fā)生率為30.00%(9/30)，高于觀察組的6.67%(2/30)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.445，P=0.020)。

3 討論

HIE的發(fā)生與多種因素有關(guān)，患兒會(huì)因致病因素導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧，最終引起神經(jīng)功能損傷，從而致殘及致死，早期的干預(yù)治療可改善患兒的神經(jīng)功能障礙，阻止及減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生是治療的主要目的。新生兒的神經(jīng)發(fā)生并不完全，如果在功能發(fā)生窘迫或者分娩過程中發(fā)生窒息，均可能導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞的缺氧缺血，導(dǎo)致神經(jīng)能力代謝障礙，氧自由基生成增加，損傷腦神經(jīng)細(xì)胞，在出生后1年之內(nèi)新生兒的中樞神經(jīng)具有發(fā)育速度快、可塑性強(qiáng)等特點(diǎn)〔9-11〕，因此這段時(shí)期對(duì)于HIE的干預(yù)治療較重要，在出生后的1年內(nèi)如果能進(jìn)行有效的治療及康復(fù)干預(yù)，對(duì)于新生兒的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育均是有益的。

人類的皮膚是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感受器，通過皮膚可感受到外界刺激，在撫觸的刺激下刺激信號(hào)可通過皮膚傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的處理下再下傳到皮膚產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)，再次過程中交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均有參與，因此撫觸不僅可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)還會(huì)對(duì)迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)也有一定刺激作用，多重的作用可促進(jìn)生長(zhǎng)激素、胃泌素、促腎上腺皮質(zhì)激素等多種與發(fā)育相關(guān)的激素分泌〔12-14〕，同時(shí)撫觸還可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)記憶能力及可塑性，促進(jìn)神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)，因此，觸摸HIE患兒已經(jīng)成為治療HIE的主要康復(fù)干預(yù)方式，撫觸越早干預(yù)效果越好，早期撫觸對(duì)于促進(jìn)智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育已經(jīng)被大量臨床研究所證實(shí)〔15-17〕。視覺和聽覺是人體的原始感受功能，在出生的2 w即可注視問題，將視線集中在一個(gè)物體上，在大約1個(gè)月后就能隨著物體進(jìn)行視覺的移動(dòng)，在第4個(gè)月開始就能對(duì)顏色有一定的分辨能力，特別對(duì)鮮艷的顏色最興奮。在聽覺發(fā)育方面，出生后即可有一定的聽覺能力，在3個(gè)月左右聽覺即可集中，同時(shí)能感受到不同方位來源的聲音，同時(shí)還可對(duì)愉悅的聲音表現(xiàn)愉快?？梢钥闯?，視覺和聽覺在1歲內(nèi)也發(fā)育較快，在1歲進(jìn)行有效的視覺和聽覺刺激，將顏色較鮮艷的東西在患兒眼睛前晃動(dòng)，可刺激和促進(jìn)患兒視覺運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，同時(shí)給予頻率較溫和的聲音讓患兒聽覺也參與其中，有助于促進(jìn)聽覺發(fā)育。本研究提示，聯(lián)合聲光刺激干預(yù)有利于重度HIE患兒的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，這與相關(guān)研究結(jié)果一致〔15-20〕，分析原因是聲光刺激聯(lián)合撫觸干預(yù)是多途徑對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成刺激，而早期撫觸相對(duì)干預(yù)刺激途徑單一，同時(shí)本研究也表明，早期撫觸聯(lián)合聲光刺激對(duì)于降低神經(jīng)后遺癥更為有利。

綜上所述，對(duì)重度HIE患兒給予早期撫觸能明顯有助于促進(jìn)智力和生長(zhǎng)發(fā)育，改善運(yùn)動(dòng)功能，但是在早期撫觸的基礎(chǔ)上聯(lián)合聲光刺激，更能有助于患兒智力和生長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的改善，降低腦性癱瘓的發(fā)生率，而且早期撫觸及聲光刺激干預(yù)操作簡(jiǎn)單，家長(zhǎng)容易掌握，可隨時(shí)開展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突