理論授課聯(lián)合情境模擬法用于護(hù)理本科生臨終照護(hù)教育的效果

王艷

澳門理工學(xué)院，中國(guó)澳門 999078

隨著人口加速老齡化以及慢性病患病率增加，中國(guó)澳門社會(huì)對(duì)臨終照護(hù)的需求越來越多〔1〕。臨終照護(hù)是對(duì)患者及其家屬身、心、靈全方位的照護(hù)，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作〔2〕。護(hù)士陪伴臨終者的時(shí)間超過臨終照護(hù)團(tuán)隊(duì)其他成員，是團(tuán)隊(duì)的核心和橋梁〔3〕。雖臨終照護(hù)是一項(xiàng)容易引起護(hù)士焦慮的工作，但目前護(hù)理本科教育尚未普遍將臨終照護(hù)納入課程設(shè)置中〔4〕，導(dǎo)致護(hù)士學(xué)生未能準(zhǔn)備好就進(jìn)入工作，靠工作經(jīng)驗(yàn)累積來提高臨終照護(hù)能力〔5〕。

臨終照護(hù)相關(guān)內(nèi)容目前多以“融合”“貫穿”方式出現(xiàn)于護(hù)理本科課程的各個(gè)科目中。有學(xué)者認(rèn)為，僅將臨終照護(hù)內(nèi)容融入其他科目中是不夠的，且目前多采用理論授課法，使學(xué)生在知識(shí)運(yùn)用方面出現(xiàn)困難〔6〕。更進(jìn)一步有學(xué)者指出，學(xué)生在臨床實(shí)踐臨終照護(hù)的機(jī)會(huì)不足，原因包括：①專業(yè)臨終照護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，能接納學(xué)生實(shí)習(xí)的單位數(shù)量不足〔7〕；②學(xué)生在臨終照護(hù)方面的知識(shí)和技能欠缺，為確保臨終照護(hù)質(zhì)量，臨床帶習(xí)老師難以將太多或太復(fù)雜的護(hù)理任務(wù)交給實(shí)習(xí)學(xué)生；③臨終者的家屬不愿由學(xué)生來照護(hù)臨終者〔8〕。

為使護(hù)理本科生具備臨終照護(hù)能力，教育者正努力促成臨終照護(hù)成為一個(gè)獨(dú)立科目，并積極在授課內(nèi)容、方法等方面做出嘗試和探討。在教學(xué)內(nèi)容方面，美國(guó)高校護(hù)理聯(lián)盟(AACN)訂立的護(hù)理本科生應(yīng)具備的17項(xiàng)臨終照護(hù)能力〔9〕，做出了完整的規(guī)劃和要求，包括：①能理解臨終照護(hù)的倫理原則，并能將原則運(yùn)用于實(shí)際工作中；②能為患者舒緩臨終癥狀、提供舒適和確保尊嚴(yán)；③能與臨終者、家屬和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員進(jìn)行恰當(dāng)和適時(shí)的溝通交流；④能反思自我生死觀，以積極穩(wěn)定的態(tài)度應(yīng)對(duì)臨終照護(hù)工作等。例如，研究者Berndtsson設(shè)計(jì)的臨終照護(hù)課教學(xué)內(nèi)容包括：最常見的臨終疾病，臨終癥狀緩解方法，倫理問題，家屬的照護(hù)，臨終者軀體和精神變化等〔10〕。研究者Jafari設(shè)計(jì)的臨終照護(hù)教學(xué)內(nèi)容有：臨終和死亡的概念，對(duì)臨終關(guān)懷的信念和感受，臨終者軀體和心理需求，家屬的照護(hù)以及臨終癥狀的舒緩與治療〔11〕。就教學(xué)形式而言，主要分為兩類：理論授課和情境模擬教學(xué)。例如Berndtsson的課程為12 h的理論授課〔10〕；Jafari的課程為4 h，以理論授課為主，輔以影視賞析和討論〔11〕。模擬教學(xué)法能通過標(biāo)準(zhǔn)化病人或高仿真模擬機(jī)器人等構(gòu)建盡可能逼真的臨終情境，構(gòu)建允許學(xué)生實(shí)踐而又不會(huì)影響臨終者照護(hù)質(zhì)量的安全學(xué)習(xí)環(huán)境，被越來越多的教育者運(yùn)用到臨終照護(hù)教學(xué)中。例如，學(xué)者Tuxbury的臨終教育是以一個(gè)35 min的臨終情境實(shí)踐為核心，之后跟隨討論和經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)〔10〕。學(xué)者Carman在模擬教學(xué)前向?qū)W生提供一個(gè)鏈接，學(xué)生可以從中看到老師錄下的講課，導(dǎo)師也要求學(xué)生就模擬案例查找相關(guān)理論知識(shí)和最新的治療護(hù)理證據(jù)；Carman的模擬情境持續(xù)20 min，模擬后的總結(jié)持續(xù)25 min〔12〕。學(xué)者Venkatasalu的臨終關(guān)懷教育由15 min的模擬前介紹，20 min的情境模擬實(shí)踐和40 min的模擬后總結(jié)構(gòu)成〔13〕。

可以看到，單純的理論講授可能使學(xué)生在知識(shí)的運(yùn)用方面存在困難；而僅用情境模擬法，又可能因知識(shí)技能準(zhǔn)備不足而使學(xué)生在情境模擬中不知所措。學(xué)者Carman提出〔14〕，最佳臨終照護(hù)教育方法，是將理論教學(xué)和情境模擬實(shí)踐相結(jié)合。據(jù)此，本研究設(shè)置了18 h的臨終關(guān)懷照護(hù)課程，結(jié)合理論授課和情境模擬實(shí)踐，期望提高學(xué)生照護(hù)臨終照護(hù)能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

招募中國(guó)澳門某學(xué)院本科護(hù)理二、三年級(jí)學(xué)生，自愿報(bào)名參與本研究。研究排除一年級(jí)學(xué)生，是由于一年級(jí)學(xué)生尚在學(xué)習(xí)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》，且未接觸內(nèi)外婦產(chǎn)兒等課程，不適合接收專門的臨終照護(hù)教育。研究排除四年級(jí)學(xué)生，是由于四年級(jí)學(xué)生有較多時(shí)間在臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，難以配合本研究實(shí)施的時(shí)間表。本研究有52名學(xué)生報(bào)名參與，52名學(xué)生均完成18 h臨終照護(hù)課程。研究對(duì)象一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=52)，〔n(%)〕

1.2 方法

研究干預(yù)為18 h臨終照護(hù)教育課，由2 h理論授課，10 h理論講授聯(lián)合臨終癥狀情境模擬練習(xí)，和6 h案例情境模擬實(shí)踐構(gòu)成。第一階段2 h理論授課的內(nèi)容包括：臨終照護(hù)概念、臨終照護(hù)演進(jìn)歷史、哲學(xué)基礎(chǔ)及基本原則等。第二階段的10 h分五次授課，授課圍繞臨終癥狀管理展開，包含：疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、口腔潰瘍、腸梗阻、腹水，和惡性創(chuàng)口/瘺道等。每一個(gè)臨終癥狀，首先由導(dǎo)師用理論授課形式，向?qū)W生講解該癥狀的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、病理生理基礎(chǔ)、評(píng)估方法、治療護(hù)理措施(包括藥物治療法和非藥物治療法)等。然后，導(dǎo)師設(shè)置一個(gè)簡(jiǎn)單的案例，利用仿真模擬機(jī)器人/標(biāo)準(zhǔn)化病人并配合相應(yīng)圖片展示該臨終癥狀，要求學(xué)生實(shí)施對(duì)該癥狀的評(píng)估和照護(hù)。在此過程中，導(dǎo)師通過模擬機(jī)器人的語音系統(tǒng)扮演臨終者或指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化病人與學(xué)生互動(dòng)，同時(shí)由研究助理扮演臨終者家屬，要求學(xué)生向臨終者及其家屬提供健康教育資訊以及心理、靈性的交流和照護(hù)。此模擬練習(xí)不設(shè)時(shí)間限制，讓學(xué)生能夠反復(fù)練習(xí)，導(dǎo)師進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)。以“疼痛”為例，疼痛作為對(duì)臨終者生活造成最大影響的癥狀，一直都被擺在臨終癥狀管理的第一位。導(dǎo)師首先通過理論授課講授臨終患者疼痛控制的原則、特殊的評(píng)估方法、藥物治療和輔助照護(hù)等內(nèi)容，然后開始模擬練習(xí)。本研究設(shè)立的疼痛案例是一名手術(shù)中確診晚期胃癌的患者，術(shù)后第24 h，主述腹部疼痛劇烈，醫(yī)生已告知有關(guān)胃癌的診斷，患者及其家屬情緒低落。由標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演患者，通過表情、肢體動(dòng)作、語言等與學(xué)生互動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)化病人腹部設(shè)置模擬傷口并連接血漿引流管，導(dǎo)師控制模擬監(jiān)護(hù)儀之視頻顯示患者生命體征等指標(biāo)，學(xué)生以護(hù)士的身份運(yùn)用剛剛學(xué)到的理論知識(shí)實(shí)施照護(hù)。第三階段6 h分為兩次授課，每次3 h，主題分別為可預(yù)期死亡與非可預(yù)期死亡。導(dǎo)師將前面所學(xué)到的所有臨終癥狀，整合于一個(gè)案例中，模擬實(shí)踐課教學(xué)設(shè)計(jì)如表2。為確保學(xué)生有充分的實(shí)踐機(jī)會(huì)，52名學(xué)生分為5組(每組約10人)，干預(yù)總共進(jìn)行18 h×5輪，每一輪干預(yù)內(nèi)容完全一致。

表2 案例情境模擬實(shí)踐課教學(xué)設(shè)計(jì)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①《護(hù)理臨終照護(hù)問卷》(PCQN)〔15〕：由Ross于1996年發(fā)展，用于測(cè)試受試者的臨終照護(hù)知識(shí)。問卷含20題，包括三個(gè)維度：哲學(xué)與原則(4題)，疼痛和癥狀管理(13題)，精神和靈性(3題)。每題由受試者選擇“對(duì)”“錯(cuò)”或“不知道”；回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分。得分越高代表對(duì)臨終照護(hù)知識(shí)掌握程度越好。問卷Cronbach α系數(shù)為0.78。②《弗梅爾特臨終照護(hù)態(tài)度問卷》(FATCOD)〔16〕：由Frommelt于2003年發(fā)展，問卷含30題，采用李克特-5評(píng)分法，1～5分分別代表非常不同意、不同意、不確定、同意和非常同意。問卷有15題為反向記分法。得分越高代表越積極的臨終照護(hù)態(tài)度。問卷Cronbach α系數(shù)為0.89〔17〕，評(píng)分者信度為1.00。③《死亡應(yīng)對(duì)量表》(CDS)〔18〕：由Bugen于1989年發(fā)展，旨在測(cè)試受試者自認(rèn)為的死亡應(yīng)對(duì)能力。問卷含30題，采用李克特-7評(píng)分法，1分代表完全不同意，4分代表中立立場(chǎng)，7分代表完全同意。問卷有2題為反向記分法。得分越高，代表受試者認(rèn)為自己擁有越高的死亡應(yīng)對(duì)能力。此三個(gè)量表在干預(yù)措施實(shí)施前、后施測(cè)。此外，本研究還使用National League for Nursing發(fā)展的量表，從學(xué)習(xí)者的角度評(píng)價(jià)本次模擬教學(xué)。①模擬設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)量表(Simulation Design Scale)〔19〕：量表20題，采用李克特-5分法計(jì)分，從五個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)：目標(biāo)、支持、問題解決、反饋和真實(shí)度。分?jǐn)?shù)越高代表受試者對(duì)模擬設(shè)計(jì)認(rèn)可度越高，量表Cronbach α系數(shù)為0.92。②學(xué)生的滿意度和自信心(Student Satisfaction and Self-confidence in Learning)〔19〕：量表13題，采用李克特-5分法計(jì)分，其中5題評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的滿意程度，8題評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)中的自信心。分?jǐn)?shù)越高，代表學(xué)生對(duì)情境模擬教學(xué)越滿意，擁有更高的自信心。Cronbach α系數(shù)，滿意度方面為0.94，自信心方面為0.87〔19〕。此兩個(gè)量表在干預(yù)措施實(shí)施后施測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等進(jìn)行描述；計(jì)量資料組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；影響因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后PCQN、FATCOD、CDS得分

研究對(duì)象干預(yù)前后PCQN、FATCOD和CDS得分比較，研究對(duì)象干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，見表3。

表3 PCQN、FATCOD和CDS得分(分，

2.2 死亡應(yīng)對(duì)影響因素之多元線性回歸分析

以研究對(duì)象CDS得分為因變量，以研究對(duì)象一般情況、PCQN得分、FATCOD得分、模擬設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)量表得分、學(xué)習(xí)滿意度得分、學(xué)生自信心得分為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見表4?；貧w方程的調(diào)整后R2=0.827(P=0.000)；臨終照護(hù)知識(shí)和臨終照護(hù)態(tài)度是死亡應(yīng)對(duì)的影響因素(P<0.05)。

表4 死亡應(yīng)對(duì)影響因素之多元線性回歸分析

3 討論

3.1 學(xué)生臨終照護(hù)知識(shí)、態(tài)度和死亡應(yīng)對(duì)之現(xiàn)況

本研究干預(yù)措施實(shí)施前，學(xué)生臨終照護(hù)知識(shí)得分僅為8.98分，此結(jié)果與學(xué)者Al Qadire〔20〕的研究一致，該學(xué)者對(duì)220名護(hù)理學(xué)生的調(diào)查結(jié)果顯示，PCQN得分為8±3.1；學(xué)者Karkada等〔21〕調(diào)查83名三年級(jí)護(hù)士學(xué)生的PCQN得分為6.4±1.6；學(xué)者Dimoula等〔22〕調(diào)查529名護(hù)士學(xué)生，其PCQN得分為8.2±2.8。基線調(diào)查結(jié)果顯示，研究對(duì)象臨終照護(hù)知識(shí)確實(shí)存在不足。本研究干預(yù)以臨終癥狀照護(hù)為核心，向?qū)W生傳授的知識(shí)包括：臨終癥狀的特點(diǎn)、醫(yī)護(hù)處理的原則、與臨終者及其家屬交流的技巧等。相對(duì)于一般的內(nèi)外科，臨終照護(hù)知識(shí)具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)性。例如，對(duì)疼痛控制，臨終照護(hù)中，對(duì)疼痛的評(píng)估方法、止痛劑成癮性、鎮(zhèn)痛效果、給藥途徑和起效時(shí)間等都不同于一般病人。理論授課聯(lián)合模擬實(shí)踐的形式，既使學(xué)生較為深入地學(xué)習(xí)?？浦R(shí)，又及時(shí)為學(xué)生提供實(shí)踐知識(shí)的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，理論授課聯(lián)合模擬的教學(xué)方法在提升學(xué)生臨終照護(hù)知識(shí)方面收到良好教學(xué)效果。

本研究干預(yù)措施實(shí)施前，學(xué)生臨終照護(hù)態(tài)度的基線得分在同類調(diào)查結(jié)果中處于中等水平。學(xué)者Paul等〔23〕的研究中，護(hù)士學(xué)生的FATCOD得分為95.81±8.03，學(xué)者Dimoula等〔22〕的調(diào)查中學(xué)生FATCOD得分為111.9±10.2。無法為臨終者緩解癥狀、提供舒適，或因?yàn)楹ε抡f錯(cuò)話而無法跟臨終者進(jìn)行交流，都會(huì)導(dǎo)致學(xué)生對(duì)臨終照護(hù)呈現(xiàn)負(fù)面消極的態(tài)度。此外，中國(guó)文化傳統(tǒng)對(duì)生死問題的忌諱使絕大部分大學(xué)生并未形成積極穩(wěn)定的生死觀，臨終照護(hù)工作使學(xué)生聯(lián)想到自身的死亡，這種恐懼將會(huì)進(jìn)一步加深對(duì)臨終照護(hù)工作的負(fù)面態(tài)度。本研究經(jīng)過知識(shí)的傳授，并讓學(xué)生能在情境模擬中實(shí)踐，使他們逐步感受到自己擁有護(hù)理臨終者的能力，以此作為建立正性態(tài)度的基礎(chǔ)。此外，在模擬后分享會(huì)中，經(jīng)導(dǎo)師的導(dǎo)引，學(xué)生深入地分析和討論對(duì)生死問題的經(jīng)驗(yàn)和看法，學(xué)習(xí)以開放和積極的態(tài)度思考生死。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過18 h的臨終照護(hù)教育后，學(xué)生對(duì)臨終照護(hù)態(tài)度呈現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改進(jìn)。

3.2 通過提升臨終照護(hù)的知識(shí)和態(tài)度以提高學(xué)生的死亡應(yīng)對(duì)

應(yīng)對(duì)是指?jìng)€(gè)體調(diào)節(jié)其的思考和行為以解決壓力源并管理因壓力帶來情緒反應(yīng)的過程〔25〕。本研究結(jié)果顯示，學(xué)生的死亡應(yīng)對(duì)能力在教育干預(yù)后也出現(xiàn)了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。Bugen的CDS量表不但包括對(duì)他人死亡的應(yīng)對(duì)，更涵蓋了對(duì)自身死亡的思考。每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷臨終直至死亡的過程，每個(gè)人必然有自己的生死觀。引導(dǎo)學(xué)生思考生死問題，有助于幫助學(xué)生構(gòu)建積極的生死觀，而護(hù)士擁有積極的生死觀必然也會(huì)通過她的臨床工作惠及患者。本研究中，在理論講授、模擬實(shí)踐和討論分享中，導(dǎo)師帶領(lǐng)學(xué)生反思自己的生死觀，不單是從護(hù)士角度，更重要的是從“人”的角度，思考對(duì)如何理性、積極地應(yīng)對(duì)他人或者自己的死亡。本研究證明，經(jīng)過臨終照護(hù)的教育課程，能夠提高學(xué)生的死亡應(yīng)對(duì)能力。

本次多元回歸分析結(jié)果顯示，研究對(duì)象的性別、年級(jí)、是否有臨終照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)模擬設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)滿意度和自信心，對(duì)死亡應(yīng)對(duì)能力的影響并未曾達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨終照護(hù)知識(shí)、臨終照護(hù)態(tài)度，是死亡應(yīng)對(duì)的影響因素；共線性分析方程中所有自變量的VIF均<5，表明所有自變量的共線性屬于可接受范圍。多元回歸方程的調(diào)整后R2=0.827，表示回歸模型的總變異中有82.7%可被自變量解釋。研究結(jié)果顯示，豐富臨終照護(hù)知識(shí)，構(gòu)建積極臨終照護(hù)態(tài)度，對(duì)于提升學(xué)生死亡應(yīng)對(duì)能力是切實(shí)可行和行之有效的途徑，此研究結(jié)果為臨終照護(hù)課程設(shè)置提供了務(wù)實(shí)的路徑指導(dǎo)。

3.3 學(xué)生對(duì)理論授課聯(lián)合情境模擬法的感受

本校也在內(nèi)外科護(hù)理等科目中曾使用過模擬教學(xué)方法，但學(xué)生反饋：模擬時(shí)不知道老師要測(cè)試的重點(diǎn)是什么；不知道怎么把學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到模擬病人身上；模擬實(shí)踐中觀察者的參與度不夠。本研究的教學(xué)設(shè)計(jì)，目標(biāo)明確，從理論知識(shí)學(xué)習(xí)到知識(shí)運(yùn)用再到整合模擬，使學(xué)習(xí)逐步深入；并保證10人左右組成小組，使每一位學(xué)生都有充分的練習(xí)機(jī)會(huì)，因此取得良好的教學(xué)效果，通過分析學(xué)生對(duì)本研究模擬設(shè)計(jì)的評(píng)分，可以看到學(xué)生對(duì)本次課程的理論與實(shí)踐并重的設(shè)計(jì)總體上是比較滿意的。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果證明，將理論授課結(jié)合情境模擬之教學(xué)法運(yùn)用于臨終照護(hù)的教學(xué)中，能夠提升學(xué)生的臨終照護(hù)知識(shí)、對(duì)臨終照護(hù)的態(tài)度和對(duì)死亡的應(yīng)對(duì)能力。護(hù)理教育者可以通過豐富學(xué)生臨終照護(hù)知識(shí)，改善學(xué)生臨終照護(hù)態(tài)度，達(dá)到提高學(xué)生死亡應(yīng)對(duì)能力的目的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突