硬膜外復(fù)合靜脈全麻改善老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者肺功能的效果觀察

王智偉

(河南省禹州市第二人民醫(yī)院 麻醉科,河南 許昌 461670)

結(jié)腸癌在臨床中屬于常見消化道惡性腫瘤，其病灶部位多在直腸與結(jié)腸交界部位，在臨床中叫做結(jié)直腸癌。多發(fā)于中老年人群，主要與患者不良飲食、遺傳等因素相關(guān)，該疾病病死率相較高，隨著疾病不斷進(jìn)展，可累及多個(gè)臟器，同時(shí)對(duì)相關(guān)組織造成損傷，臨床癥狀主要有患者消化不良、腹脹、黏液便等，致死率明顯升高。臨床對(duì)該疾病的檢測(cè)主要通過血常規(guī)、大便常規(guī)檢測(cè)完成，因該疾病有較高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，若不及時(shí)治療，可嚴(yán)重危及患者生命安全。臨床治療主要以手術(shù)為主，通過結(jié)腸癌根治術(shù)具有較好的治療效果，但因患者年齡偏高，機(jī)體機(jī)能逐漸衰退，對(duì)藥物分解能力降低，因此手術(shù)前需正確選擇麻醉方式，對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。本文對(duì)河南省禹州市第二人民醫(yī)院收治的98 例老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者分組探究硬膜外復(fù)合靜脈全麻的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院從2016 年6 月至2020 年6 月收治的98例結(jié)腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分組方法分為對(duì)照組與觀察組，各49 例。對(duì)照組男25 例，女24 例；年齡68 ～73 歲，平均(70.15±1.21)歲；病程1 ～3年，平均(2.54±0.02) 年。觀察組男26 例，女23 例；年齡67 ～74 歲，平均(70.20±1.13)歲；病程1 ～3 年，平均(2.01±0.01) 年。兩組患者基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015 年版)》中結(jié)腸癌有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 均出現(xiàn)腹部疼痛、腹瀉、便秘等癥狀；(3)年齡均＞60 歲；(4)均經(jīng)病理學(xué)、結(jié)腸鏡檢測(cè)確診為結(jié)腸癌疾??；(5) 早期單發(fā)病灶結(jié)腸癌；(6)病歷資料均完善；(7)均自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 長(zhǎng)期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物患者；(2)神經(jīng)功能障礙疾病患者；(3) 患有精神分裂癥患者；(4)伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；(5) 患有其他惡性腫瘤疾病患者；(6) 免疫系統(tǒng)疾病患者；(7) 合并肺部感染、肺部手術(shù)史；(8) 中途退出患者。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方法

對(duì)照組給予靜脈全身麻醉，靜脈注射咪唑安定，0.2 mg/kg；維庫(kù)溴銨( 廠家：成都天臺(tái)山制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063411，規(guī)格：4 mg) 治療，0.15 mg/kg；瑞芬太尼( 生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197，1 μg/kg)，全麻誘導(dǎo)，氣管插管，術(shù)中以靜脈泵注維庫(kù)溴銨0.1 μg/kg·min；瑞芬太尼0.1 μg/kg·min，3% 七氟醚持續(xù)吸入進(jìn)行麻醉維持。呼吸頻率維持在14 次/min。術(shù)后根據(jù)患者血壓、心率調(diào)節(jié)七氟醚濃度，手術(shù)結(jié)束前10 min 停止泵入麻醉。

首先對(duì)觀察組患者進(jìn)行硬膜外穿刺，期間患者取左側(cè)臥位，上腹與下腹部手術(shù)穿刺間隙分別為T、T，將硬膜外導(dǎo)管置入頭側(cè)部位，注射2% 利多卡因3 ～5 mL，并對(duì)平面進(jìn)行測(cè)定，其中藥物注射后與平面測(cè)定時(shí)間間隔為5 min，并繼續(xù)注射1% 利多卡因；患者在全身麻醉前，需對(duì)平面有效控制，其控制水平不應(yīng)高于T，定時(shí)進(jìn)行硬膜外追加1% 利多卡因6 ～8 mL，每次追加的間隔時(shí)間為40 ～50 min。全靜脈靶控輸注技術(shù)可做到全麻誘導(dǎo)與維持，氣管插管，控制丙泊酚與瑞芬太尼血漿靶濃度，分別為2.5 ～3.5 μg/mL、3 ～5 ng/mL，同時(shí)有患者肌肉松弛狀況判斷使用羅庫(kù)溴銨藥物劑量。術(shù)后，停止安全藥物泵入，患者度過麻醉期后恢復(fù)自主呼吸，給予新斯的明拮抗；氣管導(dǎo)管拔除前需確保患者機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，如血氧飽和度應(yīng)＞92%，潮氣量與呼吸頻率穩(wěn)定。若患者在手術(shù)期間出現(xiàn)血壓降低，可通過靜脈給予麻黃堿5 ～10 mg，并對(duì)麻醉深度合理調(diào)整，對(duì)容量有效補(bǔ)充，根據(jù)具體情況可重復(fù)給藥；若患者手術(shù)期間出現(xiàn)血壓升高，可給予烏拉地爾10 ～25 mg，同時(shí)對(duì)麻醉深度有效調(diào)整。若患者手術(shù)期間出現(xiàn)心率降低( ＜50 次/ 分)，可靜脈給予阿托品0.25 mg，根據(jù)具體情況可重復(fù)給藥；若患者手術(shù)期間出現(xiàn)心率升高(＞100 次/ 分)，可靜脈給予艾司洛爾10 mg，根據(jù)患者具體情況可重復(fù)給藥。手術(shù)前半小時(shí)對(duì)患者通過靜脈通道給予舒芬太尼0.1 μg/kg，以此避免麻醉后產(chǎn)生劇烈疼痛。

1.2.2 術(shù)中補(bǔ)液

患者在手術(shù)期間輸注的液體主要以琥珀酰明膠與乳酸鈉林格液為主，在對(duì)兩組患者麻醉前均進(jìn)行了補(bǔ)液，分別給予300 ～500 mL；根據(jù)手術(shù)情況及循環(huán)情況對(duì)液體補(bǔ)充速度適當(dāng)調(diào)節(jié)，在此期間需保持一定尿量1 mL/(kg·h)。

1.2.3 氣腹壓力與輔助切口

在手術(shù)中需對(duì)氣腹壓進(jìn)行設(shè)定，其參數(shù)值為12 mmHg，在臍下右側(cè)旁正中是切口位置，該切口是右半結(jié)腸輔助切口；臍下左側(cè)旁正中是左半結(jié)腸切口位置，其切口長(zhǎng)度在4 ～5 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 分析兩組最大通氣量/ 一秒用力呼氣量比值(MVV/FEV1)、最大通氣量- 每分鐘通氣量(MVVVE)/FEV1 指標(biāo)。(2) 分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均動(dòng)脈壓、平均心率。(3) 分析兩組腹痛、便秘、骶骨疼痛臨床癥狀發(fā)生率。(4) 對(duì)患者在麻醉前后30 min 抽取5 mL 空腹靜脈血，離心后取上清液進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)腫瘤壞死因子(TNF-α)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT) 指標(biāo)實(shí)時(shí)測(cè)定、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FBG)、凝血酶原時(shí)間(PT)。(5) 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE) 評(píng)估患者神經(jīng)功能，于評(píng)估當(dāng)天發(fā)放調(diào)查表，患者獨(dú)立完成，評(píng)估內(nèi)容主要有注意力、定向力、計(jì)算力、語(yǔ)言復(fù)數(shù)與理解能力等項(xiàng)目，總分值為30 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺功能指標(biāo)比較

麻醉前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；麻醉后，觀察組與對(duì)照組肺功能均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；觀察組肺功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較(± s )

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

麻醉后，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(± s )

2.3 兩組臨床癥狀發(fā)生率比較

麻醉后，觀察組臨床癥狀發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床癥狀發(fā)生率比較(± s)單位：分

2.4 兩組炎癥反應(yīng)水平比較

麻醉前兩組炎癥反應(yīng)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；麻醉后，觀察組與對(duì)照組炎癥反應(yīng)水平均高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；觀察組炎癥反應(yīng)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥反應(yīng)水平比較(± s )

2.5 兩組凝血功能指標(biāo)比較

麻醉前，兩組凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；麻醉后，觀察組與對(duì)照組PT、APTT、TT 指標(biāo)均高于麻醉前，F(xiàn)BG 指標(biāo)低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；觀察組PT、APTT、TT 指標(biāo)高于對(duì)照組，且FBG 指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組凝血功能指標(biāo)比較(± s)

2.6 兩組MMSE 量表評(píng)分比較

麻醉前兩組MMSE 量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；麻醉后，觀察組與對(duì)照組MMSE 量表評(píng)分均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；觀察組MMSE 量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表6。

表6 兩組MMSE量表評(píng)分比較(± s)單位：分

3 討 論

在對(duì)老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者行腹腔鏡手術(shù)期間，需進(jìn)行人工二氧化碳?xì)飧梗赘淖冄毫髯儗W(xué)。人體正常腹腔靜脈壓為5 mmHg，若患者機(jī)體腹內(nèi)壓低于正常值，可對(duì)生理狀況產(chǎn)生輕微影響；若腹內(nèi)壓處于升高狀態(tài)，可增加腹腔內(nèi)臟器壓力，中心靜脈通過血液回流，使回心血流量增加，且導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加，致使血壓持續(xù)上升。隨著腹內(nèi)壓升至20 mmHg 時(shí)，可減少下腔靜脈與臟器血流，使血壓減低。隨著腹內(nèi)壓升高，平均氣道壓也隨之升高，降低左室每搏輸出量。周圍血管阻力還會(huì)受到二氧化碳?xì)飧沟挠绊?，在氣腹建立期間，可升高腹內(nèi)壓，使腹腔大血管與臟器壓力增加，促使增強(qiáng)外周血管阻力。神經(jīng)內(nèi)分泌也會(huì)對(duì)周圍血管阻力產(chǎn)生影響，因氣腹期間可使血管加壓素升高，與此同時(shí)外周血管阻力也出現(xiàn)升高。

隨著老年患者血管彈性降低，血管壁硬化，且機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)易刺激α 腎上腺素能受體活性，致使血壓升高。由此可見在進(jìn)行氣腹時(shí)，心臟負(fù)荷增加，促使下腔靜脈回流，同時(shí)使心肌氧耗量增加。研究表明，手術(shù)期間，患者血壓升高時(shí)極易誘發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者給予全麻，僅可抑制下丘腦至大腦皮層投射系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)，很難使交感神經(jīng)地級(jí)中樞傳導(dǎo)阻斷，導(dǎo)致去甲腎上腺素分泌量增加。 腹腔鏡手術(shù)是治療該疾病的首選術(shù)式，較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有較高的安全性，且對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，療效顯著。但是，由于手術(shù)是一種應(yīng)激源，對(duì)機(jī)體依然有一定的創(chuàng)傷，極易使血液粘稠度增高，增加術(shù)后深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)患者手術(shù)期間需給予有效的麻醉方式，因多數(shù)患者對(duì)麻醉藥物敏感性增高，同時(shí)對(duì)藥物分解能力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此需在手術(shù)期間根據(jù)患者疾病情況與手術(shù)情況選擇有效的麻醉方式。

硬膜外復(fù)合靜脈全麻較傳統(tǒng)全麻相比，可有效減輕對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的影響，對(duì)交感神經(jīng)節(jié)前纖維產(chǎn)生阻滯作用，改善心肌代謝。此種麻醉方式采用了多種短效麻醉藥物，較靜脈全麻相比優(yōu)勢(shì)明顯，如代謝快、起效快、易控制等，同時(shí)可有效減少并發(fā)癥，術(shù)后對(duì)肺功能的影響較小，是臨床常用的麻醉方式。本研究結(jié)果顯示：麻醉后，且手術(shù)指標(biāo)所用時(shí)間較對(duì)照組更少，且臨床癥狀發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明硬膜外復(fù)合靜脈全麻對(duì)肺功能影響較小，減少手術(shù)時(shí)間及出血量，縮短肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間，加快機(jī)體恢復(fù)。提示復(fù)合麻醉不會(huì)增加患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并且復(fù)合麻醉可縮短患者的機(jī)體恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)，對(duì)患者肺功能影響較小，表明此種麻醉方式可對(duì)肺功能有效保護(hù)，有利于改善預(yù)后。究其原因，可能是復(fù)合麻醉可減少藥物用量，縮短蘇醒時(shí)間，有利于患者自主呼吸，減少對(duì)肺功能的影響。由于TNF-α、PCT、CRP 指標(biāo)與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，機(jī)體在發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，以上三種指標(biāo)值均有不同程度的改變。其中，TNF-α 指標(biāo)可觸發(fā)炎癥反應(yīng)，可在炎癥反映早期出現(xiàn)變化，進(jìn)入急性期后極易增加相蛋白CRP 分泌量。PCT 指標(biāo)是一種糖蛋白，其分泌主要是有胰腺、肝臟及肺等器官完成分泌。在正常機(jī)體中，該指標(biāo)含量相對(duì)較低，隨著機(jī)體出現(xiàn)早期炎癥反應(yīng)，同時(shí)其他炎癥因子的相互作用，極易導(dǎo)致該指標(biāo)水平升高?；颊卟捎檬中g(shù)治療期間，因建立氣腹與相關(guān)操作，可使炎癥因子釋放，促使外源性凝血機(jī)制被激活，以此可增加血小板聚集量，在此期間血液產(chǎn)生高凝狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)降低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組炎癥反應(yīng)指標(biāo)更低，提示硬膜外麻醉可顯著緩解術(shù)后炎癥反映。PT、APTT、TT、FBG是機(jī)體中重要的凝血時(shí)間指標(biāo)，手術(shù)期間患者血液極易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加血液凝固力，使PT、APTT、TT 縮短。FBG 指標(biāo)是一種纖維蛋白原，可聚集血小板，導(dǎo)致血液黏滯度增加，可凸顯出凝血功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組PT、APTT、TT 指標(biāo)高于對(duì)照組，且FBG 指標(biāo)低于對(duì)照組，表明硬膜外麻醉對(duì)改善凝血功能發(fā)揮重要作用。MMSE 量表可對(duì)患者認(rèn)知功能有較好的評(píng)估，是一種普適性量表，可避免情緒與神志異常干擾，具有較高的可信度，同時(shí)在評(píng)估期間操作相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床實(shí)用性高，能夠確保研究結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。研究結(jié)果還顯示，麻醉后，觀察組MMSE 量表評(píng)分高于對(duì)照組，提示本研究麻醉方式，可能是因?qū)颊卟扇∮材ね饴樽砜蓪?duì)脊神經(jīng)根產(chǎn)生較好的阻滯作用，以此使有害刺激信號(hào)的傳遞得到控制，對(duì)腦部組織有較好的保護(hù)作用，可對(duì)患者認(rèn)知功能的影響降至最低。

綜上所述，硬膜外復(fù)合全身麻醉對(duì)老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者的麻醉效果好，可保護(hù)患者肺功能，減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，加快機(jī)體康復(fù)，臨床應(yīng)用效果顯著。