中藥外治法聯(lián)合外科手術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨質(zhì)皮膚缺損的價值

焦士軍

(安陽市人民醫(yī)院 骨外一科，河南 安陽 455000)

創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)生是由于創(chuàng)傷后病原菌進(jìn)入骨內(nèi)，在其中進(jìn)行繁殖與生長導(dǎo)致感染的疾病，如何更有效的治療該病一直是臨床骨科醫(yī)師共同探討的課題。目前臨床治療該病以控制感染與修復(fù)骨缺損為主，外科手術(shù)是常用的治療方法，但該手術(shù)進(jìn)行時可能會導(dǎo)致骨髓炎反復(fù)發(fā)作，引起較多的并發(fā)癥，并會造成不同程度的骨缺損，其治療效果不甚理想。有研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行手術(shù)治療前先使用中藥外治治療，能夠有效控制病原菌的感染，并降低疾病的復(fù)發(fā)率，為臨床治療該病帶來更好的治療效果。為探析中藥外治法聯(lián)合外科手術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨質(zhì)皮膚缺損的具體價值，安陽市人民醫(yī)院選取收治的脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨質(zhì)皮膚缺損患者中選出76 例進(jìn)行觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將安陽市人民醫(yī)院2018 年6 月至2019 年6 月期間收治的76 例脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨質(zhì)皮膚缺損患者納為研究對象，按數(shù)字隨機(jī)表法將其分為研究組與對照組，每組38 例。對照組男女例數(shù)分別為21 例、17 例；年齡20 ～65 歲，均數(shù)(42.50±5.67) 歲；受傷原因：交通事故、砸傷、爆炸傷、墜傷的例數(shù)分別為11 例、9 例、8例、10 例。研究組男女例數(shù)分別為20 例、18 例；年齡20 ～66 歲，均數(shù)(43.09±5.14)歲；受傷原因：交通事故、砸傷、爆炸傷、墜傷的例數(shù)分別為10 例、10 例、10 例、8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨質(zhì)皮膚缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合手術(shù)指征；(3)患者或其家屬已簽署知情同意書；(4) 患者臨床資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 存在手術(shù)禁忌證或手術(shù)不耐受患者；(2) 凝血功能障礙患者；(3) 存在免疫功能缺陷患者；(4)存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；(5)精神疾病患者；(6)伴有血液系統(tǒng)疾病及精神類疾病者；(7) 存在肝腎等重要器官功能不全者。

1.2 方法

對照組給予外科手術(shù)治療：首先給予患者抗菌、消腫等藥物治療，術(shù)前對創(chuàng)面進(jìn)行充分評估，對供皮瓣區(qū)進(jìn)行血管彩超定位，待其病情穩(wěn)定后進(jìn)行麻醉，取患者仰臥位，墊高髂骨皮瓣供區(qū)，在止血帶下處理脛骨受區(qū)，清除壞死組織，清理骨折端，盡可能保持創(chuàng)面清潔，并進(jìn)行髂骨皮瓣移植修復(fù)術(shù)修復(fù)缺損皮膚。探查受區(qū)血管是否符合血管吻合條件，根據(jù)清創(chuàng)后骨質(zhì)皮膚缺損大小形狀剪紗布，紗布比創(chuàng)面大10% ～20%，根據(jù)紗布形狀大小在供皮瓣區(qū)進(jìn)行皮瓣設(shè)計，通常將皮瓣設(shè)計在骼前上棘的外側(cè)，皮瓣的軸心線位于骼嵴上。若病變部位不能利用，或深靜脈有損傷，則游離鄰近屬支或大隱靜脈備用。在于上棘做一弧形切口，切口起于股動脈腹股溝部的波動點(diǎn)內(nèi)側(cè)1 ～2 cm 處，平行于腹股溝韌帶進(jìn)行切開，距離韌帶2 cm。沿著設(shè)計好的切口線將腹股溝部切開皮膚及皮下組織，觀察腹外斜肌腱膜。向上牽開腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，將其沿腹股溝分離，切開筋膜后，仔細(xì)查探骼外動脈前外側(cè)的游離旋骼腎動脈，將腹股溝段顯露旋骼腎動脈及其伴靜脈血管蒂進(jìn)行解剖。為患者設(shè)計合適的皮瓣范圍并進(jìn)行受區(qū)動、靜脈血管吻合，吻合完畢時后檢查血管再通情況，確認(rèn)無供血障礙后，對皮瓣進(jìn)行縫合固定。創(chuàng)面固定前需要觀察游離皮瓣的血運(yùn)情況，注意對受創(chuàng)面積及骨皮瓣區(qū)進(jìn)行止血，避免術(shù)后血腫。術(shù)后給予患者抗痙攣、抗血栓及抗感染等治療。

研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外治：為患者進(jìn)行局部換藥，清除壞死組織并引流分泌物。藥物選用油紗外敷，該藥組成：生黃姜、黃柏、姜黃各2 kg，桃仁、紅花、乳香、沒藥、血竭及白芷各為1 kg，將其研成細(xì)末后用合適的麻油調(diào)制成油紗。于手術(shù)前進(jìn)行敷藥治療，換藥1 次/d，共用藥5 周。通常敷藥4 d 后，創(chuàng)傷處的腐肉會導(dǎo)致創(chuàng)面大量分泌物溢出，而敷藥第5 d 時，開始出現(xiàn)肉芽正常生長，此時分泌物減少，敷藥15 d 后，肉芽仍處于生長狀態(tài)，但創(chuàng)面已基本得到清潔，患者皮膚處于松弛狀態(tài)，經(jīng)血液檢查和體溫檢查，確認(rèn)體溫正常，開始實(shí)施髂骨皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并對比兩組療效、治療前與治療3、5 周后的血沉水平，感染發(fā)生率，復(fù)發(fā)率，創(chuàng)面愈合時間，骨質(zhì)愈合時間，視覺模擬疼痛法(VAS) 評分。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以《骨傷科9 個病種中醫(yī)治療方案》中治療效果進(jìn)行評估，治愈：患者全身或局部腫痛消失，其潰爛創(chuàng)口愈合，經(jīng)X 線檢查無死骨。好轉(zhuǎn)：患者全身癥狀改善，腫痛感減輕，但創(chuàng)口未全部愈合，經(jīng)X 線檢查顯示有死骨存在；未愈：患者全身癥狀未改善，經(jīng)X線檢查病灶范圍有擴(kuò)大。治療有效率=( 治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。VAS 量表由一條長度為10 cm 的線段構(gòu)成，線段一端標(biāo)記著“0 分，無痛”，而另一端標(biāo)記著“10 分，劇痛”，線段被分成5 等分，即將疼痛程度分為5 種程度，分別為無痛(0 ～2 分)、輕度疼痛(3 ～4 分)、中度疼痛(5 ～6 分)、重度疼痛(7 ～8分)、劇烈疼痛(9 ～10 分)，分值越高提示疼痛程度越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療有效率比較

兩組治療有效率比較，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后血沉水平比較

兩組治療后第3 周、第5 周血沉水平均有降低，且研究組的血沉水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血沉水平比較(± s )單位：mm·h-1

2.3 兩組感染率與復(fù)發(fā)率比較

治療后，研究組有1 例發(fā)生率感染、2 例復(fù)發(fā)，其感染率與復(fù)發(fā)率分別為2.63%、5.26%；對照組有6例發(fā)生率感染、9 例復(fù)發(fā)，其感染率與復(fù)發(fā)率分別為15.79%、23.68%。見表3。

表3 兩組感染率與復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時間、骨質(zhì)愈合時間及VAS 評分比較

研究組創(chuàng)面愈合時間、骨性愈合時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；治療后，研究組VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面愈合時間、骨質(zhì)愈合時間及VAS評分比較(± s )

3 討 論

骨髓炎的細(xì)菌引起的骨組織感染，該感染除了骨髓外還包括有骨膜、骨及骨周圍的軟組織，該病好發(fā)于脛骨部位，且男性占比較女性更高。骨髓炎會導(dǎo)致骨髓壞死，影響患者身體健康及其勞動能力。及早診斷與治療對患者的生活質(zhì)量具有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為，骨髓炎是由于濕熱毒邪附于骨內(nèi)導(dǎo)致，故治療應(yīng)以清熱解毒、活血消腫及去腐生新為主要原則。

據(jù)相關(guān)研究顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合，而傳統(tǒng)的治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨質(zhì)皮膚缺損患者方法，常會對患者先進(jìn)行創(chuàng)面處理，在創(chuàng)面愈合后3 ～6 個月，再進(jìn)行植骨手術(shù)治療，可取得一定療效，但由于進(jìn)行手術(shù)治療后，患者植骨容易吸收，需要進(jìn)行多次手術(shù)，或進(jìn)行多次手術(shù)后，患者骨頭仍然缺損、連接不良，可能造成患者終身殘疾。同時，采用傳統(tǒng)的治療方法治療由于需要在患者創(chuàng)面愈合后在進(jìn)行植骨治療，其治療周期長，不利于改善患者預(yù)后，且患者所面臨的經(jīng)濟(jì)壓力較大。

本次研究中，研究組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果提示對脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨質(zhì)皮膚缺損患者實(shí)施中藥外治后再行外科手術(shù)治療療效顯著，可有效治療患者，縮短患者治療周期，能夠積極減緩患者經(jīng)濟(jì)壓力。主要原因為：在為患者清除壞死組織并引流分泌物后，對患者采用中藥外敷治療，其中生黃姜、黃柏能夠利濕通淋，紅花能夠活血通經(jīng)、散瘀止痛，沒藥及血竭等藥物的作用是能夠活血止痛、消腫生肌、散血祛瘀，因而在對患者進(jìn)行中藥外敷治療后，能夠在較短的時間內(nèi)，使患者創(chuàng)面愈合，進(jìn)而縮短其治療周期。此外，在患者創(chuàng)面愈合較好的情況下，對患者進(jìn)行外科手術(shù)治療，可有效清除患者骨組織中的炎性因子、壞死組織，進(jìn)而取得較好的臨床治療效果，幫助患者盡快恢復(fù)。

本次研究得出，研究組治療后的第3 周、5 周血沉水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，研究表明，中藥外治法聯(lián)合外科手術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨質(zhì)皮膚缺損能夠有效改善患者疾病癥狀。血沉水平的高低可以反映病情的程度。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生器質(zhì)性疾病時血沉加快明顯，其水平會有所上升，經(jīng)治療疾病好轉(zhuǎn)，血沉?xí)煽熳兟謴?fù)到穩(wěn)定的狀態(tài)。髂骨皮瓣移植修復(fù)術(shù)，既可以清除病灶，加速創(chuàng)面與骨折處的愈合，又可以重建骨髓血液循環(huán)系統(tǒng)，增加骨折處的局部血流，促進(jìn)新骨形成。

此外，研究還得出，研究組的感染率與復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。研究表明，中藥外治法聯(lián)合外科手術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎可降低患者疾病的感染與復(fù)發(fā)的幾率。骨髓炎復(fù)發(fā)主要有以下幾點(diǎn)：(1) 急性期沒有進(jìn)行治療，出現(xiàn)大量的死骨；(2)出現(xiàn)了彈片等一些異物；(3) 創(chuàng)面修復(fù)后，未能得到保護(hù)，在日常生活過程中造成在此損傷；(4)存在無效腔，同時周圍出現(xiàn)了廣泛的瘢痕組織，及竇道的形成，從而造成了循環(huán)不佳，有利于細(xì)菌的生長。而第四個原因也是引發(fā)感染的重要原因。外科手術(shù)治療的關(guān)鍵是控制感染與修復(fù)骨質(zhì)皮膚缺損，髂骨皮瓣移植修復(fù)術(shù)能夠有效地清除壞死骨組織，避免繼續(xù)感染，并能修復(fù)患者缺損的皮膚，其與中藥外治法聯(lián)合治療，可起到抗感染、促進(jìn)肉芽生長與創(chuàng)面愈合作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組創(chuàng)面愈合時間、骨質(zhì)愈合時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，而治療后研究組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，這提示脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨質(zhì)皮膚缺損先采用中藥治療，再進(jìn)行手術(shù)治療，可有效減輕患者疼痛程度，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。脛骨直接或間接受到外力創(chuàng)傷后，皮膚存在一定程度的缺損，為病原菌提供入侵通道，繼而引起骨髓炎相關(guān)癥狀。但本次研究樣本量相對較少，且缺乏長時間隨訪，還需要進(jìn)一步探究。

綜上所述，中藥外治法聯(lián)合外科手術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨質(zhì)皮膚缺損的療效顯著，能降低感染的發(fā)生率與疾病的復(fù)發(fā)率，并能加快患者切口的愈合，改善其預(yù)后。