CEUS+細(xì)針穿刺定位活檢對(duì)乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)診斷效能的影響

周曉寧，徐爽，王丹

(1.河南省人民醫(yī)院 健康管理科，河南 鄭州 450000；2.鄭州中康醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 452370)

乳腺癌(BC) 是一種最常見(jiàn)女性腫瘤，發(fā)生率、死亡率較高，據(jù)我國(guó)癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2018 年我國(guó)新發(fā)BC 病例預(yù)估為27.24 萬(wàn)例，而預(yù)估死亡人數(shù)約為70.7萬(wàn)。新輔助化療為BC 術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可有效縮小腫瘤，降低轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及臨床分期，但針對(duì)不同患者其療效存在明顯差異，因此需選擇科學(xué)評(píng)價(jià)體系，以評(píng)估新輔助化療效果。腋窩淋巴結(jié)(ALN) 轉(zhuǎn)移是臨床評(píng)估BC 患者病情的重要參考依據(jù)，同時(shí)也會(huì)影響治療方案的選擇，與患者預(yù)后密切相關(guān)，是僅次于原發(fā)腫瘤大小、臨床分期的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。超聲造影(CEUS)對(duì)病灶內(nèi)微血流十分敏感，且可重復(fù)性強(qiáng)，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶血流變化，故臨床應(yīng)用廣泛。而細(xì)針穿刺定位活檢(FANB) 作為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有較高安全性、準(zhǔn)確率、靈敏度，且能符合患者經(jīng)濟(jì)需求，目前已得到逐漸普及。但受圖像重疊、腫塊大小等因素影響，單一診斷易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，準(zhǔn)度率較低?；诖吮狙芯窟x取河南省人民醫(yī)院收治的疑似BC 并發(fā)ALN 轉(zhuǎn)移患者87 例，旨在探討CEUS+FANB 對(duì)其診斷效能的影響，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2020 年12 月河南省人民醫(yī)院收治的疑似BC 并發(fā)ALN 轉(zhuǎn)移患者87 例進(jìn)行研究?；颊呔鶠榕?，年齡28 ～47 歲，平均年齡(37.25±4.52)歲；乳腺腫塊直徑：＜2 cm 18 例，2 ～4 cm 48 例，＞4 cm 21 例；病理類(lèi)型：52 例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，20 例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，11 例小葉癌，4 例髓樣癌；病灶位置：37例右側(cè)，50 例左側(cè)；臨床分期：ⅡA期40 例，ⅢB期47 例；新輔助化療方案：37 例CEFi 方案，32 例TEC 方案，18 例ET 方案。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 影像學(xué)、病理學(xué)診斷證實(shí)為BC，符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)；(2)均為單側(cè)BC，接受新輔助化療且完成所有化療周期；(3)均行CEUS、FANB 檢查，臨床分期ⅡA期、ⅢB期；(4)知情研究，簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 雙側(cè)BC、治療依從性差、穿刺禁忌證；(2)肝腎功能?chē)?yán)重不全、凝血功能異常、過(guò)敏體質(zhì)、ALN 放化療史；(3) 妊娠期、哺乳期婦女；(4) 患有淋巴癌或合并其他惡性腫瘤者；(5) 存在CEUS 檢查禁忌者；(6) 行新輔助化療，超聲未能發(fā)現(xiàn)病灶者。

1.3 方法

1.3.1 CEUS 檢查方法

(1) 儀器：選擇彩色多普勒超聲診斷儀( 飛利浦，EPIQ7 型) 和L12 ～5 高頻線陣探頭進(jìn)行掃描檢查，探頭頻率為5.0 ～12.0 MHz，患者均取仰臥位，協(xié)助其將雙臂上舉，充分暴露腋窩，常規(guī)超聲確定腫塊方位，觀察腫塊形態(tài)、范圍、內(nèi)部回聲及血流分布情況等；切換CEUS 模式，注入意大利Bracco SpA 公司的聲諾維造影劑六氟化硫SonoVue 共2.4 mL，注射時(shí)緩慢推注，回抽后確認(rèn)無(wú)回血，防止穿刺進(jìn)入血管，完成后輕輕按壓注射部位30 s，以防發(fā)生造影劑滲出情況；隨即再注入5 mL 氯化鈉注射液，查看腫塊灌注情況，時(shí)間＞3 min，至CEUS 增強(qiáng)圖像消失，觀察強(qiáng)化方式，并將獲取的圖像采用QontraXt 軟件進(jìn)行分析，獲取造影強(qiáng)化時(shí)間、定量參數(shù)[對(duì)比劑到達(dá)時(shí)間(AT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)、高灌注區(qū)與低灌注區(qū)差值(SImax-SImin)] 等參數(shù)。(2) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：造影圖像由河南省人民醫(yī)院2 名經(jīng)驗(yàn)豐富影像學(xué)醫(yī)師分析，包括腫塊浸潤(rùn)情況、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)順序、造影劑分布、穿入血流，圖像呈均勻增強(qiáng)提示為陰性；圖像呈周邊和局部增強(qiáng)提示為陽(yáng)性。若醫(yī)師診斷意見(jiàn)不一致，由上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，確定超聲造影結(jié)果。

1.3.2 FANB 方法

(1) 患者均取仰臥位，指導(dǎo)其將雙臂上舉，充分暴露腋窩，必要時(shí)取適當(dāng)側(cè)臥位，利用超聲對(duì)異常淋巴結(jié)進(jìn)行定位，并觀察異常淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲，及周?chē)鞣植记闆r。選擇23 G 吸引活檢針( 嘉利有限公司)。常規(guī)消毒鋪巾，固定探頭位置，使淋巴結(jié)位于影像中心，輕壓皮膚以便將淋巴結(jié)固定，沿著掃描平面斜行進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入淋巴結(jié)后，退出針芯，來(lái)回抽動(dòng)并旋轉(zhuǎn)不同方向及位置取材，盡量取出淋巴結(jié)邊緣細(xì)胞，避開(kāi)中央可能壞死區(qū)，同樣方法取材2 次。取材后10 s進(jìn)行涂片，體積分?jǐn)?shù)95% 乙醇浸泡15 min 以上，送病理檢查，判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：河南省人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的2 名病理學(xué)醫(yī)師負(fù)責(zé)判定病理檢查結(jié)果，ALN 惡性、良性分別表示病理結(jié)果陽(yáng)性、陰性。

1.4 聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)

CEUS、FANB 任一結(jié)果陽(yáng)性即判定聯(lián)合診斷為陽(yáng)性；二者診斷結(jié)果均為陰性，則判定為陰性。

1.5 觀察指標(biāo)

(1) 接受ALN 清掃術(shù)，以術(shù)后病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，記錄CEUS、FANB 及二者聯(lián)合診斷結(jié)果。(2) 比較FANB、CEUS 聯(lián)合診斷與單一診斷靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度。準(zhǔn)確度=(真陰性+真陽(yáng)性)/總例數(shù)、特異度=真陰性/(假陽(yáng)性+真陰性)、靈敏度=真陽(yáng)性/(假陰性+真陽(yáng)性)。(3)ALN 陽(yáng)性與陰性患者CEUS 強(qiáng)化方式。(4)ALN 陽(yáng)性與陰性患者CEUS 造影強(qiáng)化時(shí)間、定量參數(shù)AT、TTP、PI、SImax-SImin。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示、χ檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以(～)表示，采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組診斷結(jié)果比較

87 例疑似BC 并發(fā)ALN 轉(zhuǎn)移患者經(jīng)ALN 清掃術(shù)后病理診斷證實(shí)ALN 轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者80 例，ALN 轉(zhuǎn)移陰性患者7 例；FANB 檢出陽(yáng)性62 例，陰性25 例，其中漏診18 例；CEUS 檢出陽(yáng)性67 例，陰性20 例，其中誤診2 例，漏診15 例；CEUS+FANB 聯(lián)合診斷檢出陽(yáng)性79 例，陰性8 例，其中誤診2 例，漏診3 例。見(jiàn)表1。

表1 兩組診斷結(jié)果比較

2.2 兩組及兩者聯(lián)合對(duì)腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能比較

CEUS 聯(lián)合FANB 診斷的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與單一CEUS 檢查及FANB 比較 ，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，但CEUS 聯(lián)合FANB 診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度顯著高于單一CEUS 檢查及FANB ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組及兩者聯(lián)合對(duì)腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能比較[n(%)]

2.3 兩組患者CEUS 強(qiáng)化方式比較

ALN 陽(yáng)性患者CEUS 強(qiáng)化模式以周?chē)突蚧旌闲蛷?qiáng)化為主，占86.25%；ALN 陰性患者以中央均勻強(qiáng)化為主，占85.71%；ALN 陽(yáng)性患者與陰性患者CEUS 強(qiáng)化方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CEUS強(qiáng)化方式比較[n(%)]

2.4 兩組患者CEUS 造影強(qiáng)化時(shí)間、定量參數(shù)比較

ALN 陽(yáng)性與陰性患者AT、TTP、PI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；ALN 陽(yáng)性患者造影強(qiáng)化時(shí)間長(zhǎng)于陰性患者，SImax-SImin 高于陰性患者(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者CEUS 造影強(qiáng)化時(shí)間、定量參數(shù)比較

3 討 論

新輔助化療是一種由內(nèi)分泌及化學(xué)治療結(jié)合而成的綜合治療方案，通常于局部治療前、手術(shù)前實(shí)施。大量研究顯示，其可明顯減小病灶體積、降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，且可抑制或殺滅微小病灶，繼而可增強(qiáng)BC 手術(shù)效果。另外經(jīng)新輔助化療有可能使BC 患者符合保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，故能增加保乳機(jī)會(huì)。然而不同個(gè)體化療藥物敏感性有明顯差異，新輔助化療中BC 患者病情可能出現(xiàn)進(jìn)展，故化療期間選擇有效的評(píng)價(jià)手段判斷新輔助化療效果極為關(guān)鍵。

BC 腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移和新生血管關(guān)系密切，新輔助化療后乳腺殘留組織血流較慢，故通過(guò)評(píng)定血流灌注變化，可準(zhǔn)確評(píng)估化療效果。常規(guī)超聲在組織低灌注低速血流中的敏感性較低，導(dǎo)致其無(wú)法清晰顯示淋巴結(jié)血供全貌及淋巴結(jié)內(nèi)微小血管血流情況。CEUS應(yīng)用微泡造影劑，可實(shí)時(shí)評(píng)估機(jī)體微循環(huán)灌注，且可重復(fù)性強(qiáng)、價(jià)格低、安全性高，故臨床應(yīng)用廣泛；另外其對(duì)BC 微小血流、低速信號(hào)病灶相對(duì)敏感，能客觀、準(zhǔn)確反映腫瘤低速血管網(wǎng)血流改變，彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲不足，準(zhǔn)確評(píng)估新輔助化療效果。但單獨(dú)應(yīng)用CEUS 檢查時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)假陰性、假陽(yáng)性，導(dǎo)致誤診或漏診，推測(cè)是由于CEUS 檢查下乳腺癌病灶圖像增強(qiáng)模式可能會(huì)導(dǎo)致部分圖像重疊等原因有關(guān)。因此需聯(lián)合其他檢查進(jìn)行共同診斷，以提高診斷價(jià)值。而FANB 操作簡(jiǎn)單、損傷小，有學(xué)者指出: 超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶結(jié)構(gòu)進(jìn)行直觀觀察，可直接定位可疑病灶，故細(xì)針穿刺活檢準(zhǔn)確率、檢出率較高。但大量臨床實(shí)踐顯示，F(xiàn)ANB 檢查過(guò)程中，若淋巴結(jié)腫塊較小，會(huì)降低穿刺活檢準(zhǔn)確率，若淋巴結(jié)腫塊過(guò)大，內(nèi)部可能伴有出血、液化、壞死現(xiàn)象，故會(huì)影響穿刺活檢結(jié)果，導(dǎo)致診斷效能下降。本研究結(jié)果顯示，87 例疑似BC 并發(fā)ALN 轉(zhuǎn)移患者FNAB 檢出陽(yáng)性62 例，CEUS 檢出陽(yáng)性67 例，CEUS+FNAB 聯(lián)合診斷檢出陽(yáng)性79 例，聯(lián)合診斷靈敏度96.25%、準(zhǔn)確 度94.25% 高 于 單 一CEUS 檢 查81.25%、80.46% 及FANB 77.50%、79.31% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，可見(jiàn)CEUS+FANB 可提高BC 新輔助化療后ALN 性質(zhì)診斷準(zhǔn)確度、靈敏度，可作為臨床診斷BC 新輔助化療后ALN 性質(zhì)的優(yōu)選方式，能為臨床制定或調(diào)整后續(xù)治療方案提供可靠依據(jù)。

此外，本研究結(jié)果顯示，ALN 陽(yáng)性患者CEUS 強(qiáng)化模式以周?chē)突蚧旌闲蛷?qiáng)化為主，陰性患者以中央均勻強(qiáng)化為主，兩者強(qiáng)化方式存在顯著差異，且ALN 陽(yáng)性患者造影強(qiáng)化時(shí)間長(zhǎng)于陰性患者，SImax-SImin 高于陰性患者 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說(shuō)明CEUS 檢查在ALN 高新輔助化療后ALN 性質(zhì)診斷中多依靠強(qiáng)化方式、造影強(qiáng)化時(shí)間、SImax-SImin 等參數(shù)進(jìn)行有效鑒別，為臨床實(shí)際應(yīng)用CEUS 檢查時(shí)提供重點(diǎn)觀察指標(biāo)的相關(guān)依據(jù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，ALN 陽(yáng)性與陰性患者AT、TTP、PI 無(wú)顯著差異，提示臨床可將AT、TTP、PI 作為次要指標(biāo)分析。但本研究樣本量較少，今后應(yīng)繼續(xù)收集病例做進(jìn)一步分析，以獲取更為可靠的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，BC 患者接受CEUS+FANB 可提高新輔助化療后ALN 性質(zhì)診斷準(zhǔn)確度、靈敏度，其中CEUS 檢查時(shí)應(yīng)著重觀察強(qiáng)化方式、造影強(qiáng)化時(shí)間、SImax-SImin，以便為臨床改進(jìn)治療方案提供依據(jù)，實(shí)施后續(xù)治療。