陰道宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合黃體酮陰道緩釋凝膠對(duì)單胎妊娠短子宮頸孕婦妊娠結(jié)局的影響

刁新麗

(南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)一科，河南 南陽(yáng) 473000)

短子宮頸又稱為短子宮頸綜合征，是指經(jīng)陰道超聲檢查可視子宮長(zhǎng)度≤2.5 cm。目前，臨床對(duì)于短子宮頸發(fā)病機(jī)制尚未闡明，普遍認(rèn)為與先天發(fā)育畸形、子宮頸損傷等有關(guān)，且對(duì)患者的危害性較大，是孕婦早產(chǎn)、流產(chǎn)的主要原因，亦是新生兒死亡的重要原因。目前，臨床對(duì)于妊娠短子宮頸治療方法包括：宮頸托、孕激素及宮頸環(huán)扎術(shù)等，不同治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)是圍繞宮頸用絲線或特制材料對(duì)其進(jìn)行環(huán)形縫合，借助機(jī)械方法能促進(jìn)宮頸口緊縮，恢復(fù)和保持宮頸口的解剖學(xué)狀態(tài)和功能，延長(zhǎng)孕周，提高活產(chǎn)率。但是該手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率較高，且手術(shù)對(duì)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生專業(yè)技能要求較高，影響患者治療預(yù)后。黃體酮陰道緩釋凝膠作為天然緩釋黃體酮，在糾正先兆流產(chǎn)、保胎治療中取得理想效果。黃體酮為BCS Ⅳ類藥物( 低溶解度、低滲透性)，目前，臨床主要通過(guò)口服、肌肉注射及陰道進(jìn)行給藥，能降低子宮肌纖維張力，維持正常妊娠，正彌補(bǔ)了陰道宮頸環(huán)扎術(shù)這一短板。本研究將以短子宮頸患者為對(duì)象，探討陰道宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合黃體酮陰道緩釋凝膠對(duì)單胎妊娠短子宮頸孕婦妊娠結(jié)局的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院自2019 年12 月至2020 年12 月收治的100 例單胎妊娠短子宮頸孕婦患者納入樣本研究，按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將孕婦分為研究組(50 例) 與對(duì)照組(50 例)。研究組：年齡22 ～43歲， 平 均(35.68±3.23) 歲； 孕 齡18 ～24 周， 平均(21.32±3.01) 周；子宮頸長(zhǎng)度：1.0 ～2.5 cm，平均子宮頸長(zhǎng)度(1.98±0.25)cm；孕產(chǎn)史：初產(chǎn)29 例、經(jīng)產(chǎn)21 例。對(duì)照組：年齡23 ～43 歲，平均(36.70±3.19)歲；孕齡18 ～24 周，平均(21.51±3.03) 周；子宮頸長(zhǎng)度：1.2 ～2.4 cm，平均子宮頸長(zhǎng)度(1.96±0.28)cm；孕產(chǎn)史：初產(chǎn)27 例、經(jīng)產(chǎn)23 例，兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。所有患者充分被告知治療過(guò)程及可能的預(yù)后結(jié)局，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 單胎妊娠者；(2) 陰道超聲檢查顯示宮頸長(zhǎng)度≤2.5 cm，符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》( 第3 版)相關(guān)診斷；(3) 孕齡＞12 周；(4) 重要臟器機(jī)能正常，耐受手術(shù)治療；(5) 知曉本次研究并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并感染、內(nèi)分泌紊亂疾病者；(2)治療前明顯胎盤早剝、宮內(nèi)感染及胎兒嚴(yán)重畸形者；(3)手術(shù)禁忌證者；(4) 藥物過(guò)敏史者；(5) 中途脫落者。

1.2 方法

基礎(chǔ)檢查和治療，所有患者完成上述各項(xiàng)治療和檢查，明確患者病因篩查，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各50 例。兩組均接受陰道宮頸環(huán)扎術(shù)：術(shù)前超聲檢查，檢查陰道分泌物，排除胎兒畸形及陰道感染后，給予Mc-doald 宮頸環(huán)扎術(shù)。叮囑孕婦排空膀胱，骶麻或腰麻，膀胱結(jié)石位，外陰、陰道及陰道穹窿以碘伏消毒，陰道拉鉤使宮頸、穹隆部位充分暴露，鉗夾宮頸并下?tīng)?，Mc-doald 環(huán)扎法進(jìn)行環(huán)扎，中號(hào)圓針穿雙股10 號(hào)絲線縫合宮頸、陰道交界處，順序?yàn)?—11 點(diǎn)位、10—8 點(diǎn)位、7—5 點(diǎn)位、4—2 點(diǎn)位，縫合深度至2/3 宮頸肌層，期間注意不穿透宮頸黏膜，環(huán)形縫合宮頸1 周并縮緊，于前穹窿處打結(jié)，若羊膜囊已經(jīng)突入宮頸管內(nèi)，在打結(jié)時(shí)將食指伸入宮頸管內(nèi)，輕輕回納羊膜囊，閉合宮頸管。術(shù)中，取患者子宮頸分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給其靜脈滴注或口服抗生素預(yù)防感染，預(yù)防性應(yīng)用抗生素7 d，術(shù)后孕婦絕對(duì)臥床休息，根據(jù)患者宮縮情況，于10 ～60 min 內(nèi)初始劑量靜脈滴注硫酸鎂( 生產(chǎn)企業(yè)：通化華夏藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045165，規(guī)格：10 mL:1 g)5 g，以30 ～40 滴/min的速度維持滴注，待患者宮縮消失8 ～24 h 后停藥。術(shù)后1 ～2 周后對(duì)患者行會(huì)陰部超聲復(fù)查，觀察宮頸情況，確保宮頸環(huán)扎良好。術(shù)后，叮囑患者定期行超聲復(fù)查，以監(jiān)測(cè)子宮頸形態(tài)變化情況，若監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，患者有明顯宮內(nèi)感染跡象、胎膜早破，且孕婦孕周≥36 周，需將其環(huán)扎線拆除，待其出現(xiàn)分娩指征時(shí)，引導(dǎo)其行陰道分娩試產(chǎn)，若患者存在陰道分娩禁忌證，在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)拆除環(huán)扎線。

研究組在陰道宮頸環(huán)扎術(shù)前3 d 在陰道放置黃體酮緩釋凝膠( 生產(chǎn)廠家：Fleet laboratories limited；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140552；規(guī)格：90 mL(8%)*15 支) 治療，術(shù)前3 d 開(kāi)始放置，90 mL/ 次，1 次/ d；術(shù)后繼續(xù)采用黃體酮緩釋凝膠進(jìn)行治療，用法用量同前，維持用藥至32 周。所有研究對(duì)象，預(yù)計(jì)1 周內(nèi)分娩的孕婦，給予第塞米松( 生產(chǎn)廠家：上海現(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H41021924；規(guī)格：1 mL：5 mg*10 支) 促進(jìn)胎兒肺成熟，2 次/ d，連續(xù)注射5 d。孕婦臨產(chǎn)前將縫線拆除，對(duì)于早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)者，則在分娩后將胎盤、胎膜送至病理檢驗(yàn)科觀察是否感染。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 觀察和對(duì)比兩組患者治療前后的子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分( 采用Salle 評(píng)分量表評(píng)估，評(píng)分越高表示子宮內(nèi)膜容受性越高)、保胎時(shí)間；(2) 隨訪記錄兩組晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率，記錄孕婦分娩孕齡；(3) 觀察和記錄兩組患者產(chǎn)后出血、宮頸裂傷及產(chǎn)褥期感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)觀察和記錄新生兒出生體重、是否有新生兒窒息、新生兒出生1 min Apgar 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分及保胎時(shí)間比較

治療前，兩組患者子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后，研究組患者子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分顯著高于對(duì)照組，研究組患者保胎時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分及保胎時(shí)間比較(± s )

2.2 兩組患者晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及分娩孕齡比較

研究組患者晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，孕婦分娩孕齡≥38 周率明顯大于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及分娩孕齡比較[n(%)]

2.3 兩組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、產(chǎn)褥期感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較

研究組新生兒出生時(shí)體重、1 min Agpar 評(píng)分均顯著大于對(duì)照組，研究組新生兒死亡率、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較[± s，n(%)]

3 討 論

國(guó)際公認(rèn)短子宮頸診斷標(biāo)準(zhǔn)為子宮頸長(zhǎng)度≤2.5 cm，當(dāng)前臨床關(guān)于其研究主要集中在中孕期，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠20 ～24 周孕婦短子宮頸發(fā)生率為1% ～5%，而根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)短子宮頸孕婦早產(chǎn)率顯著增加。部分學(xué)者認(rèn)為在中孕期普遍開(kāi)展子宮頸長(zhǎng)度篩查并針對(duì)性的治療有助于降低流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。短子宮頸風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括炎癥、孕激素作用不足、先天性發(fā)育異常、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸椎切術(shù)后、外損傷等。

目前，臨床對(duì)于短子宮頸治療方法主要采用子宮頸環(huán)扎、子宮頸托及運(yùn)通等治療，不同治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。文獻(xiàn)表明，子宮環(huán)扎術(shù)在早產(chǎn)預(yù)防中效果肯定，尤其是子宮頸長(zhǎng)度≤1.5 cm 者，手術(shù)優(yōu)勢(shì)更加明顯，通過(guò)手術(shù)治療，幫助修復(fù)、建立正常的宮頸內(nèi)口形態(tài)及功能，盡量增強(qiáng)宮頸管張力，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)孕晚期附屬物及胎兒重力。本次研究中，對(duì)照組分娩孕齡＞38 周者有34 例，由此可見(jiàn)，通過(guò)手術(shù)能盡量降低子宮下段負(fù)荷、子宮肌纖維張力，幫助孕婦更好的維持妊娠、延長(zhǎng)孕齡。短子宮頸孕婦多是在孕中期、晚期孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，而臨床一般認(rèn)為在妊娠18 周前為開(kāi)展環(huán)扎術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，當(dāng)孕齡＜18 周時(shí)，此時(shí)宮頸已經(jīng)擴(kuò)張，手術(shù)效果較差，而隨著孕齡增加，手術(shù)介入造成的刺激會(huì)加劇早產(chǎn)、胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，因此能否尋求一種更為有效的手段輔助治療成為臨床探究的新命題。

通過(guò)黃體酮緩釋凝膠能夠更好地降低子宮肌纖維張力，維持正常妊娠，陳瑛瑛等研究發(fā)現(xiàn)采用黃體酮陰道凝膠可延長(zhǎng)孕齡、抑制宮頸環(huán)扎術(shù)后宮縮，提高保胎成功率。本次研究中，治療前，兩組患者子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后，研究組患者子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分顯著高于對(duì)照組，研究組患者保胎時(shí)間顯著短于對(duì)照組，研究組晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、分娩孕齡等均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，證明陰道放置黃體酮緩釋凝膠輔助宮頸環(huán)扎術(shù)治療，能夠有效改善患者子宮容受性，延長(zhǎng)孕齡，縮短其保胎時(shí)間，降低流產(chǎn)、早產(chǎn)率。

研究組新生兒體重、1 min Agpar 評(píng)分顯著大于對(duì)照組，而宮內(nèi)窘迫等不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因?yàn)辄S體酮是一種具有生物活性的主要孕酮，能幫助胚胎建立著床窗和在著床前下調(diào)子宮內(nèi)膜腔表面、上皮和中、深度腺上皮孕酮受體，還能調(diào)節(jié)胚胎的侵入和黏附，從而能有效調(diào)節(jié)和改善患者子宮容受性。同時(shí)，黃體酮緩釋凝膠具有內(nèi)分泌作用，還能為胚胎著床提供合適的內(nèi)分泌緩解，從而有效抑制子宮肌層收縮，從而能延長(zhǎng)孕婦孕齡，能發(fā)揮藥物與手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)，從而能改善母嬰不良結(jié)局，多數(shù)患者可從中獲益。另外，有研究指出，黃體酮是一種免疫力固醇，能為保護(hù)孕婦妊娠提供良好的免疫環(huán)境，這也是黃體酮緩釋凝膠可減少宮頸環(huán)扎術(shù)造成的宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)胎齡的重要原因。大量研究證實(shí)，宮頸環(huán)扎術(shù)可帶來(lái)宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致上行性感染，造成盆腹腔感染的發(fā)生，同時(shí)宮頸環(huán)扎線拆除不及時(shí)或不當(dāng)?shù)瓤赡軐?dǎo)致產(chǎn)后宮頸裂傷。

本次研究中，研究組產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、產(chǎn)褥期感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，從本研究結(jié)果看出，陰道宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合陰道注射黃體酮緩釋凝膠能降低單胎妊娠短子宮頸患者并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因：黃體酮調(diào)節(jié)孕激素，改變陰道、宮頸內(nèi)微環(huán)境有關(guān)。本研究提示陰道宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合黃體酮陰道緩釋凝膠對(duì)單胎妊娠短子宮頸患者，難免流產(chǎn)率顯著下降，更利于患者維持繼續(xù)妊娠。對(duì)單胎妊娠短子宮頸患者的患者給陰道宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合黃體酮陰道緩釋凝膠治療能夠有效降低再次妊娠難免流產(chǎn)的概率。

綜上所述，陰道宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合陰道注射黃體酮緩釋凝膠治療能夠改善單胎妊娠短子宮頸患者子宮容受性和延長(zhǎng)其孕期，并能改善母嬰妊娠結(jié)局，值得臨床應(yīng)用。