血漿蛋白C和蛋白S聯(lián)合檢測診斷靜脈血栓栓塞癥的診斷價值

黎世貴，高榮理，葉 輝

1三亞市中醫(yī)院檢驗科，海南 三亞 572000

2三亞市中醫(yī)院普外科，海南 三亞 572000

近年來，動靜脈血栓栓塞疾病的發(fā)病率越來越高，已成為影響全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問題，其中靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是醫(yī)院患者非預(yù)期死亡的重要原因，也是當(dāng)前誘發(fā)醫(yī)療糾紛的根源之一[1-3]。VTE分為深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），其形成因素十分復(fù)雜，包括遺傳性和獲得性（如大手術(shù)、腫瘤）兩類，最終導(dǎo)致患者機(jī)體血管內(nèi)皮損傷、靜脈血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)等病理過程，為血栓形成創(chuàng)造了條件[4-5]。臨床上，無論是手術(shù)患者還是非手術(shù)患者，均存在著較高的VTE發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，但患者對于VTE的認(rèn)知水平仍然較低。一項針對6個發(fā)達(dá)國家的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，28%受訪者知道PTE的癥狀，僅19%受訪者知道DVT的癥狀，VTE高危人群的預(yù)防比例也較低[6]。而VTE的有效識別可促使患者更早就診，從而避免致命性PTE，因此，臨床上有待進(jìn)一步提高患者對VTE的認(rèn)知水平。VTE診斷依賴于血管造影檢查，此類檢查為侵入性操作，臨床應(yīng)用中受到了一定的限制，因此，尋找可靠、易行的生物標(biāo)志物成了臨床診斷VTE的新出路，其中抗凝和凝血因子一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）在血栓性疾病中異常改變，而這兩種物質(zhì)是否對VTE具有較高的診斷價值尚不清楚[7]。因此，本研究通過檢測PC、PS在患者機(jī)體血漿中的水平，分析其對VTE的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年11月至2020年5月三亞市中醫(yī)院收治的VTE患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合VTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，經(jīng)血管造影或超聲確診；年齡18歲及以上；溝通正常。排除有溶栓史或抗凝藥物治療史患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入82例VTE患者，根據(jù)疾病類型分為DVT組（n＝59）和PTE組（n＝23）。DVT組中，男性38例，女性21例；年齡37～75歲，平均（57.65±8.29）歲；科室：外科37例，內(nèi)科22例；家族史6例；D-二聚體（D-dimer，D-D）0.62～0.97 mg/L，平均（0.81±0.12）mg/L。PTE組中，男性15例，女性8例；年齡38～76歲；平均（57.95±8.41）歲；科室：外科術(shù)后15例，內(nèi)科8例；家族史3例；D-D 0.64～1.06 mg/L，平均（0.83±0.13）mg/L。選取同期住院的非VTE患者30例為對照組，男性19例，女性11例；年齡35～75歲，平均（56.76±7.81）歲；科室：外科17例，內(nèi)科13例；家族史4例；D-D 0.32～0.51 mg/L，平均（0.40±0.08）mg/L。三組患者性別、年齡、家族史等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于清晨空腹采取肘部靜脈血4 ml，以3000 r/min離心15 min，取血漿送檢。采用發(fā)色底物法檢測PC活性，采用凝固法檢測PS活性。所有操作均按試劑盒說明書進(jìn)行，ACL TOP型全自動凝血分析儀及配套試劑購自美國沃芬公司。所有患者均統(tǒng)一由本院培訓(xùn)后的專業(yè)人員收集PS、PC檢測數(shù)據(jù)，采用雙人雙錄入的形式將數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，并進(jìn)行核對、修正。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較對照組、DVT組和PE組患者血清PC、PS活性情況，分析PC、PS活性與發(fā)生DVT、PE的相關(guān)性及其對發(fā)生DVT、PE的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman相關(guān)性分析PC、PS活性與發(fā)生DVT、PE的相關(guān)性；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行診斷價值分析，計算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）、95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PC、PS活性的比較

3組患者PC、PS活性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。DVT組、PTE組患者PC、PS活性均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 3組患者PC、PS活性的比較（%，±s）

表1 3組患者PC、PS活性的比較（%，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別 PC PS DVT組（n＝59） 64.94±7.83* 63.73±9.33*PE組（n＝23） 63.21±9.43* 62.21±7.50*對照組（n＝30） 72.33±8.77 71.65±5.08 F值 9.937 12.142 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.2 PC、PS與DVT、PTE的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，PC、PS活性與DVT、PTE的發(fā)生均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。（表2）

表2 PC、PS與DVT、PTE的相關(guān)性

2.3 PC、PS對DVT的診斷效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，PC、PS兩者聯(lián)合診斷DVT的AUC高于各單項指標(biāo)。（圖1、表3）

圖1 PC、PS診斷DVT的ROC曲線

表3 PC、PS對DVT的診斷效能

2.4 PC、PS對PTE的診斷效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，PC、PS兩者聯(lián)合診斷PTE的AUC高于各單項指標(biāo)。（圖2、表4）

表4 PC、PS對PTE的診斷效能

圖2 PC、PS診斷PTE的ROC曲線

3 討論

VTE是近年來全球關(guān)注的話題，其發(fā)病率和致殘率均較高，是骨科、胸外科、腹部手術(shù)后、腫瘤患者等的常見并發(fā)癥，最常見于下肢深靜脈，而栓子的脫落隨血液循環(huán)進(jìn)入肺部易誘發(fā)PTE，從而危及患者的生命安全[10-12]。VTE的發(fā)病具有一定的隱匿性，且臨床早期診斷識別率較低，這也加大了中國VTE的防控難度。研究指出，國內(nèi)VTE發(fā)病率和病死率的全國性數(shù)據(jù)較為缺乏，73.3%的醫(yī)院形成了VTE預(yù)防護(hù)理規(guī)范，46.7%的醫(yī)院對外科患者進(jìn)行了靜脈血栓風(fēng)險評估[13]。因此，有待進(jìn)一步加強(qiáng)對VTE的防控力度。

VTE發(fā)病十分復(fù)雜，是后天與遺傳多因素相關(guān)的疾病，約30%的特發(fā)性VTE由基因缺陷引起，至少有88個基因被證實(shí)與VTE相關(guān)；免疫炎性反應(yīng)也被證實(shí)與VTE有關(guān)，其機(jī)制錯綜復(fù)雜，一般認(rèn)為免疫炎癥反應(yīng)與凝血級聯(lián)反應(yīng)間存在著密切的相互調(diào)節(jié)作用；此外，機(jī)體的凝血系統(tǒng)異常也是VTE發(fā)生的重要機(jī)制，在某些條件下機(jī)體促凝因子（如P選擇素、內(nèi)皮組織因子）表達(dá)上調(diào)，抗凝因子（如內(nèi)皮細(xì)胞蛋白質(zhì)C受體、血栓調(diào)節(jié)蛋白）等下調(diào)，易促使血栓形成[14]。其中，機(jī)體PC抗凝途徑也與VTE發(fā)生相關(guān)，該途徑由內(nèi)皮細(xì)胞蛋白質(zhì)C受體、血栓調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合的凝血酶所觸發(fā)，能滅活輔助因子Ⅷa和Ⅴa，從而抑制凝血，若PC存在基因缺陷、活性降低，VTE的發(fā)生風(fēng)險也會增加[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，DVT、PTE患者機(jī)體血漿PC、PS活性均明顯低于對照組，且PC、PS活性與DVT、PTE的發(fā)生均呈負(fù)相關(guān)，提示PC、PS活性越低，患者越容易并發(fā)靜脈血栓事件。PC、PS是維生素K依賴因子，PC經(jīng)凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物激活后成為活化蛋白C（activated protein C，APC），PS作為APC的輔因子，與其受體結(jié)合時被激活，可增強(qiáng)其對活化凝血因子Ⅴ和活化凝血因子Ⅷ的滅活，因此，這兩種物質(zhì)活性的變化直接影響機(jī)體凝血機(jī)制的動態(tài)平衡[16]。Ikejiri等[17]選取130例VTE患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，12.3%患者缺乏PC，6.2%患者缺乏PS，這兩種物質(zhì)的缺乏與VTE的發(fā)生密切相關(guān)。Dimri等[18]研究發(fā)現(xiàn)，PC、PS及抗凝血酶Ⅲ、APC、同型半胱氨酸均是VTE發(fā)生的標(biāo)志物，這些物質(zhì)的異?？蓪?dǎo)致VTE的發(fā)生風(fēng)險顯著升高3.5倍，其中以PS缺乏尤為明顯。

隨著臨床上對VTE認(rèn)知的不斷加深，PC、PS逐漸成為血栓性疾病關(guān)注的重要指標(biāo)。研究指出，截至2017年，國內(nèi)血漿PC、PS活性檢測實(shí)驗室不足3%，但這兩個指標(biāo)與VTE的發(fā)生密切相關(guān)，因此，抗凝蛋白PC、PS活性檢測技術(shù)及臨床應(yīng)用有待普及和加強(qiáng)[19]。本研究進(jìn)一步行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，PC、PS兩者聯(lián)合診斷DVT、PTE的AUC分別為0.847、0.919，均明顯高于各單項檢測指標(biāo)，這也提示PC、PS與VTE的發(fā)生密切相關(guān)，有較高的診斷價值。王凌宇等[20]研究顯示，PC在急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者血漿中的活性較低，并與APE患者肺動脈阻塞指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，其診斷APE患者重度肺動脈阻塞的AUC為0.877，具有較高的診斷價值，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，PC、PS活性在VTE患者機(jī)體血漿中呈下降趨勢，其活性與VTE的發(fā)生率均呈負(fù)相關(guān)，兩者聯(lián)合檢測對診斷DVT、PTE均具有較高的診斷價值。