六味地黃丸聯(lián)合辛伐他汀對腎陰虧損型糖尿病腎病病人炎癥免疫指標(biāo)和腎纖維化的影響

楊娟娟，呂忠美，王姝琴

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，我國2型糖尿病患病率越來越高，成為僅次于心腦血管疾病的公共衛(wèi)生問題[1]。2型糖尿病病人糖脂代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體炎癥應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管緊張素功能，導(dǎo)致腎小球肥大變性和硬化，引發(fā)糖尿病腎病，導(dǎo)致腎臟慢性進(jìn)行性功能損害，是2型糖尿病多發(fā)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。辛伐他汀可抑制炎癥和過氧化反應(yīng)，下調(diào)脂蛋白合成，調(diào)節(jié)血脂水平，抑制腎小管間質(zhì)和系膜區(qū)脂蛋白沉積，改善血流動力學(xué)異常，從而延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，并改善腎臟功能[3]。糖尿病腎病的中醫(yī)病機(jī)為痰濁阻絡(luò)致氣陰兩虛，導(dǎo)致濕熱瘀血、纏綿不愈、五臟受損，治療宜益氣養(yǎng)陰、祛濕通絡(luò)[4]。六味地黃丸能滋陰補(bǔ)腎、利濕泄?jié)幔梢种铺悄虿∧I病病人機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血脂水平，減輕足細(xì)胞損傷，減少尿蛋白含量，保護(hù)腎臟功能[5]。本研究觀察六味地黃丸聯(lián)合辛伐他汀對腎陰虧損型糖尿病腎病病人炎癥免疫指標(biāo)和腎纖維化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為2型糖尿病，腎小球?yàn)V過率(GFR)<90mL/min，尿微量清蛋白尿肌酐比值(ACR)>30.0 mg/mmol，符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初診；中醫(yī)辨證為腎陰虧損型；病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、胰腺腫瘤；原發(fā)性或其他繼發(fā)性腎臟疾病，肝炎、肝硬化；存在藥物治療禁忌證；嚴(yán)重心腦血管疾病和內(nèi)分泌功能異常、凝血和免疫功能障礙；認(rèn)知和精神障礙不能配合研究、失訪等。

1.2 臨床資料 選取2018年1月—2019年6月于我院腎臟內(nèi)分泌科收治的糖尿病腎病病人104例，按照隨訪數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組52例，男23例，女29例；年齡56～75(64.5±3.7)歲；2型糖尿病病史8～17(13.8±2.4)年；合并血脂異常35例，輕中度高血壓21例；糖化血紅蛋白(HbA1c)為(10.45±1.36)%。對照組52例，男24例，女28例；年齡56～75(64.2±3.8)歲；2型糖尿病病史8～17(13.5±2.6)年；合并血脂異常34例，輕中度高血壓22例；HbA1c為(10.42±1.37)%。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 為病人制訂個(gè)體化的膳食標(biāo)準(zhǔn)，以攝入優(yōu)質(zhì)蛋白和新鮮果蔬為主，控制總熱量，嚴(yán)格限制鈉鹽和糖的攝入；指導(dǎo)病人養(yǎng)成科學(xué)合理的生活方式，保持心態(tài)平衡，增加社區(qū)活動，加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重；避免使用損害腎臟的藥物。根據(jù)血糖和胰島素水平，給予口服降糖藥或胰島素注射治療，盡量控制HbA1c≤7.5%；伴有高血壓的病人，選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療。同時(shí)給予辛伐他汀片(杭州默沙東制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20180007，規(guī)格：每片20 mg)治療，每日1次口服，每次20 mg。治療6個(gè)月。

1.3.2 試驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上加服六味地黃丸(仲景宛西制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：Z41022128；規(guī)格：每盒200丸)，每日3次口服，每次8丸。治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①分別于治療前和治療6個(gè)月，采集清晨空腹靜脈血液，應(yīng)用血漿胰島素水平(FINS)×空腹血糖/22.5的穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)；應(yīng)用ALBK法和選擇性抑制法測定總膽固醇(TC)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，計(jì)算采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)；流式細(xì)胞儀檢測淋巴細(xì)胞亞群CD4+水平炎癥免疫指標(biāo)；采用ELISA法檢測基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)；免疫透射比濁法檢測血清胱抑素C(CysC)；免疫分析法和酶法測定尿蛋白肌酐比值(ACR)等腎功能指標(biāo)。②中醫(yī)證候評分：根據(jù)病人口渴、消瘦、腹脘脹痛、肢體麻木、腰膝酸軟等癥狀進(jìn)行評定，總分0～25分，得分越高提示病人越嚴(yán)重。③不良反應(yīng)：觀察并統(tǒng)計(jì)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HOMA-IR、TC/HDL-C和中醫(yī)證候評分比較 治療前，兩組HOMA-IR、TC/HDL-C和中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組HOMA-IR、TC/HDL-C和中醫(yī)證候評分均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后HOMA-IR、TC/HDL-C和中醫(yī)證候評分比較(±s)

2.2 兩組治療前后MCP-1、TGF-β1和CD4+比較 治療前，兩組MCP-1、TGF-β1和CD4+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組MCP-1、TGF-β1較治療前降低，CD4+較治療前升高，且試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MCP-1、TGF-β1和CD4+比較(±s)

2.3 兩組治療前后MMP-9、CysC和ACR比較 治療前，兩組MMP-9、CysC和ACR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組MMP-9較治療前升高，CysC和ACR較治療前降低，且試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后MMP-9、CysC和ACR比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組僅出現(xiàn)胃腸道不適和惡心等輕度不良反應(yīng)，均未發(fā)生藥物過敏反應(yīng)、肝功能損害、出血傾向、橫紋肌溶解等嚴(yán)重并發(fā)癥。試驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)4例(7.69%)，對照組為3例(5.77%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

辛伐他汀可降低血漿總膽固醇含量，調(diào)節(jié)機(jī)體糖脂代謝水平，減少腎小管間質(zhì)和系膜區(qū)脂蛋白沉積，降低腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)壓力，改善血流動力學(xué)異常，增加腎小球灌注和濾過能力，延緩早期糖尿病腎病病人腎組織纖維化進(jìn)程，改善腎功能[7]。本研究病人治療6個(gè)月后，糖脂代謝、炎癥和腎功能等指標(biāo)均得到一定程度改善，但改善幅度有限。中醫(yī)學(xué)將糖尿病腎病歸屬于“消渴”“血瘀”“尿濁”“水腫”等范疇，主要病機(jī)為脾腎陰虧致虛火內(nèi)生，出現(xiàn)煩渴多飲，痰瘀內(nèi)阻則胃熱消谷；腎失濡養(yǎng)致水谷下泄，出現(xiàn)尿濁多沫；治療宜滋陰補(bǔ)腎、活血利濕、固精泄?jié)醄8]。六味地黃丸的君藥生地黃可滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，臣藥山萸肉、牡丹皮和山藥能益氣滋陰、養(yǎng)腎固精，佐藥茯苓、伍澤和丹皮可清熱利濕、瀉火祛濁。六味合用，三補(bǔ)三瀉、先補(bǔ)后瀉，標(biāo)本兼治，共奏滋陰補(bǔ)腎、利濕瀉火、固精泄?jié)嶂π5]。

陳瑜[9]對非酒精性脂肪性肝病病人在科學(xué)合理的減肥運(yùn)動干預(yù)及辛伐他汀、二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，采用六味地黃丸治療6個(gè)月，結(jié)果顯示：病人三酰甘油(TG)、TC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和HDL-C等脂質(zhì)代謝指標(biāo)，HbA1c、C反應(yīng)蛋白(CRP)及肝功能指標(biāo)均顯著改善，改善了糖脂代謝和炎癥反應(yīng)。符楊浠等[10]對氣陰兩虛血瘀證糖尿病腎病病人采用參芪地黃湯加減治療，結(jié)果顯示：病人12周后空腹血糖、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c等血糖指標(biāo)及TG、TC、LDL-C、HDL-C等血脂指標(biāo)均顯著改善，有效調(diào)節(jié)糖脂代謝和血液流變學(xué)指標(biāo)，減少了尿清蛋白，改善了腎臟功能。HOMA-IR是反映胰島分泌功能的指標(biāo)，血糖控制時(shí)提示胰島β細(xì)胞功能得到改善；脂質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致TC/HDL-C明顯升高，反映了潛在的動脈硬化脂蛋白比例異常改變，增加了心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[11]。試驗(yàn)組采用六味地黃丸口服治療，雙向調(diào)節(jié)胰島細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌作用，抑制α-葡萄糖苷酶活性，有效改善了胰島微循環(huán)、胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，降低了血糖和膽固醇指標(biāo)，治療6個(gè)月后試驗(yàn)組HOMA-IR和TC/HDL-C降低(P<0.05)；同時(shí)減少水分?jǐn)z入量和尿量，減輕多飲多尿和腰膝酸軟乏力等腎陰虧損的臨床癥狀，治療后試驗(yàn)組中醫(yī)證候評分降低(P<0.05)，生活質(zhì)量明顯改善。

陶鵬宇等[12]對大鼠糖尿病腎病模型采用六味地黃丸治療12周后，空腹血糖、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白量等腎排泄功能指標(biāo)降低，MCP-1和TGF-β等纖維化指標(biāo)升高，減輕了糖尿病腎病炎癥損傷和腎纖維化，改善了腎功能。巫朝倫等[13]對早期糖尿病腎病病人在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合六味地黃丸加減治療，8周后空腹血糖、2 hPG、HbA1c等糖代謝指標(biāo)降低，CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等淋巴細(xì)胞亞群水平顯著改善，增強(qiáng)了機(jī)體免疫力，改善了臨床癥狀。MCP-1參與機(jī)體炎癥免疫的調(diào)控，誘發(fā)腎小球血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞趨化增殖，使腎小球腫大和硬化，是糖尿病腎病發(fā)生及發(fā)展的危險(xiǎn)因子[12]。TGF-β1可抑制B細(xì)胞增殖和淋巴細(xì)胞分化，調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞白細(xì)胞介素-6的基因轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)膠原蛋白和纖維黏連蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)并抑制其降解，是腎臟纖維化的重要指標(biāo)[14]。CD4+為T淋巴細(xì)胞的重要亞群，可清除和吞噬侵入機(jī)體的病原體，參與機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答。試驗(yàn)組通過促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，增強(qiáng)外周淋巴細(xì)胞的表達(dá)和轉(zhuǎn)化能力，6個(gè)月后淋巴細(xì)胞亞群CD4+水平改善(P<0.05)，提高機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫功能；促進(jìn)白細(xì)胞遷移，抑制因子釋放和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，下調(diào)蛋白TGF-β1等表達(dá)，MCP-1、TGF-β1較治療前降低(P<0.05)，改善了機(jī)體炎癥狀態(tài)和負(fù)氮平衡失調(diào)，減輕了炎癥介質(zhì)對足細(xì)胞功能損害[15]。江國華等[16]研究顯示，六味地黃丸能調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，減少抗原復(fù)合物生成，減輕炎癥反應(yīng)對腎小球和腎小管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，保護(hù)腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞功能，治療8周后，BUN、血肌酐和CysC水平等腎功能指標(biāo)降低，改善了腎小球?yàn)V過功能。劉興國等[17]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合六味地黃丸合生脈湯加減治療中期糖尿病腎病，治療3個(gè)月后病人血糖、HbA1c等糖代謝指標(biāo)，血清CysC、24 h尿蛋白量和尿微量蛋白(MAlb)等腎功能指標(biāo)均低于西醫(yī)治療的對照組。MMP-9可選擇性降解膠原蛋白、彈性蛋白和明膠等多種細(xì)胞外基質(zhì)，與糖尿病腎病發(fā)生和腎纖維化密切相關(guān)[18]。CysC可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，損傷腎小球動脈內(nèi)皮細(xì)胞，是反映腎小球?yàn)V過率的內(nèi)源性標(biāo)志物[19]。腎小球基底膜輕度受損時(shí)，MAlb即刻升高，ACR是MAlb和肌酐的比值，是評價(jià)早期糖尿病腎病病人腎功能損害的金標(biāo)準(zhǔn)[20]。試驗(yàn)組聯(lián)合六味地黃丸治療，通過抑制腎臟脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，上調(diào)肽鏈內(nèi)肽酶細(xì)胞因子水平，MMP-9水平升高，CysC水平下降(P<0.05)，抑制炎癥，降低細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)和降解；改善腎小球微循環(huán)和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，延緩或改善腎臟纖維化進(jìn)展；同時(shí)增加腎小球?yàn)V過并減少腎小管的重吸收，增加尿量和減少尿蛋白的排泄，ACR水平下降(P<0.05)，有效改善腎臟功能。

六味地黃丸為傳統(tǒng)的中藥劑，源自宋代錢乙的《小兒藥證直訣》，其中以補(bǔ)藥為主、瀉藥為輔，采用現(xiàn)代制藥工藝制成的蜜丸，不僅未對肝腎功能產(chǎn)生副作用，同時(shí)促進(jìn)肝臟形態(tài)和生理功能的恢復(fù)，改善和延緩了腎臟纖維化進(jìn)展，保護(hù)腎臟功能。陳瑜[9]對35例非酒精性脂肪性肝病病人采用六味地黃丸治療6個(gè)月，治療后病人糖脂代謝和炎癥指標(biāo)均得到顯著改善，僅少數(shù)病人出現(xiàn)惡心嘔吐、飲食不振、頭暈乏力、輕度皮疹等輕度不良反應(yīng)，未發(fā)生低血糖和藥物過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)，且觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥安全性較高。滕凌[8]對100例2型糖尿病病人采用六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍片治療，治療后病人生活質(zhì)量提高，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，達(dá)到安全有效的治療目的。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用六味地黃丸治療6個(gè)月，僅出現(xiàn)4例(7.69%)病人發(fā)生胃腸道不適、惡心等輕度不良反應(yīng)，未發(fā)生藥物過敏、肝功能損害和出血傾向等嚴(yán)重不良反應(yīng)，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示長期口服六味地黃丸具有較高的安全性。

綜上所述，糖尿病腎病是2型糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制與糖脂代謝紊亂、機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激和過氧化反應(yīng)、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞功能損害導(dǎo)致的細(xì)胞外基質(zhì)蓄積等有關(guān)，發(fā)生不可逆的腎功能衰竭。在生活飲食干預(yù)和降糖藥物基礎(chǔ)上采用六味地黃丸聯(lián)合辛伐他汀治療糖尿病腎病，有效改善了病人糖脂代謝紊亂，抑制機(jī)體炎癥和過氧化反應(yīng)，提高免疫功能，保護(hù)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞功能，延緩了腎臟纖維化進(jìn)展，改善腎臟功能和生活質(zhì)量，用藥安全性較高。