根治性膀胱切除術(shù)后發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素

艾米如拉江·艾爾肯，劉 強(qiáng)，朱德康，劉 坤，努爾艾力·提來(lái)克，張煒昕，王玉杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿中心，新疆烏魯木齊 830054)

癌癥是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的主要原因，其中膀胱癌(bladder cancer，BC)是第十種最常見的癌癥，男性中排名第七、女性中排名第十[1-3]。目前膀胱癌病因并不明確，多數(shù)學(xué)者考慮其可能與環(huán)境、職業(yè)、遺傳等因素有關(guān)[4]。膀胱癌是起源于膀胱上皮的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤[5-6]，其中肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占 30% 左右，手術(shù)治療常采用根治性全膀胱切除術(shù)(radical cystectomy，RC)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療[7-8]。尿路感染是根治性全膀胱切除術(shù)后較常見并發(fā)癥，既增加患者術(shù)后的再住院率，又嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。我們既往研究中發(fā)現(xiàn)即使在早期和短期使用廣譜抗生素的情況下，RC人群中仍然有很高的泌尿系感染發(fā)生率[9-11]；為此，本文分析根治性全膀胱切除術(shù)后尿路感染的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，并探討是否可以通過我們改進(jìn)的圍手術(shù)期處理來(lái)降低尿路感染的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年1月-2020年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行根治性膀胱全切術(shù)的164例患者臨床資料，其中男性144例(87.80%)、女性20例(12.20%)，年齡28～83歲，平均(61.92±11.07)歲，術(shù)后尿路感染陽(yáng)性組39例(23.78%)，尿路感染陰性組125例(76.22%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為非轉(zhuǎn)移性、肌肉浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌。②未被診斷為其他惡性腫瘤或有癌癥病史。③有完整的臨床病理特征和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為非肌層浸潤(rùn)的膀胱腫瘤者。②排除其他器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至膀胱者。③患有全身慢性消耗性疾病、嚴(yán)重自身免疫性疾病者；

1.2 尿路感染的定義根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)下述情況可確診尿路感染：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5 個(gè) /HP；尿液細(xì)菌培養(yǎng)檢出病原菌，其中有明顯臨床癥狀表現(xiàn)者， 革蘭陰性菌計(jì)數(shù)≥105CFU/mL，革蘭陽(yáng)性菌和真菌計(jì)數(shù)≥104CFU/mL；無(wú)臨床癥狀表現(xiàn)者，革蘭陰性菌計(jì)數(shù)≥103CFU/mL，革蘭陽(yáng)性菌和真菌計(jì)數(shù)≥102CFU/mL[12]。

1.3 數(shù)據(jù)收集查閱并收集患者一般臨床病歷資料獲得患者性別、民族、身高、體重，是否患有高血壓及糖尿病，術(shù)前是否行新輔助化療等基本情況，根據(jù)患者手術(shù)記錄及術(shù)后病理收集手術(shù)時(shí)間、術(shù)中尿流改道方式、術(shù)中是否輸血、術(shù)后病理分期，由術(shù)前及術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果收集患者術(shù)前、術(shù)后是否有腎積水，術(shù)前、術(shù)后白蛋白等資料，比較其差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0對(duì)收集的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，先對(duì)各種危險(xiǎn)因素行卡方檢驗(yàn)，再對(duì)其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析進(jìn)行對(duì)比。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后尿路感染危險(xiǎn)因素的單因素分析單因素分析顯示：患者的尿流改道方式(P=0.003)、高血壓(P=0.035)、術(shù)中輸血(P=0.014)、術(shù)后腎積水(P<0.001)、術(shù)前白蛋白(P=0.045)，術(shù)前腎積水(P=0.042)為尿路感染的危險(xiǎn)因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝詣e、民族、體重指數(shù)、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、新輔助化療、大病理分期、術(shù)后白蛋白等指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)

表1 根治性膀胱全切術(shù)術(shù)后尿路感染影響因素的單因素分析 [例(%)]

2.2 術(shù)后尿路感染影響因素的多因素分析以患者是否發(fā)生尿路感染為因變量，尿流改道術(shù)式、高血壓、術(shù)中輸血、術(shù)后腎積水、術(shù)前白蛋白分組和術(shù)前腎積水為自變量做logstic回歸分析，結(jié)果顯示高血壓、術(shù)前腎積水和術(shù)后腎積水是尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輸血是其保護(hù)因素。高血壓患者發(fā)生尿路感染是不患高血壓者的2.82倍；輸血者尿路感染是不輸血者的0.41倍；術(shù)前患有腎積水者發(fā)生尿路感染是術(shù)前無(wú)腎積水者的2.34倍；術(shù)后腎積水者發(fā)生尿路感染是無(wú)腎積水者的5.82倍，表2)

表2 根治性膀胱全切術(shù)術(shù)后尿路感染影響因素的多因素分析

2.3 術(shù)后尿路感染的菌群特點(diǎn)術(shù)后3月內(nèi)有尿培養(yǎng)資料的患者共39例，共做尿培養(yǎng)51次，其中革蘭陰性菌占68.63%，革蘭陽(yáng)性菌占31.37%。常見的菌群有大腸埃希菌(25.49%)、腸球菌屬(19.6%)、陰溝腸桿菌(11.76%)、肺炎克雷伯菌(5.88%)、弗氏檸檬酸桿菌(5.88%)、葡萄球菌(3.92%)、銅綠假單胞菌(3.92%)。革蘭陰性桿菌是術(shù)后最常見的病原微生物。大腸桿菌、腸球菌屬、陰溝腸桿菌是術(shù)后常見的菌群(圖1)。

圖1 根治性膀胱全切術(shù)術(shù)后尿路感染相關(guān)菌群分布

3 討 論

在本研究中，高血壓、術(shù)前腎積水和術(shù)后腎積水是尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輸血是其保護(hù)因素。其他臨床因素包括年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和新輔助化療與尿路感染風(fēng)險(xiǎn)的增加無(wú)關(guān)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也同時(shí)報(bào)道了相似結(jié)果，但也對(duì)其他危險(xiǎn)因素做了相關(guān)描述。PARKER等[13]研究發(fā)現(xiàn)在接受RC治療的一大批患者中，糖尿病(OR2.27)和圍手術(shù)期輸血(OR1.58)與術(shù)后尿路感染有關(guān)。同一研究小組在另一項(xiàng)使用美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)的研究中發(fā)現(xiàn)只有手術(shù)時(shí)間≥480 min與術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生有關(guān)[14]。MAGISTRO等[15]則研究發(fā)現(xiàn)腎積水的存在與尿路感染的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)(OR4.2；CI95%1.525～11.569；P=0.006)。在其他相關(guān)研究中，諸如查爾森并發(fā)癥指數(shù)CCI>2(OR1.7)[16]BMI增加(P=0.001)[17]，女性[18]和(OR5.93，P=0.023)輸尿管狹窄[19]也被報(bào)道為泌尿系感染的潛在危險(xiǎn)因素。相比之下，MANO等[20]對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、間歇性導(dǎo)尿、糖尿病、圍手術(shù)期化療和用于重建的腸段與泌尿系感染無(wú)關(guān)；而在之后的研究中他們的研究結(jié)果也表明年齡、查爾森共病指數(shù)和糖尿病與泌尿系感染無(wú)關(guān)[21]。對(duì)于與上述研究中危險(xiǎn)因素分析結(jié)果的不一致性，我們認(rèn)為后期研究應(yīng)該對(duì)諸多感染因素進(jìn)行進(jìn)一步前瞻性研究。

在我們的研究中大腸桿菌、腸球菌屬、陰溝腸桿菌是引起根治性全膀胱切除術(shù)后尿路感染的常見菌群。正如我們所知，腸球菌、大腸埃希菌是廣泛存在于人類及動(dòng)物腸道中的正常菌群，為條件致病菌，手術(shù)操作，術(shù)后引流管滯留位置、時(shí)間，術(shù)后抗生素的使用等都可導(dǎo)致這些腸道正常菌屬的感染[22-24]。國(guó)外 MANO[20]和 HAUTMAN等[25]報(bào)道患者術(shù)后常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高，尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、痰液培養(yǎng)及盆腔引流液培養(yǎng)可呈陽(yáng)性結(jié)果；其中培養(yǎng)結(jié)果最常見的為大腸埃希菌和屎腸球菌；MAXIMILIAN[26]和WERNTZ等[27]研究發(fā)現(xiàn)腸球菌是最常見的分離細(xì)菌(25.7%)。這也與我們的研究一致。

本研究作為回顧性研究，樣本量較小，隨訪資料欠完整，且為單中心研究，研究結(jié)果尚需要進(jìn)行多中心、大樣本研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，我們認(rèn)為術(shù)前充分做好腸道準(zhǔn)備、控制血糖水平處于理想范圍；術(shù)中嚴(yán)格清洗備用腸道黏膜，減少尿液外漏，以及防止腸內(nèi)容物的二次污染；術(shù)后合理應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持及各種引流管護(hù)理，可有效預(yù)防或減少根治性膀胱切除術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生[24,28-30]。