前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素

穆靖軍,馬增妮 ,曹曉明,李晶晶

(山西醫(yī)科大學(xué)：1.第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.第一醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是泌尿系常見惡性腫瘤，位居男性惡性腫瘤第2位，僅次于肺癌[1]。與歐美國(guó)家相比，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率雖較低，但隨著人口老齡化、生活水平及醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善呈不斷上升趨勢(shì)[2]。針對(duì)局限性及局部進(jìn)展期的前列腺癌，根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatetomy，RP)是最有效的方法之一。但因多種因素影響，部分患者術(shù)后病理標(biāo)本出現(xiàn)切緣陽性(positive surgical margins,PSMs)這一不良的病理結(jié)果。PSMs與術(shù)后生化復(fù)發(fā)及不良的生存結(jié)局密切相關(guān)[3]。所以切緣陽性是泌尿外科醫(yī)生及患者密切關(guān)注的焦點(diǎn)之一。了解術(shù)后切緣陽性的相關(guān)危險(xiǎn)因素有著重要的意義?；诖耍狙芯糠治鲇绊懬傲邢侔└涡g(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素，并且探討切緣陽性組中發(fā)生前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)進(jìn)展的高危因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前前列腺穿刺及術(shù)后病理均證實(shí)為前列腺癌；②術(shù)前未行新輔助治療；③臨床病歷資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理為非腺泡腺癌；②術(shù)前行新輔助治療或有前列腺電切手術(shù)史；③病歷資料缺失者；④隨訪資料不全者。本研究共納入187例患者。年齡(68.57±6.95)歲，穿刺前總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen，tPSA)的中位數(shù)(median,M)(四分位間距)(interquartile range,IQR)14.68(8.16～26.45) ng/mL，前列腺體積[M(IQR)]41.37(28.55～60.63) mL。均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢，前列腺穿刺針數(shù)3～18針，前列腺穿刺陽性針數(shù)(biopsy positive cores，BPC)百分比[M(IQR)]40.00%(21.07%～62.94%)。穿刺至手術(shù)時(shí)間[M(IQR)]18(12～35)d。前列腺核磁評(píng)分，其中<3分11例，3分35例，>3分141例。穿刺活檢及術(shù)后病理Gleason評(píng)分6～10分。手術(shù)方式：開放1例，腹腔鏡65例，機(jī)器人輔助腹腔鏡121例。預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分組中，低危15例(8.02%)，中危37例(19.79%)，高危135例(72.19%)。切緣陽性組中有27例(33.75%)發(fā)生了PSA進(jìn)展。

1.2 研究方法研究回顧性分析2018年8月-2021年8月本院行前列腺癌根治術(shù)的187例患者臨床資料，按照切緣情況，將其分為2組，即切緣陽性組、切緣陰性組。切緣陽性組中按有無PSA進(jìn)展，分為PSA進(jìn)展組和非PSA進(jìn)展組。

1.3 主要觀察指標(biāo)的定義前列腺體積是基于核磁測(cè)定；前列腺核磁由影像科醫(yī)生根據(jù)前列腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging-reporting and date system，PI-RADS) v2.1版本評(píng)分；術(shù)后病理分期依據(jù)第7版AJCC腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)；病理評(píng)分采用2014年國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)專家共識(shí)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。切緣陽性定義為前列腺切除標(biāo)本墨染表面可見腫瘤細(xì)胞。PSA進(jìn)展定義為RP術(shù)后隨訪期間血清可檢測(cè)PSA≥0.1 ng/mL。生化復(fù)發(fā)定義為RP術(shù)后連續(xù)兩次隨訪PSA>0.2 ng/mL并有上升趨勢(shì)。

2 結(jié) 果

本研究187例患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放者。切緣陽性組80例，占42.8%，切緣陰性組107例，占57.2%。其中尖端陽性者，即無論其他部位，尖部切緣表面可見癌細(xì)胞者57例；而基底切緣陽性者，即無論其他部位，基底部切緣可見癌細(xì)胞者35例；其他部位切緣陽性者，即除外尖部及基底，前列腺其他部位切緣可見癌細(xì)胞者有46例。對(duì)80例切緣陽性患者隨訪時(shí)間[M(IQR)]為18(2～36)個(gè)月，其中PSA進(jìn)展組中有19例接受了輔助治療(包括內(nèi)分泌、放化療等)，有2例出現(xiàn)了生化復(fù)發(fā)。

2.1 不同切緣的一般資料比較將所有危險(xiǎn)因素分組后做單因素分析，結(jié)果顯示年齡、前列腺體積、穿刺Gleason評(píng)分、手術(shù)方式均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而穿刺前tPSA、PI-RADS評(píng)分、BPC率、穿刺至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后Gleason評(píng)分、術(shù)后病理分期、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 切緣陽性危險(xiǎn)因素的單因素分析 [例(%)]

續(xù)表1

表2 切緣陽性的多因素logistic回歸分析

表3 切緣陽性中PSA進(jìn)展組與非PSA進(jìn)展組一般資料 [例(%)]

2.2 切緣陽性的多因素分析將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)危險(xiǎn)因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示穿刺前tPSA、PI-RADS評(píng)分、BPC率、術(shù)后病理分期、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分組為前列腺癌術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(表2)。

2.3 切緣陽性組中發(fā)生PSA進(jìn)展的因素分析切緣陽性組中穿刺Gleason評(píng)分，術(shù)后Gleason評(píng)分及病理分期與PSA進(jìn)展有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)，多因素Cox回歸顯示，穿刺前tPSA、切緣陽性數(shù)目、術(shù)后Gleason評(píng)分及術(shù)后病理分期為切緣陽性組發(fā)生PSA進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表4)。

表4 前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性患者PSA進(jìn)展的單因素和多因素Cox回歸分析

3 討 論

目前，RP是臨床局限及局部進(jìn)展期前列腺癌患者的金標(biāo)準(zhǔn)外科治療方法[4]。其最終目的是達(dá)到控制腫瘤和最大程度的保留功能[5-6]。然而部分患者術(shù)后出現(xiàn)PSMs這一不良的病理特征。PSMs是患者術(shù)后的生化復(fù)發(fā)和不良預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素[3, 7]。在一項(xiàng)大型的回顧性研究中，表明PSMs僅與生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(HR1.98，P<0.001)，而與去勢(shì)抵抗性前列腺癌、轉(zhuǎn)移或前列腺特異性死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)(HR≤1.29，P>0.18)[8]。盡管沒有達(dá)成共識(shí)，但術(shù)后PSMs往往需要內(nèi)分泌、放化療等進(jìn)一步治療[9]。有研究顯示，PSMs與腫瘤自身特性、術(shù)前PSA水平較高、體重指數(shù)較高、病理T分期較高、Gleason評(píng)分較高、腫瘤體積較大和前列腺體積較小顯著相關(guān)[10-11]。CASTLE等[12]的研究也表明BMI與PSMs的發(fā)生率顯著相關(guān)。

CHANG等[13]及ONGUN等[14]的研究表明較小的前列腺的體積與PSMs的發(fā)生率顯著相關(guān)。本研究中前列腺的體積是基于前列腺核磁測(cè)量，較超聲有更高的精準(zhǔn)度。前列腺體積在兩組患者的單因素分析中并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與較小的前列腺體積在狹窄的骨盆中降低了術(shù)者的操作難度有關(guān)，從而使PSMs的風(fēng)險(xiǎn)降低。

本研究多因素分析結(jié)果表明，依據(jù)PI-RADS v2.1版本對(duì)PCa的評(píng)分是RP術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。與一些文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[15-16]一致。提示PI-RADS評(píng)分越高的PCa往往分期越高，侵襲能力更強(qiáng)，PSMs的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

回顧既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)PSMs的發(fā)生率各有差別，在一項(xiàng)基于SEER數(shù)據(jù)庫的研究中，作者統(tǒng)計(jì)了10年P(guān)SMs的發(fā)生率為11%～38%，并有不斷下降的趨勢(shì)[17]，可能與技術(shù)的進(jìn)步及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。而在另一項(xiàng)大規(guī)模的回顧性研究中顯示PSMs的發(fā)生率為40%[8]。本研究中PSMs的發(fā)生率為42.8%，略高于歐美人群，可能與納入的高危人群比例(72%)較高有關(guān)。EASTHAM等[18]的研究同樣印證了不同術(shù)者，經(jīng)驗(yàn)與PSMs的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中前列腺尖部出現(xiàn)PSMs(30%)的風(fēng)險(xiǎn)高于基底及其他部位，與既往研究結(jié)果[15]一致。這可能與尖部獨(dú)特的解剖相關(guān)，前列腺尖部缺乏纖維包膜，腫瘤更容易突破，同時(shí)術(shù)者在完整切除腫瘤的前提下，為了盡可能保留足夠的尿道長(zhǎng)度來避免尿失禁也可能是造成尖部PSMs發(fā)生率較高的一大原因。

本研究中較高的穿刺前tPSA、術(shù)后病理T分期與預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分組均為PSMs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與之前的多數(shù)研究結(jié)果類似[7-8]?？赡茉蚴歉呒?jí)別、分期的PCa惡性程度、侵襲能力更強(qiáng)，同時(shí)往往預(yù)后不良。BPC率同樣為PSMs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)。我院采用系統(tǒng)+靶向聯(lián)合穿刺，不同患者的穿刺針數(shù)不等，使用BPC率作為變量納入本研究更有意義。BPC率在某種程度上間接代表了腫瘤占前列腺的比例。 TULIAO等[19]的研究認(rèn)為穿刺陽性>3針在體積<31 g的PCa患者的PSMs風(fēng)險(xiǎn)升高(OR=2.52，P=O.043)。

本研究中手術(shù)方式在PSMs的發(fā)生率上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與鄭濤等[20]的研究結(jié)果類似。但本研究由于手術(shù)資料的缺失，未能將具體的筋膜入路、尖部的處理方法等相關(guān)信息納入。

本研究對(duì)切緣陽性組的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)PSMs的數(shù)量是其發(fā)生PSA進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。KELLER等[21]的研究顯示，PSMs病灶是生化復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，單灶PSMs和多灶PSMs的生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.9倍和3.4倍。然而在EVREN等[22]的研究表明PSMs的長(zhǎng)度和位置以及在PSMs區(qū)域檢測(cè)到的Gleason評(píng)分不能預(yù)測(cè)生化復(fù)發(fā)。

綜上所述，穿刺前tPSA、PI-RADS評(píng)分、BPC率、術(shù)后病理分期、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分組是術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而穿刺前tPSA、切緣陽性數(shù)目、術(shù)后Gleason評(píng)分及術(shù)后病理分期為切緣陽性組中發(fā)生PSA進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？梢姶┐糖案遲PSA、術(shù)后病理高分期既是切緣陽性又是導(dǎo)致其疾病進(jìn)展密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于這類切緣陽性且PSA進(jìn)展的高危人群，盡早開始輔助治療及密切監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。

該研究可為泌尿外科醫(yī)生在充分評(píng)估病情及制定治療方案時(shí)提供可靠的依據(jù)。但同時(shí)本研究作為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短、證據(jù)等級(jí)低于隨機(jī)對(duì)照研究，也需后續(xù)繼續(xù)隨訪來明確這些危險(xiǎn)因素對(duì)患者預(yù)后的影響。