陰道分娩次數(shù)≤3次女性盆腔臟器脫垂量化分度的影響因素

彭 彪，高振華，李天杰，申吉泓

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，中華醫(yī)學會云南省女性盆底疾病培訓基地，云南昆明 650032)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)定義為陰道前壁、陰道后壁、子宮(子宮頸)、陰道頂端(陰道穹隆或子宮切除后的袖口瘢痕)中的一個或多個下降[1]，是女性最常見的慢性疾病之一，影響著全世界數(shù)百萬婦女。POP具有多種原因，包括年齡、種族、胎次、分娩方式、腸功能失調(diào)、結(jié)締組織疾病、肥胖、吸煙和家族史等[2]。我國最近的一項流行病學研究顯示，陰道分娩次數(shù)≥3次的女性發(fā)生癥狀性POP的幾率比未分娩女性高1.91～2.78倍[3]。隨著我國計劃生育的實施，二胎政策及三胎政策的開放，我國現(xiàn)多數(shù)女性陰道分娩次數(shù)≤3次，故3次以內(nèi)的陰道分娩對盆腔臟器脫垂量化分度的影響被提上了研究日程。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入標準：①2018年1月1日-2021年1月1日于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外一科、婦科住院的POP患者；②陰道分娩后至少1年；③陰道分娩次數(shù)≤3次。排除標準：①盆腔手術(shù)病史，剖宮產(chǎn)史，難產(chǎn)史，結(jié)締組織疾病，放射治療史，神經(jīng)肌肉疾病或曾長期使用類固醇；②體格檢查顯示子宮頸延長；③POP的家族史、吸煙史。

最終納入研究的患者297例，查體時由2位經(jīng)驗豐富的泌尿婦科醫(yī)生使用盆腔臟器脫垂量化分度法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)對其進行分度以界定POP的嚴重程度，因POP-Q Ⅰ度和Ⅱ度，POP-Q Ⅲ度和Ⅳ度很難區(qū)分開來，故通過POP-Q分度結(jié)果將患者分為兩組：其中POP-Q(Ⅰ～Ⅱ度)患者178例，POP-Q(Ⅲ～Ⅳ度)患者119例。

1.2 資料收集與分析已知年齡、分娩方式、陰道分娩次數(shù)、絕經(jīng)、結(jié)締組織疾病、肥胖、吸煙和家族史、引起腹壓增加的疾病、代謝綜合征及相關(guān)組分是POP發(fā)生發(fā)展的危險因素[2, 4]，而年齡、分娩方式、陰道分娩次數(shù)、絕經(jīng)是其發(fā)生發(fā)展的主要危險因素。本次研究主要分析影響陰道分娩次數(shù)≤3次女性POP-Q的因素，故排除了很少見的危險因素(具體見排除標準)。收集兩組患者的一般資料，包括患者的年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、陰道分娩次數(shù)、是否絕經(jīng)、是否有引起腹壓增加的疾病(慢性咳嗽、便秘等)、是否有高血壓及糖尿病、入院平均血壓及空腹血糖、血甘油三酯量、高密度脂蛋白膽固醇量及總膽固醇量，對收集的資料進行對比及統(tǒng)計學分析。資料由2名及以上研究人員進行確認。

1.3 臨床資料各標準的定義BMI在18.9～23.9、甘油三酯<1.7 mmol/L、高密度脂蛋白≥1.04 mmol/L、總膽固醇<5.72 mmol/L定義為正常值；高血糖定義為空腹血糖≥6.1 mmol/L或葡萄糖負荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓定義為血壓≥130/85 mmHg及(或)已確認為高血壓并接受治療者。

1.4 POP-Q分度標準[5](表1)

表1 POP-Q分度標準[5]

POP-Q分度的測量方法：以處女膜為參照點，共測量6個解剖測量點(陰道前壁2個、陰道后壁2個、陰道頂端2個)和處女膜水平的關(guān)系，以陰道前后壁、子宮頸等標志點脫垂于處女膜上(負數(shù))、下(正數(shù))的厘米數(shù)表示，處女膜平面為0。

陰道前壁2點描述：①Aa：位于陰道前壁中線尿道外口上3 cm，Aa點與處女膜距離為-3～3 cm；②Ba：指陰道前穹隆頂端到Aa點陰道前壁脫垂最明顯處。在無脫垂情況，Ba點為-3 cm；在陰道完全脫出時，Ba點即陰道前穹隆的頂端。陰道后壁2點描述：①Ap：位于陰道后壁中線處女膜上3 cm，Ap點值為-3～3 cm；②Bp：指陰道后穹隆頂端到Ap點陰道前壁脫垂最明顯處。在無脫垂情況，Bp點為-3 cm；在陰道完全脫出時，Bp點即陰道后穹隆的頂端。陰道頂端2點描述：①C(cervix or vaginal cuff):代表宮頸下緣或子宮全切術(shù)后陰道斷端；②D(posterior fornix)：代表有宮頸婦女的后穹隆頂端位置。其他標志包括：①生殖裂孔長度(genital hiatus，gh)，尿道外口中點至陰唇后聯(lián)合之間的距離；②會陰體長度(perineal body，pb)，陰唇后聯(lián)合到肛門中點的距離；③陰道長度(total vaginal length，tvl)，當C點或D點恢復到正常位置后陰道全長。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)均以例和百分比表示。單因素分析采用卡方檢驗，單因素分析在P<0.05時，方確定具有統(tǒng)計學意義；將單因素分析中P<0.05的自變量納入多因素分析，多因素分析采用logistic回歸分析，在P<0.05時為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基本資料本次研究共納入患者297例，其中POP-Q(Ⅰ～Ⅱ度)患者178例(59.9%)，POP-Q(Ⅲ～Ⅳ度)患者119例(40.1%)。POP-Q(Ⅰ～Ⅱ度)患者均有前盆膀胱脫垂，少數(shù)患者合并中盆子宮脫垂及后盆直腸脫垂；POP-Q(Ⅲ～Ⅳ度)患者均有中盆子宮脫垂，且脫垂最嚴重的部位為子宮脫垂，幾乎所有患者合并前盆膀胱脫垂及后盆直腸脫垂；兩組患者中均未發(fā)現(xiàn)單純的后盆直腸脫垂。

2.2 單因素卡方檢驗卡方檢驗中以POP-Q分度作為因變量，陰道分娩次數(shù)(1～3次)、絕經(jīng)、年齡段、BMI、甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、總膽固醇升高、高血壓、高血糖、引起腹壓增加的疾病作為自變量，結(jié)果顯示POP-Q(Ⅰ～Ⅱ度)組與POP-Q(Ⅲ～Ⅳ度)組在年齡段、絕經(jīng)、高血壓、高血糖、引起腹壓增加的疾病中的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而陰道分娩次數(shù)、BMI、甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇量降低、總膽固醇升高于卡方檢驗中無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 影響陰道分娩≤3次女性盆腔臟器脫垂量化分度的單因素卡方檢驗 [例(%)]

2.3 多因素logistic回歸分析將卡方檢驗中有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的自變量納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示：在陰道分娩次數(shù)≤3次的女性中，年齡段和絕經(jīng)是影響POP-Q(Ⅲ～Ⅳ度)發(fā)生的重要危險因素(P<0.05)，而高血壓、高血糖、引起腹壓增加的疾病于多因素分析中無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 多因素logistic回歸分析 [例(%)]

3 討 論

盆腔臟器脫垂是女性最常見的良性疾病之一，影響了幾乎一半年齡超過50歲的女性[6]。陰道分娩作為POP最重要的危險因素之一，隨著計劃生育的實施，二胎及三胎政策的開放，探討陰道分娩次數(shù)≤3次是否會導致POP(Ⅲ～Ⅳ度)的患病率的增加尤為重要。

陰道分娩是POP發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，一次或多次陰道分娩病史的婦女與體檢時脫垂達到或超過處女膜有很強相關(guān)性[7]，這反映出過度拉伸、撕裂和多次分娩是POP發(fā)展的主要產(chǎn)科誘因。陰道分娩會損傷肛提肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、韌帶，導致支配肛提肌的神經(jīng)功能受損，并增加肛提肌裂孔的尺寸，這些傷害可能在陰道分娩后持續(xù)存在，并導致POP的持續(xù)發(fā)展[8]。經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦肛提肌損傷率為13%～36%[9]，肛提肌損傷與肛提肌裂孔持續(xù)增大有關(guān)[10]，進而導致脫垂的發(fā)展。超聲檢查也進一步證實陰道分娩數(shù)與肛提肌裂孔增大有關(guān)，可能與骨盆支持結(jié)構(gòu)反復創(chuàng)傷有關(guān)[11]。在磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)上已觀察到分娩后陰道穹隆的外觀改變，這表明分娩過程中的陰道旁損傷可能對陰道前壁脫垂的發(fā)展有潛在作用[12]。而本次研究發(fā)現(xiàn)，對于陰道分娩次數(shù)≤3次的女性，陰道分娩次數(shù)與POP-Q分度沒有關(guān)系，陰道分娩次數(shù)增加不會導致POP-Q分度增加。導致如此不同的結(jié)論可能的原因是：①研究中沒有加入分娩時是否有產(chǎn)傷、器械輔助陰道分娩、新生兒體重、分娩時年齡等因素。與正常分娩相比，器械輔助陰道分娩中肛提肌(levator ani muscle，LAM)撕脫發(fā)生率較高，增加了盆底損傷的風險，可能的解釋是分娩時更大的空間需求，更快的擴張和更高的牽拉峰值力[13-14]。新生兒的高出生體重以及陰道分娩造成的物理創(chuàng)傷會使骨盆底肌肉承受壓力和拉傷，韌帶可能受損，無法完全恢復其力量和彈性[15]。對于分娩時產(chǎn)婦年齡是否會引起POP的加重還有待討論，有研究顯示產(chǎn)婦年齡與嚴重POP的發(fā)生無相關(guān)性[16]。②陰道分娩引起POP嚴重度的增加是一個量變到質(zhì)變的過程，而陰道分娩次數(shù)≤3次未達到引起質(zhì)變的閾值。③大多數(shù)POP-Q Ⅰ～Ⅱ的患者幾乎沒有癥狀，POP-Q Ⅰ～Ⅱ度女性就診的主要原因不是盆腔臟器脫垂癥狀，而是其相關(guān)癥狀(如尿失禁、尿頻、排尿不暢、便秘等)，故未就診的女性患者數(shù)量更多，導致統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生選擇偏移。

年齡增長是被廣泛接受的POP的獨立危險因素，年齡與癥狀性脫垂有獨立的相關(guān)性[17]。有研究對分娩后5～10年的婦女，進行12～18個月的觀察發(fā)現(xiàn)：年齡與盆底支撐結(jié)構(gòu)惡化密切相關(guān)，年齡大于40歲的婦女盆底支撐結(jié)構(gòu)惡化的幾率增加60%以上[18]。本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡段60～88歲的婦女發(fā)生POP-Q(Ⅲ～Ⅳ度)的風險較高，表明隨著年齡的增長，POP可能呈逐漸加重的趨勢?？赡艿臋C制是[19-20]：因盆底肌是骨骼肌，從40歲左右開始，骨骼肌質(zhì)量和強度總體下降，從40歲到80歲，女性繼續(xù)失去其肌肉質(zhì)量的30%至50%，進而導致骨盆肌肉收縮力降低，肛提肌裂孔直徑增加。與肛提肌裂孔直徑較小的女性相比，肛提肌裂孔直徑大于或等于2 cm的女性發(fā)生盆底支撐結(jié)構(gòu)惡化的可能性要增加1倍[18]。

流行病學研究顯示，絕經(jīng)是POP癥狀的發(fā)展和嚴重程度增加的主要危險因素[21-24]。有研究對180名絕經(jīng)前婦女和85名絕經(jīng)后婦女進行為期3年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后的婦女比絕經(jīng)前的婦女有更多的盆腔臟器脫垂，并證明了更年期是脫垂發(fā)展到處女膜以外的獨立危險因素[25]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在陰道分娩次數(shù)≤3次的女性中，絕經(jīng)婦女發(fā)生POP-Q(Ⅲ～Ⅳ度)的風險較高。表明絕經(jīng)后雌激素減退對POP的惡化有促進作用?？赡艿臋C制是：骨盆底有雌激素受體，由于更年期雌激素水平降低，引起盆底血管的喪失，導致膠原蛋白合成減少，組織修復受到損害從而損害盆底結(jié)構(gòu)的完整性；而絕經(jīng)導致的神經(jīng)血管、結(jié)締組織及肌肉萎縮，會降低它們的彈性，進而導致脫垂[26-27]。有學者將46例有癥狀POP-Q≥Ⅱ度的絕經(jīng)后婦女與46例泌尿婦科健康的絕經(jīng)后婦女進行了1∶1匹配(匹配基于更年期狀態(tài)、年齡、胎次、BMI)進行病例對照研究，結(jié)果顯示在嚴重脫垂的患者中，血清雌二醇的濃度顯著降低[28]。故對絕經(jīng)后婦女給予雌激素補充治療可能可以延緩POP的進展。

體重指數(shù)增加是POP的獨立危險因素，可能的機制是：①內(nèi)臟脂肪沉積會導致腹腔壓力變大，盆底組織長期受到擠壓；②肌肉脂肪沉積會導致骨盆底肌肉的衰弱，進而引起盆底松弛，進而導致盆腔臟器脫垂。本研究顯示，在陰道分娩次數(shù)≤3次的女性中，BMI與POP的嚴重程度無關(guān)，可能的原因是：體重指數(shù)增加會增加POP發(fā)生的風險，但對已發(fā)生POP的女性，對POP疾病的進展影響不大。

便秘、慢性咳嗽會引起腹壓增加，持續(xù)性的腹壓增加使盆底組織持續(xù)受壓導致盆底組織損傷，進而引起POP的發(fā)生。有研究顯示便秘與脫垂癥狀和脫垂手術(shù)均相關(guān)[29]，但引起腹壓增加的疾病與POP嚴重程度的關(guān)系尚不清晰。本研究顯示在陰道分娩次數(shù)≤3次的女性中，引起腹壓增加的疾病與POP-Q分期無關(guān)。

代謝綜合征引起POP發(fā)生可能的機制是：患有代謝綜合征的患者可能表現(xiàn)為微血管改變，這是內(nèi)皮功能障礙和動脈粥樣硬化的結(jié)果，其還增加了血栓形成和促炎狀態(tài)的風險，上述病理狀況可能與盆底結(jié)締組織重塑有關(guān)，導致膠原蛋白和彈性蛋白合成和(或)降解異常；血糖升高可引起骨盆微血管的損傷和糖尿病性神經(jīng)病，進而導致盆底組織缺血萎縮[4, 30]。已有研究顯示與代謝綜合征相關(guān)的危險因素與POP-Q分期≥Ⅲ期之間的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)甘油三酯升高和高密度脂蛋白膽固醇降低與POP嚴重程度相關(guān)[31]。本研究顯示在陰道分娩次數(shù)≤3次的女性中，代謝綜合征相關(guān)的危險因素與POP-Q分期無關(guān)，可能的原因是未對影響POP-Q分度最大的因素(如年齡、陰道分娩次數(shù)、絕經(jīng))進行控制。關(guān)于總膽固醇與POP的關(guān)系未見相關(guān)研究，本次研究顯示在陰道分娩次數(shù)≤3次的女性中，總膽固醇與POP-Q分度無關(guān)。

隨著健康知識的普及和人們對自身健康關(guān)注的提高，人們不僅僅是擔憂再生育一胎會加重家庭的經(jīng)濟負擔，也對多次生育會造成盆底損傷，引起壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、大便失禁等問題產(chǎn)生擔憂。而本次研究顯示，在陰道分娩1～3次的女性中，陰道分娩次數(shù)的增加不會增加POP的嚴重度，僅年齡和絕經(jīng)會使婦女發(fā)生POP-Q(Ⅲ～Ⅳ度)的風險增高。

本次研究的局限性在于：①研究中沒有加入分娩時是否有產(chǎn)傷、器械輔助陰道分娩、新生兒體重、分娩時年齡等因素。②POP-Q Ⅰ～Ⅱ度的女性大多數(shù)是沒有任何癥狀的，僅小部分因盆腔臟器脫垂的伴隨癥狀就診，導致本次研究統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)選擇偏移；③未設置正常對照組，可能會對結(jié)果有所影響；④樣本量不夠大。