一例魯賓斯坦-泰比綜合征患者的臨床及基因分析并文獻復習

萬孝苗，黎玲，劉昌偉，申超輝，吳利雯，周素嫻*

魯賓斯坦 - 泰比綜合征（Rubinstein-Taybi syndrome，RsTs）是于1963年首次被兒科醫(yī)生RUBINsTEIN等[1]報道的一種罕見的多系統(tǒng)發(fā)育障礙疾病，患者臨床表現(xiàn)為不同程度的智力低下、生長發(fā)育遲緩、小頭畸形、拇指寬大和第一腳趾寬大及獨特的面部特征（包括額部發(fā)際線低、弓形眉毛/粗眉、下傾的瞼裂、突出的喙鼻、鼻下小柱、耳朵低位、上唇薄、高腭弓、小頜、牙齒畸形、尖牙、“鬼臉”微笑等）。RsTs患者常伴有累及多系統(tǒng)多器官的多種先天性畸形（胼胝體發(fā)育不全、小腦蛭部畸形、弱視、淚道異常、先天性心臟?。?、內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙（甲狀腺/垂體發(fā)育不良）、胃腸疾?。ㄎ甘彻芊戳?巨結(jié)腸）、腎臟畸形和隱睪等，甚至會累及皮膚（如毛母細胞瘤、瘢痕疙瘩形成傾向、多毛癥）[2]。有研究發(fā)現(xiàn)RsTs可累及神經(jīng)組織、間葉組織和淋巴造血組織，導致患者患癌傾向增加（如神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤和白血病），且發(fā)病率遠低于一般罕見?。ǎ?/100 000）[3]，智力低下人群RsTs患病率較智力正常人群高[4]。本文通過對2019年桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的1例疑似RsTs的患者及其雙親進行全外顯子組基因測序，旨在通過描述該患者臨床特征及基因測序結(jié)果，提高臨床醫(yī)生對該病的認知，減少誤診和漏診，為該病基因型-表型相關(guān)性研究、RsTs的診治提供更多參考。本研究通過桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會許可（倫審號：YJsLL202131），患者父母均知情同意。

1 病例簡介

患者，女，16歲，因“發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育異常10余年”于2019年10月至桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。患者系足月順產(chǎn)，母親妊娠期間有服用排結(jié)石藥物史，具體藥物及使用劑量不詳，妊娠過程相對順利?；颊吒改竷H記其出生體質(zhì)量為3.0 kg，其余出生情況記不清，父母自覺患者出生時無明顯異常?；颊叱錾蠼?jīng)母乳喂養(yǎng)至2歲，期間按時添加輔食?；颊?歲時開始走路，3歲時開始緩慢說話，直至5～6歲才能講述完整句子，該情況未引起患者父母重視，未察覺患者發(fā)育異常。8歲時患者父母發(fā)覺患者身高相比同齡人偏矮小，未行診治。目前患者智力低下，語言表達能力差，學習不佳，運動尚可，反應較同齡人差?；颊?0余年前曾行“右眼淚管探通術(shù)”，近5年來數(shù)次出現(xiàn)皮膚瘙癢，有時累及嘴唇，出現(xiàn)紅腫，始終未能明確病因。其余無特殊。患者13歲時月經(jīng)初潮，不規(guī)律，每次持續(xù)3～4 d，具體經(jīng)量、顏色不詳?；颊吒改干眢w康健，否認家族遺傳病史。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)，體質(zhì)量38 kg，身高132 cm，上/下部量分別為68 cm、64 cm。智商低，反應遲鈍，僅能計算個位數(shù)加減乘除法，吐詞尚清楚。有特殊面容，頭發(fā)濃密，粗眉，眼距增寬，內(nèi)眥贅皮，突出的喙鼻，鼻下小柱，上唇薄，高腭弓，頸部粗短，后發(fā)際低平，后頸部毳毛多，大拇指和第一腳趾寬大（圖1）。四肢毛發(fā)多。心肺腹查體無明顯異常。

圖1 患者面容及手足特征Figure 1 Facial，hands and feet features of a 16-year-old female with Rubinstein-Taybi syndrome

實驗室檢查：血尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、皮質(zhì)醇、胰島素、醛固酮、甲狀腺/甲狀旁腺/性腺/生長激素等未見異常。心腹超聲、垂體MRI平掃、胸片無異常。右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度為0.850 g/cm2，Z 值為-0.7 sD。跟骨側(cè)位、手掌正側(cè)位 DR：左足、手掌骨質(zhì)均未見異常，骨骺線均已完全閉合。

為進一步明確診斷，經(jīng)患者監(jiān)護人知情同意，取患者及其父母外周靜脈血各3 ml，由深圳華大臨床檢驗中心進行全外顯子捕獲測序（WEs）檢測。檢測方式：以受檢者的血液DNA樣本為檢測材料，首先將樣本DNA打斷，然后制備文庫，通過 BGI V4 芯片捕獲和富集目標基因的外顯子及其相鄰剪切區(qū)的DNA，最后通過 MGIsEQ-2000 測序平臺進行基因突變檢測。檢測結(jié)果：測得原始數(shù)據(jù)約21.1G，目標區(qū)長度約58.68 Mb、覆蓋率99.72%，目標區(qū)平均深度187.08 X，平均深度＞20X 位點達98.27%；16號染色體上CREBBP基因突變：c.3832G＞A（p.Glu1278Lys） 。依據(jù) ACMG 指南，該變異被判斷為致病變異。目前已有該突變致病性的相關(guān)報道[5]。其父母未檢測出該基因突變，考慮患者為新發(fā)突變。全外顯子基因測序結(jié)果見圖2。

圖2 全外顯子基因測序結(jié)果Figure 2 Whole exome sequencing results of a 16-year-old female with Rubinstein-Taybi syndrome and her parents

2 文獻檢索策略及結(jié)果

以“魯賓斯坦-泰比綜合征/Rubinstein-Taybi 綜合征/RsTs綜合征”“魯賓斯坦-泰比綜合征/Rubinstein-Taybi綜合征/RsTs綜合征 and CREBBP基因”“魯賓斯坦-泰比綜合征 /Rubinstein-Taybi 綜合征 /RsTs 綜合征 and EP300 基因”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)中檢索2001—2021年發(fā)表的中文文獻。同時以“Rubinstein-Taybi syndrome/RsTs”“Rubinstein-Taybi syndrome/RsTs and CREBBP”“Rubinstein-Taybi syndrome/RsTs and EP300”為關(guān)鍵詞，在PubMed 中檢索2001年1月至2021年11月發(fā)表的英文文獻。納入標準：（1）對多病例進行詳細分析的公開發(fā)表論文；（2）在動物、人體細胞進行有效研究的公開發(fā)表論文；（3）全面、詳細的綜述報道。排除標準：（1）單一的病例報道；（2）研究結(jié)果相似的論文。最終檢出符合要求的英文文獻29篇。

3 討論

RsTs是一種非常罕見的常染色體顯性遺傳病，臨床表現(xiàn)多樣，常見表現(xiàn)有智力障礙、發(fā)育遲緩、小頭畸形、拇指和第一腳趾寬大及特征性面容等，可累及多器官、多系統(tǒng)。

目前研究發(fā)現(xiàn)，RsTs主要是因CREBBP（OMIM#600140）和EP300（OMIM#602700）這兩個普遍表達且高度保守的同源基因發(fā)生突變所致。多項研究發(fā)現(xiàn)，55%～65%的RsTs由CREBBP基因突變引起[6-8]，其中約80%與致病序列變異有關(guān)，約 20%與缺失片段多少有關(guān)[2]。NEGRI等[9-11]發(fā)現(xiàn)5%～10%的RsTs是因EP300基因突變所致，其中約50%為移碼突變，缺失型較少見[2]。在CREBBP和EP300基因突變患者中出現(xiàn)頻率最高的是點突變（即移碼、無義、錯義和剪接位點），其次是缺失（包括基因內(nèi)、全基因或擴展到鄰近區(qū)域）、易位和倒位[12-13]。綜上所述，仍有部分RsTs患者的發(fā)病機制尚不清楚，該綜合征的病因和發(fā)病機制需進一步研究。

CREBBP基因位于染色體16p13.3上，有31個外顯子，大小約為150 kb，其可編碼一個分子量為2 6531Da、由2 442個氨基酸組成的多功能轉(zhuǎn)錄輔助激活蛋白CREB結(jié)合蛋白（CBP，又名cAMP反應元件結(jié)合蛋白），其突變所致RsTs被定義為 RsTs 1型（RsTs1；OMIM#180849）。EP300基因位于染色體22q13.2上，外顯子數(shù)目同CREBBP基因，大小約為88 kb，編碼p300蛋白，其突變所致RsTs被定義為RsTs 2 型（OMIM#613684）。FERGELOT 等[14]研究指出，RsTs 2型患者除了認知功能水平相對更高及發(fā)生先兆子癇風險更高外，其余臨床表現(xiàn)均較RsTs 1型患者略輕。兩基因皆可編碼組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶（HAT）。CREBBP和EP300基因編碼的CBP和p300蛋白是大量DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子的轉(zhuǎn)錄共激活因子，已在16 103個人類基因的啟動子區(qū)域被證實[15]。在這兩個共激活因子中有一個非常重要的HAT結(jié)構(gòu)域[2]，與RsTs的發(fā)生有很大關(guān)聯(lián)。據(jù)報道，CBP和p300在整個蛋白質(zhì)水平上相似性為57%，但在HAT結(jié)構(gòu)域的相似性卻達88%[16]，二者可與400多個蛋白質(zhì)相互作用，可乙?；D(zhuǎn)錄因子，如P53、核酸內(nèi)切酶APE1、DNA聚合酶、DNA糖基化酶TDG等，參與調(diào)節(jié)細胞生長、分化、DNA修復、凋亡、神經(jīng)元的可塑性和腫瘤抑制[17]。此外，CBP和p300還可利用HAT乙?；M蛋白H3和H4 N端賴氨酸，中和其側(cè)鏈正電荷，解開DNA和組蛋白相互作用，促進DNA轉(zhuǎn)錄[18-19]。

KORZUs等[20]首次證明CBP的HAT活性是腦信息處理所必需的，同時認知功能的特定過程受去乙酰酶/乙?；富钚詫M蛋白的調(diào)節(jié)的影響。ALARI等[21]從3例CREBBP基因和2例EP300基因突變患者的外周血細胞中建立了RsTs的體外誘導多功能干細胞（IPsC）神經(jīng)元模型，觀察到患者的神經(jīng)元形態(tài)學改變和神經(jīng)元興奮性降低可能是導致RsTs患者認知障礙的潛在病理機制之一。CALZARI等[22]也利用RsTs1和RsTs2患者外周血中的IPsC來源的神經(jīng)元模擬RsTs，通過與健康對照組進行差異表達基因（這些基因標志著IPsC來源的神經(jīng)前體細胞向皮質(zhì)神經(jīng)元轉(zhuǎn)變）比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RsTs患者細胞中的神經(jīng)前體細胞的神經(jīng)元轉(zhuǎn)錄程序存在缺陷和改變，并指出這些轉(zhuǎn)變可能與RsTs患者的認知障礙有關(guān)。ALARI等[23]通過研究RsTs患者IPsC衍生的神經(jīng)元模型發(fā)現(xiàn)，組蛋白去乙?；敢种苿℉DACi）可改善RsTs患者IPsC神經(jīng)元的形態(tài)缺陷和低興奮性。在體外RsTs患者的淋巴母細胞系中，丁酸鈉（NAB，一種具有很強HDACi活性的天然短鏈脂肪酸）可以改善CBP/p300相關(guān)的乙?；毕?，并可部分挽救果蠅CBP突變體的RsTs表型[24]。BABU等[25]建立了斑馬魚RsTs模型，在使用HDACi Ⅲ（一種腫瘤特異性抗原的酰胺類似物）和CHIC35（一種賴氨酸去乙?；傅囊种苿┖蟀l(fā)現(xiàn)HAT結(jié)構(gòu)域的過度表達可以挽救斑馬魚RsTs模型中的部分表型，如顱面軟骨和胸鰭缺陷，表明通過激活HAT或抑制HDAC可能是治療乙酰基轉(zhuǎn)移酶缺陷相關(guān)疾病的有效方法。

研究發(fā)現(xiàn)，點突變主要影響CBP的HAT結(jié)構(gòu)域，即HAT 活性的降低足可引發(fā) RsTs[5]。CROss 等[26]研究指出，CBP HAT結(jié)構(gòu)域中的錯義突變是致病性的。經(jīng)基因檢測發(fā)現(xiàn)，本例患者16號染色體上的CREBBP基因HAT區(qū)發(fā)生錯義突變，c.3832G＞A（p.Glu1278Lys），據(jù)此并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，可明確診斷為RsTs。鑒于患者父母沒有發(fā)生基因突變，且家族中沒有類似情況，表明患者為新發(fā)突變。CREBBP基因在尚在發(fā)育的皮膚、心肺、肝臟以及血管系統(tǒng)等的特定細胞類型中均有表達，當CREBBP基因發(fā)生突變時，其所編碼的CBP和HAT不能乙酰化組蛋白，以致DNA轉(zhuǎn)錄失控，表達出不適當?shù)牡鞍踪|(zhì)?；颊呓?年來出現(xiàn)不明原因的皮膚瘙癢，不排除與RsTs有關(guān)。

CREBBP基因突變大多數(shù)為新發(fā)突變，其復發(fā)率較低。盡管該病表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，但由于RsTs患者結(jié)婚生育后代的概率降低，RsTs家庭聚集現(xiàn)象較為少見。RsTs對男性和女性的影響基本相同，產(chǎn)前檢查多可見胎兒發(fā)育正常，出生時各項檢查指標可達到正常新生兒平均值或者接近正常新生兒，之后患兒在嬰兒期開始出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，青春期可出現(xiàn)肥胖或超重傾向[3]。關(guān)于成年RsTs患者壽命的報道不多，一般而言大部分患者的預期壽命接近正常人，而若患者伴嚴重先天性心臟病或因免疫低下導致呼吸道感染等癥狀反復發(fā)生，則會直接影響其壽命。多項研究表明，RsTs患者的基因型與表型沒有明確關(guān)聯(lián)[27-28]，但仍有研究者繼續(xù)致力于基因型與表型的相關(guān)性研究。

臨床提示：

魯賓斯坦-泰比綜合征（Rubinstein-Taybi syndrome，RsTs）十分罕見，臨床表現(xiàn)多樣，并可累積多器官、多系統(tǒng)。目前尚無針對性指南，部分患者可通過臨床特征和基因檢測確診，但仍有不少患者無法確診。RsTs易誤診為特雷徹·柯林斯（Treacher-Collins）綜合征、哈勒曼-斯特雷夫（Hallermann-streiff）綜合征、Pfeiffer綜合征、胎兒面容綜合征（Robinow syndrome）等，常導致該病不能被及早診斷、及時治療。本例患者起病隱匿，加上家長疏忽，未能及早診治，錯過了最佳治療時機。

目前除對癥治療外尚無治療RsTs的更好方式，因此臨床仍需進一步研究相關(guān)治療手段。在RsTs患者的診療及預防方面，首先可通過定期產(chǎn)檢及產(chǎn)前遺傳學篩查等方式及時發(fā)現(xiàn)疑似RsTs胎兒；其次可在患兒出生后定期進行聽力、眼、牙齒、骨骼、神經(jīng)精神、心臟、腎臟、腦等方面的醫(yī)療評估，指導患兒的醫(yī)療護理及康復訓練。對于成年RsTs患者，目前并沒有標準的醫(yī)療管理指南，但除應關(guān)注患者的常規(guī)身體健康狀況外，也要注意患者的神經(jīng)精神心理變化（如焦慮、自閉、強迫癥、情緒不穩(wěn)定等）。

國內(nèi)外有關(guān)RsTs患者的報道雖已超1 000例，但實際臨床對該疾病的相關(guān)研究依然較少，也尚無對癥治療的特效藥物。目前僅在細胞和動物水平上發(fā)現(xiàn)使用組蛋白去乙?；敢种苿℉DACi）對CREBBP和EP300基因HAT結(jié)構(gòu)域突變所致RsTs有逆轉(zhuǎn)作用，但尚無法直接應用于臨床治療[24-25]。有一部分RsTs患者基因診斷結(jié)果不明確，不能排除可能存在尚未發(fā)現(xiàn)的其他發(fā)病機制。未來應在細胞、動物等領(lǐng)域方面加強相關(guān)研究，以期找到合適的藥物或方法治療RsTs及其他罕見病患者，減少他們的疾病痛苦。

作者貢獻：萬孝苗負責文章構(gòu)思與設(shè)計，撰寫及修訂論文，對文章整體負責；萬孝苗、黎玲進行資料、文獻的收集與整理；劉昌偉、申超輝、吳利雯參與論文的修訂；周素嫻負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。