糖尿病足潰瘍患者多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析

陳 棟，劉信邦，常 柏

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院，天津 300134）

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer ，DFU）是指由糖尿病引發(fā)下肢足部血管缺血性以及神經(jīng)性病變從而導(dǎo)致足部深部組織出現(xiàn)一定程度上的感染、潰瘍以及壞疽，嚴(yán)重時(shí)最終可導(dǎo)致截肢［1，2］。目前大多數(shù)重度DFU 患者需要使用抗生素藥物進(jìn)行治療［3］。近年來，由于抗生素藥物使用的頻率逐漸增多，目前在世界各地已出現(xiàn)抗生素耐藥病原體，這使得在DFU 患者的治療中適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇減少［4，5］。多重耐藥菌（MDROs）主要是對(duì)多種抗生素具有耐藥性的一類微生物，這些細(xì)菌會(huì)導(dǎo)致傷口恢復(fù)速度減慢，并且對(duì)其愈合過程產(chǎn)生不利影響以及降低人們的生活質(zhì)量［6］。隨著人類不斷地對(duì)DFU 患者M(jìn)DROs 感染深入研究，目前研究者已發(fā)現(xiàn)眾多的危險(xiǎn)因素。了解這些危險(xiǎn)因素能夠?qū)FU 患者的痊愈有巨大的幫助。為了解決這些問題，我們旨在通過一項(xiàng)meta 分析總結(jié)既往的研究結(jié)果，來量化DFU 患者M(jìn)DROs 感染的危險(xiǎn)因素，為未來患者疾病感染的預(yù)防及干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究登記

該審查方案登記在由約克大學(xué)國家衛(wèi)生研究所、審查和傳播中心（CDR）主辦的PROSPERO［7］國際系統(tǒng)評(píng)價(jià)前瞻性登記中，登記號(hào)為CRD42021227683。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

通 過 在Web of Science、Embase 圖 書 館、PubMed Cochrane 圖書館等數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，醫(yī)學(xué)主題標(biāo)題（MESH）術(shù)語或關(guān)鍵詞主要為：“Diabetic Foot”、“Diabetic Foot Ulcer”、“Drug Re?sistance”、“Multiple”、“MDROs”、“risk factors”、“co?hort studies”、“prospective studies”。檢索時(shí) 間范圍為建庫至2021 年5 月。對(duì)所檢索到的文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要進(jìn)行初步篩選，然后對(duì)篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文審讀納入符合要求的文獻(xiàn)，進(jìn)一步下載最終所得的文獻(xiàn)。若未檢索到全文的文獻(xiàn)，可以通過文獻(xiàn)中相關(guān)聯(lián)系方式與原作者溝通獲取全文，保證文獻(xiàn)的完整性。

1.3 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例組所納入的患者是MDROs感染的DFU 患者（包括一種耐藥菌感染的患者），對(duì)照組為非MDROs 感染的DFU 患者；（2）研究類型包括符合要求的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究；（3）有明確MDROs 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)及詳細(xì)描述MDROs 感染的DFU 的危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容不符合、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整的研究、動(dòng)物研究、綜述及meta 分析類的文獻(xiàn)；（2）無法獲取全文及詳細(xì)危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究人員獨(dú)立提取、摘錄、篩選文獻(xiàn)資料。任何分歧可征求第三位研究人員的意見進(jìn)行討論而達(dá)到共識(shí)。篩選文獻(xiàn)時(shí)，首先通過瀏覽摘要以及標(biāo)題剔除重復(fù)以及不符合研究內(nèi)容的文獻(xiàn)。然后通過閱讀全文收集符合納入條件的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)資料提取的內(nèi)容包括：（1）基礎(chǔ)信息包括作者、文獻(xiàn)標(biāo)題、實(shí)驗(yàn)研究類型、發(fā)表時(shí)間；（2）研究對(duì)象的基本資料包括各組研究的人數(shù)、MDROs 感染發(fā)生率、各組危險(xiǎn)因素的優(yōu)勢比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）；（3）各組結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)詳細(xì)數(shù)據(jù)。兩名研究人員共同根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）［8］對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在不同意見下，第三位研究人員可以共同參與評(píng)估達(dá)成一致決定。NOS 包含8 個(gè)條目，分為3 個(gè)維度：選擇、可比性和結(jié)果。NOS 得分0～9 分。評(píng)分在6 分（含6 分）以上則符合要求，得分越高代表文獻(xiàn)質(zhì)量越高。本次研究 納 入 的13 篇 文 獻(xiàn) 中，3 項(xiàng) 的 質(zhì) 量 評(píng) 分6 分，7 項(xiàng) 的質(zhì)量評(píng)分7 分，3 項(xiàng)的質(zhì)量評(píng)分8 分，整體納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較為良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用RevMan5.3 軟件對(duì)所納入的所有危險(xiǎn)因素OR或RR值和95%CI進(jìn)行合并及分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)則使用Q檢驗(yàn)法以及I2檢驗(yàn)進(jìn)行分析：若檢驗(yàn)結(jié)果表現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)（P>0.1、I2<50%），故可采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；若檢驗(yàn)結(jié)果表現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P≤0.1、I2≥50%），故可根據(jù)資料類型選擇亞組分析或者敏感性分析排查異質(zhì)性，若異質(zhì)性依然存在，但由于研究基線相似且具有一定的臨床同質(zhì)性則可以選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)分析。使用漏斗圖分析來評(píng)估發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的評(píng)估使用Begg's 檢驗(yàn)和Egger's 線性回歸檢驗(yàn)。所有的檢驗(yàn)都是雙側(cè)的，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性被定義為P<0.05，除了異質(zhì)性檢驗(yàn)被認(rèn)為在P<0.10 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共篩選檢索發(fā)現(xiàn)785 篇文獻(xiàn)。排除重復(fù)文獻(xiàn)148 篇，通過標(biāo)題及摘要排除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)34 篇，進(jìn)一步瀏覽全文篩選出與實(shí)驗(yàn)方法及內(nèi)容不吻合的文獻(xiàn)590 篇，最終有13 篇文獻(xiàn)［9-21］納入定性分析的資格標(biāo)準(zhǔn)。此次納入MDROs 感染的危險(xiǎn)因素共15 個(gè)。

2.2 文獻(xiàn)基本特征與研究特點(diǎn)

納入文獻(xiàn)的基線資料見表1。

表1 納入13 項(xiàng)研究的基線特征Tab 1 Baseline characteristics of the included 13 studies

2.3 Meta 分析結(jié)果

對(duì)15 項(xiàng)MDROs 感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了meta分析，其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有8 項(xiàng)，包括：入院前住院記錄、入院前抗生素的使用、骨髓炎、潰瘍大小、潰瘍類型、糖尿病類型、外科治療、血管病變。每一項(xiàng)危險(xiǎn)因素具體的OR值及95%CI和異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果見表2，偏倚檢驗(yàn)分析結(jié)果見表3。

表2 各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的異質(zhì)性檢驗(yàn)及相對(duì)應(yīng)的OR 值Tab 2 Heterogeneity test of various risk factors and corresponding OR value

表3 MDROs 感染危險(xiǎn)因素的發(fā)表偏倚Tab 3 Publication bias of risk factors for MDROs infection

2.3.1 年齡 共有6 篇文獻(xiàn)涉及年齡與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入742 名患者，MDROs 感染的患者有431 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.62，I2=0%，表明兩組研究無顯著異質(zhì)性，故可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，6 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié)果顯示［OR=0.98，95%CI（0.95，1.01），Z=1.11，P=0.27］，分析結(jié)果表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 性別 共有4 篇文獻(xiàn)涉及性別與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入474 名患者，MDROs 感染的患者有311 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.48，I2=0%，表明兩組研究無顯著異質(zhì)性，故可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，4 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié)果顯示［OR=0.79，95%CI（0.45，1.40），Z=0.81，P=0.42］，分析結(jié)果表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 入院前住院記錄 共有5 篇文獻(xiàn)涉及入院前住院記錄與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入669名患者，MDROs 感染的患者有307 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.1，I2=83%，表明兩組研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性，進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除Rich?ard 等［10］的文獻(xiàn)后異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.14，I2=46%。排除異質(zhì)性后可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，5 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié)果顯示［OR=2.61，95%CI（1.51，4.52），Z=3.44，P=0.000 6］。見圖1。

圖1 入院前住院記錄森林圖（敏感性分析）Fig 1 Forest map of hospitalization records before admission（sensitivity analysis）

2.3.4 入院前抗生素的使用 共有7 篇文獻(xiàn)涉及入院前住院記錄與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入947 名患者，MDROs 感染的患者有429 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.1，I2=87%，表明兩組研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性，進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析未發(fā)現(xiàn)引起異質(zhì)性明顯增加的研究，考慮到兩組之間的研究基線相似且具有一定的臨床同質(zhì)性，故可以選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示［OR=2.17，95%CI（1.24，3.78），Z=2.72，P=0.006］。見圖2。

圖2 入院前抗生素的使用森林圖Fig 2 Forest map of antibiotic use before admission

2.3.5 糖尿病類別 共有4 篇文獻(xiàn)涉及糖尿病類別與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入474 名患者，MDROs 感染的患者有311 名。分析顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.22，I2=31%，表明兩組研究無顯著異質(zhì)性，故可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，4 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié)果顯示［OR=2.44，95%CI（1.29，4.63），Z=2.73，P=0.006］，分析結(jié)果表明組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

圖3 糖尿病類別森林圖Fig 3 Forest map of type of diabetes

2.3.6 糖尿病病程 共有5 篇文獻(xiàn)涉及糖尿病病程與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入592 名患者，MDROs 感染的患者有332 名。分析顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.12，I2=45%），表明兩組研究無顯著異質(zhì)性，故可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，5 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié)果顯示［OR=0.97，95%CI（0.91，1.03），Z=0.98，P=0.33］。

2.3.7 潰瘍類型 共有5 篇文獻(xiàn)涉及潰瘍類型與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入561 名患者，MDROs 感染的患者有320 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.03，I2=63%，表明兩組研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性，經(jīng)過敏感性分析后發(fā)現(xiàn)Kang 等［17］的研究可能為異質(zhì)性來源，排除后選擇固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=3.01，95%CI（1.58，5.72），Z=3.36，P<0.05］，然后根據(jù)潰瘍類型以神經(jīng)缺血性潰瘍作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行亞組分析，合并后的結(jié)果顯示［OR=4.56，95%CI（1.95，10.65），Z=3.50，P<0.05］，研究之間無顯著異質(zhì)性（P=0.31，I2=3%），以壞死性潰瘍作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行亞組分析，合并后的結(jié)果顯示［OR=1.73，95%CI（0.65，4.61），Z=1.10，P=0.27］，研究之間無顯著異質(zhì)異質(zhì)性（P=0.48，I2=0%）。見圖4 和5。

圖4 潰瘍類型森林圖（敏感性分析）Fig 4 Forest map of ulcer type（sensitivity analysis）

2.3.8 潰瘍病程 共有5 篇文獻(xiàn)涉及潰瘍病程與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入671 名患者，MDROs 感染的患者有368 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.45，I2=0%，表明兩組研究無顯著異質(zhì)性，故可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，5 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié)果顯示［OR=0.91，95%CI（0.66，1.25），Z=0.60，P=0.55］，分析結(jié)果表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 潰瘍類型森林圖（亞組分析）Fig 5 Forest map of ulcer type（subgroup analysis）

2.3.9 潰瘍大小 共有8 篇文獻(xiàn)涉及潰瘍大小與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入1 027 名患者，MDROs 感染的患者有559 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.1，I2=91%，表明兩組研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性，經(jīng)過敏感性分析后發(fā)現(xiàn)Zubair 等［20］的研究是引起明顯異質(zhì)性的原因，剔除后以潰瘍大小每增加4 cm2作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行亞組分析，合并后的結(jié)果顯示［OR=6.78，95%CI（4.28，10.75），Z=8.15，P<0.05］，研究之間存在輕度異質(zhì)性（P=0.07，I2=57%），以潰瘍大小每增加1 cm2作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行亞組分析，合并后的結(jié)果顯示［OR=1.49，95%CI（1.23，1.80），Z=4.11，P<0.05］，研究之間無顯著異質(zhì)性（P=0.74，I2=0%）。見圖6。

圖6 潰瘍大小森林圖（亞組分析）Fig 6 Forest map of ulcer size（subgroup analysis）

2.4.0 骨髓炎 共有9 篇文獻(xiàn)涉及骨髓炎與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入1 145 名患者，MDROs 感染的患者有508 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.32，I2=14%，表明兩組研究無顯著異質(zhì)性，故可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，9 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié)果顯示［OR=3.50，95%CI（2.37，5.17），Z=6.30，P<0.01］，分析結(jié)果表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖7。

圖7 骨髓炎森林圖Fig 7 Forest map of osteomyelitis

2.4.1 視網(wǎng)膜病變 共有4 篇文獻(xiàn)涉及視網(wǎng)膜病變與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入520 名患者，MDROs 感染的患者有248 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.13，I2=47%，表明兩組研究無顯著異質(zhì)性，故可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，4 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié) 果 顯 示［OR=1.43，95%CI（0.80，2.53），Z=1.21，P=0.23］，分析結(jié)果表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2 腎病 共有3 篇文獻(xiàn)涉及腎病與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入282 名患者，MDROs 感染的患者有160 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.32，I2=13%，表明兩組研究無顯著異質(zhì)性，故可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，3 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié)果顯示［OR=1.92，95%CI（0.95，3.88），Z=1.81，P=0.07］，分析結(jié)果表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.3 神經(jīng)病變 共有4 篇文獻(xiàn)涉及神經(jīng)病變與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入432 名患者，MDROs 感染的患者有259 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.08，I2=55%，表明兩組研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性，進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析未發(fā)現(xiàn)引起異質(zhì)性明顯增加的研究，考慮到兩組之間的研究基線相似且具有一定的臨床同質(zhì)性，故可以選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示［OR=1.12，95%CI（0.47，2.70），Z=0.26，P=0.8］，分析結(jié)果表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.4 血管病變 共有4 篇文獻(xiàn)涉及血管病變與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入497 名患者，MDROs 感染的患者有277 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.89，I2=0%，表明兩組研究無顯著異質(zhì)性，故可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，4 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié)果顯示［OR=2.37，95%CI（1.41，3.99），Z=3.26，P=0.001］，分析結(jié)果表明組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖8。

圖8 血管病變森林圖Fig 8 Forest map of vascular disease

2.4.5 外科手術(shù)治療 共有6 篇文獻(xiàn)涉及外科治療與MDROs 感染之間的關(guān)系，共納入732 名患者，MDROs 感染的患者有446 名。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.16，I2=37%，表明兩組研究無顯著異質(zhì)性，故可以選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，6 篇文獻(xiàn)匯總的結(jié)果顯示［OR=4.81，95%CI（2.95，7.84），Z=6.31，P<0.01］，分析結(jié)果表明組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖9。

圖9 外科手術(shù)治療森林圖Fig 9 Forest map of surgical treatment

3 討論

這項(xiàng)meta 分析的結(jié)果提供了強(qiáng)有力的循證依據(jù)，表明了DFU 患者患有入院前住院記錄、入院前抗生素的使用、糖尿病類別、潰瘍類型、潰瘍大小、骨髓炎、血管病變和外科治療的幾種危險(xiǎn)因素的情況下更容易發(fā)生MDROs 感染。

入院前住院記錄、入院前抗生素的使用及手術(shù)治療是MDROs 感染的危險(xiǎn)因素，MDROs 感染很大程度上與院內(nèi)感染有關(guān)系［22］，而院內(nèi)感染與抗生素的使用也是有一定的聯(lián)系。有研究［23，24］表明抗生素不合理的使用以及濫用會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)感染，同樣也會(huì)引發(fā)抗生素耐藥率增高。另外，因耐藥率的增高，醫(yī)生會(huì)使用更高等級(jí)的抗生素進(jìn)而逐漸形成惡性循環(huán)。Kang 等［17］研究發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間過長容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)及服用抗生素容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥基因突變，這些會(huì)導(dǎo)致多重耐藥的現(xiàn)象。手術(shù)治療DFU 也是目前常見的治療方式，手術(shù)治療后傷口愈合因微循環(huán)改變而受損，感染的傷口也會(huì)使用抗生素治療，抗生素的使用不當(dāng)或過度使用也會(huì)導(dǎo)致多重耐藥感染［25］。因此醫(yī)護(hù)人員在換藥過程及各項(xiàng)護(hù)理中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無菌操作防控交叉感染，并且在使用抗生素使用治療過程中，建議進(jìn)行藥敏試驗(yàn)后使用適當(dāng)?shù)目股囟皇墙?jīng)驗(yàn)性治療［26，27］。

糖尿病類型、潰瘍類型以及潰瘍的大小也會(huì)導(dǎo)致MDROs 感 染，有 研 究［28，29］表 明，大 約 有50%的DFU 為神經(jīng)缺血性潰瘍，神經(jīng)缺血性潰瘍會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)受損，局部組織未能得到充分的營養(yǎng)，從而延緩傷口的愈合，最終導(dǎo)致MDROs 感染。潰瘍面積的大小一旦超過4 cm2，那么MDROs 感染的危險(xiǎn)程度越高［9，14］。因此，在對(duì)于潰瘍較大并且以神經(jīng)缺血性潰瘍?yōu)橹鞯腄FU 患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該更加關(guān)注傷口的恢復(fù)情況以及及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用抗生素預(yù)防MDROs 感染的發(fā)生。

骨髓炎及血管病變的發(fā)生均可導(dǎo)致MDROs 感染的發(fā)生，本次研究結(jié)果顯示合并骨髓炎可使MDROs 感染的危險(xiǎn)程度增加3.5 倍。部分研究［30，31］表明，細(xì)菌通常會(huì)入侵骨細(xì)胞腔隙性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，且能夠逃避機(jī)械清創(chuàng)及抗生素的作用。另外，這些細(xì)菌菌落會(huì)在皮膚內(nèi)形成膿腫，膿腫成為一種物理屏障進(jìn)而阻止了免疫細(xì)胞進(jìn)入殺滅細(xì)菌從而使得細(xì)菌長期存活，進(jìn)而誘導(dǎo)了MDROs 感染。因此應(yīng)當(dāng)慎重對(duì)待伴隨骨髓炎的DFU 患者的抗生素治療，并且適當(dāng)?shù)販p少抗生素的使用時(shí)間可以避免MDROs 的發(fā)生。

本次研究存在的部分局限性：（1）本次納入的13 篇文獻(xiàn)在質(zhì)量上有一定程度上參差不齊，并且部分研究為病歷對(duì)照研究，存在對(duì)變量間因果關(guān)系論證強(qiáng)度不足的問題；（2）各項(xiàng)研究治療的周期分布較廣，不能確定是否會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；（3）部分文獻(xiàn)的MDROs 感染不能判斷是否為入院前感染還是入院后感染，對(duì)合并的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；（4）部分危險(xiǎn)因素納入指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量有限，可能存在一定的偏差。今后可以搜集更多的樣本量、更詳細(xì)的指標(biāo)以及更高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究予以證明DFU MDROs 感染的危險(xiǎn)因素。為更深程度防治MDROs 感染提供循證醫(yī)學(xué)支持。

綜上所述，入院前住院記錄、入院前抗生素的使用、糖尿病類別、潰瘍類型、潰瘍大小、骨髓炎、血管病變、外科治療是DFU 患者M(jìn)DROs 感染的危險(xiǎn)因素。因此在DFU 患者住院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該更加注意相關(guān)危險(xiǎn)因素，并且采取積極的治療以及預(yù)防措施，從而降低DFU 患者M(jìn)DROs 感染的幾率。

作者貢獻(xiàn)度說明：

本文章的實(shí)施主要為陳棟和常柏，陳棟和劉信邦對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，篩選，并且進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，陳棟進(jìn)行執(zhí)筆、籌劃并且修改，常柏對(duì)文章進(jìn)行指導(dǎo)和審核，所有作者進(jìn)行文章評(píng)估以及輔助檢索文獻(xiàn)。