尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速與多形性室性心動(dòng)過速的鑒別及處理

景冠軍

(北京市海淀區(qū)北下關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100081)

突發(fā)性心源性死亡(SCD)是重大的公共衛(wèi)生問題[1]。研究表明多形性室速(PVT)是院外SCD患者中較常見的心律失常。盡管其發(fā)生相對(duì)頻繁，但在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中幾乎沒有關(guān)于醫(yī)院外PVT的臨床有用信息。在所有院外心臟驟停的情況下均應(yīng)使用針對(duì)PVT及尖端扭轉(zhuǎn)型扭轉(zhuǎn)(TdP)的特定療法。與PVT一樣，TdP在院外環(huán)境中的特征也不明確。在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中未找到有關(guān)其發(fā)生率、對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)以及預(yù)后等方面指導(dǎo)臨床醫(yī)生的信息。所以，我們將TdP并和PVT進(jìn)行比較，以了解其發(fā)生頻率和對(duì)心肺復(fù)蘇的反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月北京市海淀區(qū)北下關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的院外室性心動(dòng)過速(VT)的73例心臟驟停患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中，男性患者有46例，女性患者有27例，平均年齡(68.4213.07)歲，其中，PVT有35例(55.56%)，TdP有38例(52.05%)。

1.2 臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)QRS復(fù)合波加寬超過0.12秒；(2)速率> 120次/分鐘。根據(jù)以下公式確定校正后的QT間隔(QTc)：QTc =(QT / RR)1/2。如果QTc> 0.45秒，則認(rèn)為QTc延長(zhǎng)(PQTc)。(3)被認(rèn)為可以滿足不斷變化的QRS復(fù)雜形態(tài)定義的特征包括：1)電軸，振幅或兩者的周期性變化，或2)存在兩種以上QRS復(fù)雜形態(tài)。如果在PQTc的設(shè)置(定義為QTc> 0.45秒)中發(fā)生PVT，則診斷為TdP。該研究由該機(jī)構(gòu)的院外研究委員會(huì)和機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.3 調(diào)查方法

患者均由城市或郊區(qū)的市政緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的護(hù)理人員進(jìn)行觀察、治療并記錄結(jié)果。對(duì)73例心臟驟?；颊叩呐R床資料進(jìn)行回顧性分析，從SVPR測(cè)量QT間隔，并計(jì)算校正的QT間隔(QTc)，如果大于0.45s，則認(rèn)為QT間隔延長(zhǎng)。VT分為多態(tài)或單態(tài)。TdP被定義為QT間隔延長(zhǎng)的PVT。

1.4 觀察指標(biāo)

PVT與TdP的一般特征比較。比較PVT與TdP患者的年齡、存活數(shù)、除顫數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PVT與TdP的一般特征

PVT與TdP患者的年齡、存活數(shù)均無明顯差別，P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PVT與TdP患者的除顫數(shù)，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體如表1、表2所示。

表1 PVT與TdP患者的年齡比較 (例，

表2 PVT與TdP患者的除顫數(shù)和存活數(shù)(例，χ2)

3 討論

室性心動(dòng)過速好發(fā)于器質(zhì)性心臟病患者，主要病因包括冠心病(急性心肌梗死、無痛性心肌缺血等)、原發(fā)性心肌病、二尖瓣脫垂、心肌炎等，也有與器質(zhì)性心臟病無關(guān)的病因，如高鉀血癥、擬交感胺藥物、洋地黃類藥物等。室性心動(dòng)過速患者常表現(xiàn)為黑蒙、心慌、心前區(qū)不適等臨床癥狀，許多患者的臨床表現(xiàn)并不相同，但是在聽診時(shí)可常聽到患者的第一、二心音分裂，且心率不規(guī)則[2～5]。根據(jù)QRS的形態(tài)學(xué)特征，室性心動(dòng)過速可分為單形或多態(tài)性。TdP由Dessertenne于1966年首次描述，當(dāng)QT間隔延長(zhǎng)導(dǎo)致ECG表現(xiàn)為延遲性心肌復(fù)極化時(shí)，PVT發(fā)生[6]。TdP可以通過形態(tài)特征(PVT的存在)和電生理問題(通過延長(zhǎng)QT間隔在ECG上顯示出異常的心室復(fù)極)來診斷[7]。因此，TdP是PVT的一種子類型，而不是PVT類別的同義詞，其屬于PVT中的一個(gè)特殊類型，其會(huì)使機(jī)體的QRS波群的振幅及波形隨著發(fā)作時(shí)呈現(xiàn)出周期性的改變[8]。臨床上對(duì)TdP的治療方法包括多種手段，其中，主要包括起搏器治療、除顫器治療、射頻消融治療、藥物治療等，上述的治療方式均要遵守消除誘因、增快心肌傳導(dǎo)、縮短心室復(fù)極時(shí)間、解決病因、改變機(jī)體的復(fù)極異質(zhì)性等相關(guān)治療原則[9]。藥物治療是最常用及不可缺少的TdP治療手段，硫酸鎂、異丙腎上腺素屬于常用藥物，其中，硫酸鎂可以保證機(jī)體心肌的正常代謝，對(duì)血鉀起到調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體的心臟輸出量增加，異丙腎上腺素能夠起到阻止TdP發(fā)作的作用，而上述的兩種藥物均能發(fā)揮保證機(jī)體心肌復(fù)極均勻的功效[10]。多形性室速是一種罕見的室速形式，在醫(yī)院和院外機(jī)構(gòu)管理的心源性猝死患者中可見。多形性室速對(duì)患者的危害性極大，可致使患者產(chǎn)生反復(fù)暈厥的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)猝死的后果，此外，多形性室速患者的暈厥癥狀一般多見于患者在夜間的睡眠狀態(tài)下，并且，患者在發(fā)生暈厥時(shí)并沒有任何明顯的先兆癥狀，而且，患者在發(fā)作間期可能不會(huì)出現(xiàn)任何明顯的癥狀，值得注意的是，在患者的發(fā)作期間，臨床上對(duì)其的心電監(jiān)測(cè)一般均表現(xiàn)為室顫[11]。在PVT亞組中，大約50%的心室復(fù)極化正常(研究組的19%)和50%的心室復(fù)極化異常(即TdP)(該院外VT人群的19%)。大多數(shù)的PVT患者是由醫(yī)護(hù)人員在心肺驟停中發(fā)現(xiàn)的，因此一旦PVT出現(xiàn)就做出TdP的節(jié)律診斷是很困難的。在當(dāng)前研究人群中，患有TdP的患者占總數(shù)的50%。有研究描述了45例TdP變異患者的臨床特征。該系列患者中約有50%在復(fù)發(fā)性PVT發(fā)作之前或期間，ECG的QT間隔異?！，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)表明，PVT和TdP充其量對(duì)院外常用的VT的標(biāo)準(zhǔn)抗心律不齊藥物具有不同的反應(yīng)[12]。心臟驟?；颊咧锌梢钥吹絇VT和TdP亞型，它們的頻率大致相等。PVT和TdP患病率相對(duì)較高的原因可能部分是由于我們的醫(yī)務(wù)人員的快速響應(yīng)時(shí)間所致。我們的研究表明，PVT和TdP的患者具有相似的預(yù)后，無需對(duì)治療進(jìn)行具體調(diào)整。這兩種心律類型與標(biāo)準(zhǔn)ACLS治療的相似反應(yīng)相關(guān)。盡管據(jù)報(bào)道需要針對(duì)這兩種VT節(jié)奏亞型采用不同的特異性療法，但該患者人群中沒有證據(jù)表明在院外環(huán)境中使用ACLS干預(yù)以外的其他治療方法更有效。本研究結(jié)果顯示，PVT與TdP患者的年齡、存活數(shù)均無明顯差別，P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PVT與TdP患者的除顫數(shù)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們得出的結(jié)論是，在所有院外室速伴室速驟停的復(fù)蘇治療中，應(yīng)繼續(xù)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)ACLS指南繼續(xù)使用抗心律失常藥物和經(jīng)胸除顫。