腦卒中慢性期患者高強(qiáng)度重復(fù)步行訓(xùn)練的效果

陸敏杰 田 園 吳長偉 王裕行 王冬緣 侯亞靜 王 泳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，北京 100038

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點，是導(dǎo)致長期殘疾的主要原因［1］。步行能力是卒中后功能獨立和長期生存的重要預(yù)測指標(biāo)。盡管經(jīng)過早期的積極治療，＞80%的卒中慢性期患者會遺留不同程度步行功能障礙，所以重獲步行能力是卒中患者最主要的目標(biāo)［2］，故腦卒中恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練成為關(guān)鍵的治療手段，有效的康復(fù)方案與治療效果密切相關(guān)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方案改善患者的運動功能及感覺功能，但常規(guī)訓(xùn)練所需周期長、效果欠佳，需要消耗大量人力及物力［3］，給家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何快速有效改善腦卒中慢性期患者的步行活動能力，提高步行速度及距離，減少跌倒風(fēng)險，讓其盡快回歸家庭和社會，是物理治療師工作中的重要目標(biāo)。既往研究［4］顯示，高強(qiáng)度重復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦卒中慢性期患者的步行功能，但其有效性和安全性一直受到質(zhì)疑，所以未被臨床廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。同樣KLASSEN 等［5］認(rèn)為，高強(qiáng)度訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中患者能取得良好的臨床效果，但針對高強(qiáng)度運動方案目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用高強(qiáng)度重復(fù)步行訓(xùn)練方案治療腦卒中慢性期患者，觀察此方案是否能有效改善步行能力且不增加不良事件。

1 對象和方法

1.1 研究對象納入2019-09—2021-08 于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院康復(fù)中心接受康復(fù)治療的慢性期腦卒中患者60 例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）首次發(fā)病且病程6 個月以上；（3）認(rèn)知能力可以接受評價及訓(xùn)練［簡易精神狀態(tài)評定量表（mini-mental state examiation，MMSE）評分21 分以上］；（4）功能性步行分級量表（functional ambulation classification，F(xiàn)AC）≥2級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心血管疾?。∟YHA Ⅳ級心力衰竭患者、嚴(yán)重主動脈狹窄）；（2）無法控制的高血壓、糖尿病；（3）下肢截肢；（4）合并小腦損傷、帕金森病。治療組和對照組各30 例，2 組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺芯揩@得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2021FXHEC-KSP002）。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups

1.2 干預(yù)方法對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容以患側(cè)下肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、患側(cè)下肢力量訓(xùn)練、軀干力量訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練為主，每天訓(xùn)練2 h。

治療組接受高強(qiáng)度重復(fù)步行訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)病人步行能力實際情況，選擇治療師攙扶/監(jiān)督下室內(nèi)步行訓(xùn)練；跑步機(jī)步行訓(xùn)練（漸進(jìn)提高跑步機(jī)速度、坡度及時間）；上下樓梯訓(xùn)練（普通樓梯）中1～2 項為主要訓(xùn)練內(nèi)容。根據(jù)MEGHAN 等［7］的研究為依據(jù)制定本研究方案的具體運動量：（1）高強(qiáng)度采用靶心率為觀察指標(biāo)，每日訓(xùn)練2 h 且期間至少1.5 h 運動強(qiáng)度達(dá)到運動靶心率下限，靶心率=（最大心率—靜息心率）×0.6+靜息心率。（2）高重復(fù)采用計步器（華為手環(huán)4e 活力版）記錄步數(shù)，步行步數(shù)逐漸增加，第1 周步數(shù)1 000～2 000 步/d，第2 周步數(shù)達(dá)到2 000～4 000 步/d。根據(jù)病人實際情況，允許使用手杖、踝足矯形器（ankle-foot orthosis，AFO）［8］等輔助具，幫助完成高強(qiáng)度、高重復(fù)性訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)于訓(xùn)練前、2 周訓(xùn)練結(jié)束后對2 組病人進(jìn)行評定，參與評定的治療師均經(jīng)過評價標(biāo)準(zhǔn)一致性的培訓(xùn)，確保評定標(biāo)準(zhǔn)實施的一致性。

1.3.1 FAC：針對患者的步行能力進(jìn)行評定，共分6 級，其中5 級表示患者任何地方均可獨立步行；4級表示在斜坡或爬樓梯時需要幫助，但戶外平地能獨立步行；3 級表示步行過程需要1 人進(jìn)行語言指導(dǎo)或看護(hù)，但不需要身體接觸；2 級表示步行過程需要1 人間斷性地接觸患者身體以維持平衡；1級表示全程需要1 人攙扶才可步行；0 級表示無法步行［9］。

1.3.2 Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）：共14 項功能性活動，每項最低0 分，最高4 分，總分56 分，40 分以下提示有跌倒風(fēng)險，分值越高，平衡功能越好［10］。

1.3.3 10 m 步行測試（10 meters walk test，10MWT）：在室內(nèi)走廊完成3 次最快步行10 m 的平均速度測量步行速度［11］。

1.3.4 6 min 步行測試（6 minutes walk test，6MWT）：在室內(nèi)走廊繞10 m 標(biāo)線以最快最安全的速度來回步行6 min，記錄最終步行距離，單位以米（m）表示［12］。

1.3.5 不良事件：包括一般不良事件，如肌肉拉傷、頭暈、心絞痛等；嚴(yán)重不良事件，如訓(xùn)練中跌倒、需要住院治療的心血管事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗和非參數(shù)檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對比采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

訓(xùn)練前2 組FAC、BBS、10MWT、6MWT 對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練2 周結(jié)束后，2組FAC、BBS 評分、10MWT、6MWT 均較訓(xùn)練前改善，且治療組FAC、BBS 評分、10MWT、6MWT 優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2～3、圖1。

圖1 2組治療前后10MWT、6MWT、BBS、FAC對比Figure 1 Comparison of 10MWT，6MWT，BBS scores and FAC results between the two groups before and after treatment

表2 2組訓(xùn)練前后FAC各級分布Table 2 FAC levels were distributed in both groups before and after training

表3 2組訓(xùn)練前后步行能力對比 （±s）Table 3 Comparison of walking ability between the two groups before and after training （±s）

表3 2組訓(xùn)練前后步行能力對比 （±s）Table 3 Comparison of walking ability between the two groups before and after training （±s）

組別治療組對照組t值P值n 29 30 BBS評分/分訓(xùn)練前35.21±13.60 32.53±12.70 0.781 0.44訓(xùn)練后44.52±10.31 34.67±12.54 3.289 0.002 10MWT/（m/s）訓(xùn)練前0.41±0.29 0.40±0.28 0.053 0.96訓(xùn)練后0.69±0.31 0.45±0.28 0.478 0.002 6MWT/m訓(xùn)練前125.31±76.81 119.77±72.86 0.284 0.78訓(xùn)練后192.14±89.96 129.63±70.77 2.972 0.004

3 討論

中樞神經(jīng)可塑性是神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)，積極主動的康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)大腦重塑，從而改善神經(jīng)支配［13］。腦卒中后的早期康復(fù)效果較好，而超過6個月則康復(fù)治療效果明顯下降［14］。其主要原因：針對慢性期患者，常規(guī)治療模式強(qiáng)度普遍較低，多以低強(qiáng)度、低重復(fù)性訓(xùn)練為主，缺乏運動量，從而影響腦神經(jīng)重塑［15］。然而，高強(qiáng)度、高重復(fù)性訓(xùn)練能在短時間內(nèi)增加患者運動強(qiáng)度，有效改善患者肌肉力量、平衡能力以及心肺功能，從而進(jìn)一步提高步行能力［16-19］，且在訓(xùn)練過程中安全可靠。

本研究顯示，2組患者訓(xùn)練前各項數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），訓(xùn)練2周結(jié)束后2組FAC、BBS評分、10MWT、6MWT 均較訓(xùn)練前改善，且治療組治療效果更明顯（P＜0.01），說明強(qiáng)度和重復(fù)性是提高步行能力的一個重要因素［20-22］。腦卒中后由于步行功能障礙，患者總運動量減低，活動范圍受限，心肺功能約只有同性別、同年齡段健康人群的50%［5］。目前腦卒中后傳統(tǒng)康復(fù)治療方案大多以低強(qiáng)度的肢體動作誘發(fā)、核心控制、姿勢穩(wěn)定為主要訓(xùn)練內(nèi)容，并未涉及訓(xùn)練過程中心肺適應(yīng)能力的干預(yù)。但越來越多的研究［23-27］顯示，高強(qiáng)度的訓(xùn)練可以改善患者有氧運動能力減低和活動受限的狀況。本研究以心率作為治療組強(qiáng)度的觀察指標(biāo)，每日步行總量（步數(shù)）作為重復(fù)性指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除1人外，其余患者均恢復(fù)獨立步行能力（FAC≥3），其中21例達(dá)到室外步行能力（FAC≥4），提示慢性期腦卒中病人接受高強(qiáng)度高重復(fù)性訓(xùn)練能更有效改善步行能力，主要是因高強(qiáng)度、高重復(fù)性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)在不同環(huán)境中進(jìn)行有技巧的功能性步行訓(xùn)練，改善心肺功能［28］的同時，也增加了患側(cè)肢體力量和心理適應(yīng)度。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組通過高強(qiáng)度重復(fù)性訓(xùn)練后BBS評分明顯高于對照組，提示高強(qiáng)度重復(fù)性訓(xùn)練2周可有效改善慢性期腦卒中患者步行中的軀干穩(wěn)定性和平衡能力，主要原因為在跑臺或地面上進(jìn)行密集性、重復(fù)性訓(xùn)練，有效激活了患側(cè)下肢和軀干肌肉的興奮性，反復(fù)擺腿、落足、蹬地的模式化動作有助于患者感覺-運動回路形成，從而提高步行平衡能力。另外，治療組步行速度（10MWT）明顯優(yōu)于對照組，提示抗重力體位下的跑臺、上下樓梯訓(xùn)練能有效改善與速度相關(guān)下肢肌群力量。以踝跖屈肌群為例，步行中完成較多次數(shù)的邁步、蹬地動作，一方面減少蹬地所用時間，另一方面提高了蹬地所需力量，從而減少了雙側(cè)肢體支撐期所耗時間，增加了雙下肢步頻和步長，最終提高了步行速度。同樣，WILLIAMS等［29］研究發(fā)現(xiàn)，步行速度與踝跖屈力量有關(guān)，踝跖屈的角速度約200°/s，非步行下的踝跖屈肌肉力量訓(xùn)練無法達(dá)到其角速度要求，這一點與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度、高重復(fù)性步行訓(xùn)練干預(yù)后步行距離（6MWT）顯著高于對照組，提示在大量重復(fù)性行走訓(xùn)練后，不但提高了患者的心肺適能，可能患側(cè)血管床氧運輸能力也顯著提高，患側(cè)和非患側(cè)肌肉協(xié)調(diào)運動模式發(fā)生改變，三者共同作用導(dǎo)致整體運動耐力增加，從而改善了步行的距離。HOLLERAN等［30］應(yīng)用抗阻力步行訓(xùn)練以達(dá)到高強(qiáng)度的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比低強(qiáng)度組，高強(qiáng)度組步行距離（6MWT）也顯著提高，其研究結(jié)果支持了腦卒中慢性期患者接受高強(qiáng)度高重復(fù)性步行訓(xùn)練能較快提高步行活動能力。除治療組1例發(fā)生臀部肌肉酸痛外，其余患者并未發(fā)生其他不良事件，訓(xùn)練過程安全。

高強(qiáng)度高重復(fù)性步行訓(xùn)練可以在較短時間內(nèi)明顯改善慢性期腦卒中患者的步行能力，且訓(xùn)練過程是安全的。本研究樣本量偏小，干預(yù)周期有限，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。