不同頻率振動訓(xùn)練對亞急性期腦卒中患者肢體功能及遠期生存狀態(tài)的影響

崔振華 宋振華

?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 海口 570208

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見腦神經(jīng)功能障礙性疾病，該病起病急、進展迅猛，致死率和致殘率均較高［1］。數(shù)據(jù)顯示［2］，2012 年全國腦卒中患病率114.8/10 萬、發(fā)病率246.8/10萬和病死率114.8/10萬人年。目前，內(nèi)科治療仍為有效阻斷病情惡化的有效手段，但急性期過后患者多存在嚴重肢體功能障礙，不利于樹立治療自信心和近期精神功能恢復(fù)及遠期生活質(zhì)量提升。研究發(fā)現(xiàn)［3-5］，亞急性期腦卒中患者多并發(fā)肢體功能障礙，可能是由腦神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致高級中樞對低級中樞失調(diào)，進而引發(fā)肌張力異常和運動功能障礙。

振動訓(xùn)練是一種廣泛應(yīng)用于運動員康復(fù)和損傷預(yù)防的訓(xùn)練手段，其通過對肌肉施加較小負荷，以增強高閾值運動單位生物學(xué)活性和激活主動肌，達到肌力改善和肢體放松的目的［6］。但既往研究多關(guān)注振動訓(xùn)練對老年人平衡能力的影響［7-8］，而尚無報道將該方案應(yīng)用于亞急性期腦卒中肢體功能康復(fù)，且有關(guān)振動訓(xùn)練振動頻率參數(shù)的選擇仍尚存爭議?；诖耍P者對?？谑腥嗣襻t(yī)院亞急性期腦卒中患者開展不同頻率振動訓(xùn)練，并通過觀察其近期神經(jīng)功能及肢體功能狀態(tài)和遠期生活質(zhì)量，旨在為振動訓(xùn)練的參數(shù)選用及其臨床價值提供信息參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料對海口市人民醫(yī)院2017-07—2020-03 收治的亞急性期腦卒中患者100 例進行隨機對照實驗，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱MRI 或CT 檢查確診，符合亞急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）病情穩(wěn)定且無炎癥認知、語言障礙；（3）首次發(fā)生的單側(cè)皮層或皮層下腦卒中；（4）能遵循指令進行訓(xùn)練；（5）患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影響實驗的骨關(guān)節(jié)疾??；（2）有重要臟器功能衰竭或病情危重者；（3）存在嚴重并發(fā)癥，如肺部感染等；（4）治療依從性差不能完成基本療程；（5）嚴重高血壓，心臟病。本次研究所納入病例經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法4 組患者均給予常規(guī)抗抑郁藥物治療，口服20 mg鹽酸帕羅西?。ㄕ憬A海藥業(yè)股份有限公司國藥準(zhǔn)字H20031106 20 mg/片），1 次/d。對照組患者予常規(guī)肢體訓(xùn)練，包括單腿蹲、提踵、深蹲、半蹲，患者每周一、三、五、日進行訓(xùn)練，每個動作5組，每組訓(xùn)練每個動作約10 次，每組持續(xù)約1 min，組間休息30 s。振動訓(xùn)練參照巴洪冰訓(xùn)練方案開展，所有患者均在振動平臺上完成單腿蹲、提踵、深蹲、半蹲4個動作（5組，1 min/組，組間休息30 s，10次/組），儀器均購置于鄭州羽豐醫(yī)療科技有限公司，型號：Y-V2，訓(xùn)練時間均為每周一、三、五、日，下午4～6點。其中A 組予高振頻（振幅3 mm，振頻45 Hz）振動訓(xùn)練；B組予中振頻（振幅3 mm，振頻30 Hz）振動訓(xùn)練；C 組予低振頻（振幅3 mm，振頻15 Hz）振動訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)（1）分別予干預(yù)前和干預(yù)后2 個月對4 組患者NIHSS 評分和骨密度進行測定。其中NIHSS評分量表得分越低代表患者神經(jīng)功能缺損越輕；骨密度采用山東國康骨密度儀對股骨頸處進行檢測。（2）分別于干預(yù)前、干預(yù)后1個月和干預(yù)后2個月，采用改良Ashworth 量表（MAS）［10］和簡化Fugl-Meyer 量表（FMA）［11］對2 組患者肢體功能進行評定，并記錄同時間2 組患者被動關(guān)節(jié)活動度（P-ROM）和踝關(guān)節(jié)背屈主動度（A-ROM）。（3）并于干預(yù)前和干預(yù)后1、2、6 個月采用電話隨訪形式收集患者生活質(zhì)量量表（SQLS）評分，SQLS 評分，滿分100分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用F 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組受試者一般資料比較 2 組受試者一般資料比較，見表1。

表1 2組受試者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups of subjects

2.2 4組受試者NIHSS和骨密度比較干預(yù)前，4組NIHSS評分（8.31±2.12 vs 8.28±2.09 vs 8.27±2.10 vs 8.26±2.10）和骨密度（0.79±0.29 vs 0.82±0.28 vs0.78±0.30 vs 0.79±0.28）（g/cm3）均無顯著差異（P＞0.05）。干預(yù)2個月后，A組NIHSS評分顯著低于B、C組和對照組（3.18±1.09 vs 4.43±1.28 vs 5.41±1.58 vs 5.97±1.28），而骨密度顯著高于B、C 組和對照組（0.93±0.32 vs 0.89±0.13 vs 0.87±0.12 vs 0.81±0.10）（g/cm3）（P＜0.05）。見圖1～2。

圖1 4組NIHSS評分比較Figure 1 Comparison of NIHSS scores of four groups

圖2 4組骨密度比較Figure 2 Comparison of bone mineral density of four groups

2.3 4 組患者關(guān)節(jié)活動度比較干預(yù)前，4 組P-ROM（14.01±2.81 vs 14.03±2.79 vs 14.02±2.81 vs 14.03±2.80）和A-ROM（5.09±0.47 vs 5.10±0.50 vs 5.11±0.49 vs 5.09±0.51）（°）比較均無顯著差異（P＞0.05）。干預(yù)1 個月后，A 組P-ROM（17.83±2.25 vs 16.12±2.28 vs 15.67±2.29 vs 14.55±2.13）和A-ROM（8.76±1.01 vs 6.73±0.52 vs 5.67±0.49 vs 5.23±0.50）（°）均顯著高于B、C組和對照組（P＜0.05）。干預(yù)2個月后，A 組P-ROM（21.31±2.32 vs 19.27±2.29 vs 18.20±2.17 vs 15.31±2.02）和A-ROM（10.79±0.61 vs 9.68±0.59 vs 8.21±0.87 vs 7.09±0.98）（°）均顯著高于B、C組和對照組（P＜0.05）。見圖3～4。

圖3 4組P-ROM比較Figure 3 Comparison of four groups of P-ROM

圖4 4組A-ROM比較Figure 4 Comparison of four groups of A-ROM

2.4 4 組受試者FMA 和MAS 評分比較干預(yù)前，4組FMA 評分（17.98±2.03 vs 17.95±2.06 vs 18.01±2.10 vs 17.96±2.09）和MAS 評分（2.61±0.51 vs 2.59±0.49 vs 2.63±0.52 vs 2.60±0.49）比較均無顯著差異（P＞0.05）。干預(yù)1 個月后，A 組FMA 評分（26.35±2.31 vs 23.59±2.90 vs 21.83±2.79 vs 20.63±2.78）和MAS 評分（1.37±0.43 vs 1.75±0.54 vs 1.97±0.96 vs 2.12±1.10）均顯著高于B、C 組和對照組（P＜0.05）。干預(yù)2 個月后，A 組FMA 評分（31.17±2.85 vs 28.67±2.65 vs 25.83±2.67 vs 23.54±3.87）和MAS評分（0.98±0.39 vs 1.29±0.43 vs 1.38±0.87 vs 1.52±0.98）均顯著高于B、C組和對照組（P＜0.05）。見圖5～6。

圖5 4組FMA評分比較Figure 5 Comparison of FMA scores of four groups

2.5 4組受試者SQLS評分比較干預(yù)前，4組SQLS評分（28.12±7.95 vs 28.20±7.86 vs 28.15±7.90 vs 28.31±7.87）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1、2、6 個月后，A 組SQLS 評分均顯著低于B、C 組和對照組（21.83±3.78 vs 26.72±5.83 vs 26.63±5.79 vs 27.65±6.97）、（18.69±4.27 vs 21.69±5.71 vs 24.62±6.12 vs 25.16±7.13）、（14.37±5.89 vs 16.89±6.13 vs 19.87±6.89 vs 23.16±7.13）（P＜0.05）。見圖7。

圖7 4組SQLS評分比較Figure 7 Comparison of SQLS scores of four groups

3 討論

腦卒中患者亞急性期后常遺留肢體功能障礙，給社會及其家庭造成了嚴重的負擔(dān)，臨床數(shù)據(jù)顯示［12］，腦卒中患者中約72%存在下肢功能障礙。研究證實［13］，卒中后患者上運動神經(jīng)元產(chǎn)生病變受損，是其肢體感覺和協(xié)調(diào)能力異常的主要誘發(fā)因素，趙香梅等［14］發(fā)現(xiàn)肢體障礙為腦梗死患者治療依從性的獨立危險因素。而腦卒中患者早期神經(jīng)功能康復(fù)、遠期生活質(zhì)量與其治療依從性密切相關(guān)，因此探尋有效方案改善亞急性期腦卒中患者肢體功能成為臨床探討的熱點和難點。振動訓(xùn)練作為一種近年來新興的訓(xùn)練方式，在康復(fù)領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注，此訓(xùn)練方式可通過將機械振動作用于人體以改善患者功能，促進患者康復(fù)。據(jù)陳紅等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，在振動訓(xùn)練中當(dāng)振動頻率設(shè)置的不同，對神經(jīng)肌肉能夠起到不同的刺激作用，當(dāng)頻率＜20 Hz 時能夠起到放松作用，當(dāng)頻率＞50 Hz時，會增加肌肉疲勞?；诖?，本次實驗對收治亞急性期腦卒中患者開展不同振動訓(xùn)練，以期為腦卒中患者的術(shù)后振動訓(xùn)練提供依據(jù)。

實驗結(jié)果顯示，干預(yù)后A、B 和C 組NIHSS 評分均顯著低于對照組，證實早期肢體功能康復(fù)有利于腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，這與孔雪等［16］研究結(jié)果基本一致。分析原因可能為：卒中患者多對疾病和治療缺乏認知加之卒中多發(fā)病突然易導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、信心不足等負面情緒影響治療依從性。研究證實［17］，卒中病發(fā)后3～6 h 為黃金搶救時間，而針對亞急性期患者早期的持續(xù)治療對降低致殘率和病死率十分重要。振動訓(xùn)練可通過改善卒中患者肢體功能，協(xié)助其樹立治療信心，提升依從性，進而利于早期精神功能康復(fù)［18-19］。但針對亞急性期腦卒中患者振動頻率參數(shù)的選擇目前尚存爭議，為此筆者通過給予收治患者不同頻率振動訓(xùn)練干預(yù)，并觀察其肢體功能改善情況，以期探尋其具體機制和最佳頻率參數(shù)。

振動訓(xùn)練的提出是為防止宇航員骨骼質(zhì)量和肌肉水平下降，其應(yīng)用效果受頻率和振幅影響［20］。有基礎(chǔ)實驗證實［21］，振動訓(xùn)練可促進大鼠骨骼和骨骼肌質(zhì)量提升，且有利于大鼠病灶局部血流灌注的增加。振動訓(xùn)練通過給肌肉施加被動加速度，可減輕關(guān)節(jié)和韌帶的沖擊負荷，降低機體所受地面沖擊力，有利于促進骨密度增加，利于下肢運動功能恢復(fù)及減輕下肢痙攣程度［22］。ROSCHEL 等［23］研究證實促進骨密度水平提升有利于肢體負重、運動功能等康復(fù)。本次實驗結(jié)果顯示干預(yù)后1 個月，A 組FMA 和MAS 評分及A-ROM 和P-ROM 度和骨密度均顯著優(yōu)于B、C 組和對照組，表明高頻振動可在較短周期改善患者肢體功能。筆者認為原因可能為：適當(dāng)物理刺激可影響IGF-1 表達，改變骨骼肌代謝酶活性，進而促進骨骼肌纖維肥大，從而改善其肢體功能。在生物學(xué)層面，CK與ATP再生、肌肉收縮、細胞內(nèi)能量運轉(zhuǎn)密切相關(guān)，而振動訓(xùn)練可刺激CK 表達，從而調(diào)控下游GLUT4 和AMPK 蛋白表達，其中GLUT4 屬葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的一種，主要在脂肪細胞的胞漿和骨骼肌中表達，機體處于運動狀態(tài)時GLUT4 會呈高表達，這有利于骨骼肌適應(yīng)運動刺激，而AMPK對其轉(zhuǎn)運和表達發(fā)揮著重要作用，當(dāng)肌肉進行運動收縮時候，處于細胞漿中的AMPK表達會激活，一方面過表達的AMPK 可激活細胞核內(nèi)蛋白表達，促進GLUT4表達，進而影響骨骼肌的葡萄糖攝取，另一方面過表達的AMPK可促進葡萄糖轉(zhuǎn)運體表達或增強葡萄糖轉(zhuǎn)運體的轉(zhuǎn)位，直接增強骨骼肌攝取、利用更多單位的葡萄糖，從而促進骨骼肌纖維增長［24-26］。在神經(jīng)學(xué)層面，振動刺激可影響前庭器官、皮膚機械振動感應(yīng)器和提升初級、次級肌梭傳入纖維興奮性，進而改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，而肌肉自然運動狀態(tài)時，首先募集慢收縮的小體積細胞，而后才募集收縮較快的大體積細胞，但振動刺激的介入，激活運動神經(jīng)元池對運動單位的募集，增加肌肉力量，改善肢體功能［27］。CHENG 等［28］研究證實振動訓(xùn)練可增強肌肉收縮過程中運動單位的募集。進一步分析實驗結(jié)果顯示，干預(yù)2 個月后，A 組FMA 和MAS 評分及A-ROM 和P-ROM 度均顯著優(yōu)于B、C 組和對照組，證實高頻振動更有利于腦卒中患者肢體功能恢復(fù)。但亦有研究表明［29-30］，長期高頻振動訓(xùn)練不利于患者骨骼肌增加。分析原因可能為，本次實驗采用5 min/次的短時間單次振動，有效降低了單次振動對患者機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，而高頻的振動有效增強了肌肉的刺激量，利于梭外肌纖維內(nèi)的本體感受器接受更多刺激，進而利于募集更多運動神經(jīng)元參加活動，即表現(xiàn)為高頻組肢體功能改善更加顯著。為評定近期肢體功能好轉(zhuǎn)促進神經(jīng)功能康復(fù)的遠期價值，筆者隨訪了干預(yù)后6 個月患者生活質(zhì)量情況，結(jié)果顯示，A 組SQLS評分顯著低于B、C組和對照組，這預(yù)示高頻振動訓(xùn)練效果更佳對改善亞急性腦卒中患者遠期生活質(zhì)量效果顯著。

給予亞急性期腦卒中患者振動訓(xùn)練可促進肢體功能康復(fù)，且高頻振動訓(xùn)練效果更佳，有利于改善早期治療依從性，利于近期神經(jīng)功能恢復(fù)和遠期生活質(zhì)量提升。但本次實驗尚存未對患者神經(jīng)功能和骨密度情況進行動態(tài)監(jiān)測和納入樣本量過低及觀察周期短的不足之處，尚需進一步設(shè)置大樣本實驗，以對高頻振動訓(xùn)練的實際應(yīng)用價值加以論證。