多模態(tài)影像結(jié)合顱內(nèi)電極定位致癇灶在癲癇手術(shù)中的效果

梁明禮 葉 敏 張文波 楊玉先 劉文浩

梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031

中國(guó)癲癇患病率約7‰，大部分癲癇患者可通過(guò)正規(guī)藥物治療病情得到緩解甚至治愈，但仍有約1/3病人藥物治療效果差，為難治性癲癇，是顯微外科手術(shù)治療的主要對(duì)象［1-2］。外科手術(shù)治療是一個(gè)對(duì)癥狀性癲癇尤其是藥物難治性癲癇安全有效的治療方法，精準(zhǔn)定位致癇灶對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要，臨床對(duì)于癲癇灶定位大多采用臨床表現(xiàn)、腦電皮層及影像學(xué)資料綜合評(píng)估。頭皮腦電監(jiān)測(cè)作為術(shù)前重要評(píng)估方法，但容易受日常活動(dòng)、頭皮及顱骨等因素影響，加之每個(gè)頭皮電極記錄的腦電活動(dòng)是來(lái)源于周圍腦區(qū)皮層神經(jīng)元同步放電，與電極相應(yīng)腦局部的電活動(dòng)并無(wú)關(guān)系，可以說(shuō)頭皮腦電監(jiān)測(cè)對(duì)致癇灶放電起源的部位無(wú)法精確定位［3-5］。精準(zhǔn)定位致癇灶及功能區(qū)還需要皮層電極和（或）深部電極才能完成。研究顯示，顱內(nèi)電極技術(shù)精準(zhǔn)定位致癇灶可以提高外科手術(shù)治療的療效［6］。對(duì)致癇灶的精確定位是決定行手術(shù)治療的先決條件，對(duì)于致癇灶的定位，應(yīng)注意臨床發(fā)作的特征、腦電圖檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查、顱內(nèi)電極電生理監(jiān)測(cè)等方面的結(jié)合綜合定位致癇灶［7］。顱內(nèi)電極定位致癇灶技術(shù)不僅可以幫助患者癲癇治療效果得到進(jìn)一步提高，還可以避免或減少皮層功能區(qū)損害，增加預(yù)后改善，更有利于恢復(fù)。本研究旨在考察顱內(nèi)電極定位致癇灶的作用，不僅可以幫助術(shù)者準(zhǔn)確找到致癇灶部位，而且還可以進(jìn)一步明確手術(shù)切除范圍及手術(shù)方式，有利于徹底處理致癇灶。為提高癲癇手術(shù)的療效和患者生活質(zhì)量，本研究重點(diǎn)分析多模態(tài)影像分析結(jié)合顱內(nèi)電極定位致癇灶在癥狀性癲癇手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-01—2021-07 梅州市人民醫(yī)院收治的癥狀性癲癇患者37 例，男22 例，女15例，年齡5～67（33.41±5.36）歲，病程2～26（4.81±2.07）a，其中腦占位病變27 例，局灶性皮層發(fā)育不良（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床診療指南：癲癇病分冊(cè)》［8］癥狀性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）初步評(píng)估考慮局灶性癲癇，但致癇灶位置及范圍尚不明確；（3）致癇灶與皮層功能區(qū)間解剖關(guān)系尚不明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性癲癇不嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)、生活者；（2）無(wú)恒定致癇灶癲癇，發(fā)作癥狀及電生理為全部性發(fā)作者；（3）合并肝、肺及腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，或進(jìn)行性腦血管病、脊髓炎等。

1.2 方法

1.2.1 多模態(tài)影像初步定位：術(shù)前掌握患者病史及疾病發(fā)作情況，首先采用長(zhǎng)程視頻腦電圖初步確定致癇灶，視頻腦電圖監(jiān)測(cè)24 h及以上，癲癇發(fā)作波截取3 次為參考：①用藥正常情況下，視頻腦電圖監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作間期；②停用抗癲癇藥物或藥物減量，視頻腦電圖監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作間期和發(fā)作期；③藥物誘發(fā)或控制睡眠，視頻腦電圖監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作期。其次采用3.0T MRI（德國(guó)西門子公司）檢查，獲取矢狀位、冠狀位、軸位的T1加權(quán)序列、T2加權(quán)序列及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列掃描圖像，對(duì)于病變性質(zhì)判斷不明的行波譜成像和波譜分析，對(duì)于病變位于功能區(qū)的行白質(zhì)纖維束示蹤（DTI）及功能磁共振（fMRI），對(duì)于病灶在顳葉海馬處患者另外掃描海馬部薄層斜冠狀面圖像。必要時(shí)采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET/CT）檢查。

1.2.2 顱內(nèi)電極進(jìn)一步定位致癇灶并切除：手術(shù)中淺表麻醉，采用皮層電極于病變皮質(zhì)表面監(jiān)測(cè)，深部電極則插至病變內(nèi)部監(jiān)測(cè)，定位致癇灶范圍，注意功能區(qū)定位，尤其是中央前回初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)，明確并標(biāo)記手術(shù)擬切除范圍。首先將病變至堅(jiān)韌質(zhì)地或溝底白質(zhì)組織整塊切除，參考深部電極監(jiān)測(cè)腦電圖情況評(píng)估手術(shù)切除深度及范圍，連續(xù)掃描并記錄術(shù)區(qū)切除邊緣周圍皮層、深部電極，若監(jiān)測(cè)到癲癇樣放電，則將切除范圍擴(kuò)大并鏤空切除周圍異常放電的皮質(zhì)，直到基本節(jié)律顯著好轉(zhuǎn)及癲癇波消失；針對(duì)鄰近功能區(qū)癲癇波未徹底消失患者，酌情予以皮質(zhì)熱灼術(shù)；若異常放電無(wú)法完全恢復(fù)時(shí)，加行胼胝體前部切開(kāi)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后療效：Engel分級(jí)［8］Ⅰ級(jí)：癲癇癥狀消失，或發(fā)生非致殘性動(dòng)作；Ⅱ級(jí)：癲癇發(fā)作程度降低＞90%，或發(fā)生部分復(fù)雜動(dòng)作；Ⅲ級(jí)：癲癇發(fā)作程度降低50%～90%；IV 級(jí)：癲癇發(fā)作程度降低＜50%。（2）觀察病理檢查結(jié)果、非侵襲性檢查結(jié)果、視頻腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀性癲癇術(shù)后療效及病理檢查結(jié)果37例癥狀性癲癇患者，經(jīng)病理檢測(cè)神經(jīng)元一定程度變性、排列混亂及缺失，增生膠質(zhì)細(xì)胞，CA1區(qū)錐體細(xì)胞數(shù)量減少（圖1）。術(shù)后致癇灶切除療效：EngelⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及IV 級(jí)分別為29 例（78.38%）、4 例（10.81%）、4例（10.81%）及0。

圖1 A：鏡下海馬神經(jīng)元缺失，膠質(zhì)纖維增生，符合I型海馬硬化（HS ILAEⅠ型，左側(cè)海馬）；B：鏡下多灶性皮層結(jié)構(gòu)異常，部分神經(jīng)元減少，分界不清，灰白質(zhì)界限不清，未見(jiàn)明確異常神經(jīng)元（左顳葉）；C：結(jié)合海馬病理改變，病變符合局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（FCDⅢa型）Figure 1 A: Microscopically, the hippocampal neuron loss, gliosis, consistent with type Ⅰhippocampal sclerosis（HS ILAE type Ⅰ, left hippocampus）; B: Microscopically abnormal multifocal cortical structure, some neurons are reduced, the boundaries are unclear, the boundaries of gray and white matter are unclear, and no clearly abnormal neurons (left temporal lobe) are found; C: Combined with the pathological changes of the hippocampus, the lesions are consistent with focal cortical dysplasia（FCD Ⅲa）

2.2 非侵襲性監(jiān)測(cè)結(jié)果MRI檢查顯示，7例呈陰性，30 例呈陽(yáng)性。長(zhǎng)程視頻腦電圖顯示，33 例患者單側(cè)額、顳、頂葉異常放電；4例彌散性全腦異常放電。11例PET/CT檢查與MRI及視頻腦電檢查結(jié)果大致相當(dāng)。

2.3 顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中皮層、深部電極均監(jiān)測(cè)到病變處陣發(fā)性或持續(xù)性棘慢復(fù)合波、棘波、尖波；此外，深部電極還在FCD 周圍正常腦組織內(nèi)監(jiān)測(cè)到明顯棘慢復(fù)合波、尖波，但放電程度及頻率均較病變部位低。

2.4 并發(fā)癥1例（2.7%）顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)后并發(fā)腦水腫，行去骨瓣減壓，二期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)良好。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性單側(cè)肢體偏癱2 例（5.4%），術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)正常。本組均無(wú)顱內(nèi)出血、感染及死亡發(fā)生。

2.5 病例分析患者女，22歲。因“反復(fù)四肢抽搐6 a”入院，表現(xiàn)為意識(shí)朦朧，雙目茫然，肢體摸索樣動(dòng)作，有時(shí)茫然走動(dòng)，持續(xù)70～100 s 緩解。體格檢查未見(jiàn)明顯異常。口服丙戊酸鈉、拉莫三嗪、卡馬西平，每個(gè)月仍有3～5次發(fā)作。術(shù)前頭皮腦電檢查，間歇期可見(jiàn)左側(cè)較多散在尖波、尖-慢波，額顳區(qū)明顯。發(fā)作期可見(jiàn)左側(cè)額顳起源的高波幅快節(jié)律，演變?yōu)榧饴顒?dòng)。頭顱MR檢查，左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)（海馬）體積稍縮小，T2-FLAIR 序列呈輕度高信號(hào)。海馬波譜分析，雙側(cè)海馬（頭、體部）NAA 峰相對(duì)降低，Cho峰、Cr峰相對(duì)增高，I（NAA）/［I（Cr）+I（Cho）］值減低，左側(cè)：0.11、0.33，右側(cè)：0.5、0.54，數(shù)值低于正常對(duì)照最低值（0.68）（圖2A～G）。PET-CT 檢查顯示左側(cè)顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)代謝較對(duì)側(cè)明顯減低。術(shù)后病理顯示局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（FCD Ⅲa型），左側(cè)顳葉多灶皮層結(jié)構(gòu)異常，可見(jiàn)放射狀皮質(zhì)異常，皮質(zhì)2～4層神經(jīng)元減少，分界不清；海馬硬化，神經(jīng)元減少，膠質(zhì)纖維增生（圖2H～I(xiàn)）。顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)，左側(cè)顳極及海馬頭、體部尖波放電（圖2J）。

圖2 A：MRI T2-FLAIR左側(cè)海馬體積縮小、信號(hào)增高；B：MRI左側(cè)海馬體部波普分析；C：MRI左側(cè)海馬體部波普分析點(diǎn)；D：MRI左側(cè)海馬頭部波普分析；E：MRI左側(cè)海馬頭部波普分析點(diǎn)；F～G：左側(cè)顳葉海馬切除術(shù)后MRI；H：PET-CT冠狀位左側(cè)顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)代謝減低；I：PET-CT左側(cè)顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)代謝減低；J：腦電檢測(cè)Figure 2 A: MRI T2-FLAIR left hippocampus with reduced volume and increased signal; B: MRI left hippocampal wave analysis; C: MRI left hippocampus wave analysis point; D: MRI left hippocampus head wave analysis;E: MRI left hippocampus head wave analysis point; F-G: left temporal lobe MRI after hippocampal resection; H: PET-CT coronal left temporal lobe and medial structural hypometabolism; I：PET-CT left temporal lobe and medial structures hypometabolism; J: EEG detection

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)癥狀性癲癇及經(jīng)藥物治療無(wú)效的難治性癲癇治療共識(shí)是外科手術(shù)［9］。術(shù)前判斷和精準(zhǔn)定位是手術(shù)關(guān)鍵，根據(jù)臨床表現(xiàn)及功能性檢查，準(zhǔn)確找出病變部位［10-12］。手術(shù)評(píng)估需多學(xué)科評(píng)估患者臨床-電生理-影像學(xué)證據(jù)統(tǒng)一指向腦局灶部位，則手術(shù)指征明確，可直接顯微手術(shù)切除［13-14］。目前影像學(xué)證據(jù)主要采用多模態(tài)影像（MRI、視頻腦電圖、PET/CT）分析，若多模態(tài)影像發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變與長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)癲癇灶在同側(cè)顳葉時(shí)，可將該位置作為手術(shù)治療目標(biāo)［15-17］。如通過(guò)上述無(wú)創(chuàng)檢查評(píng)估仍不能精確定位致癇灶，則需進(jìn)一步顱內(nèi)電極定位致癇灶，可顱內(nèi)電極行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)定位致癇灶或術(shù)中直接顱內(nèi)電極電生理監(jiān)測(cè)下致癇灶切除。

目前顱內(nèi)電極電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)為定位致癇灶的“金標(biāo)準(zhǔn)”。顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)方法：（1）開(kāi)顱或鉆孔植入皮層電極及深部電極，或者立體定向技術(shù)植入深部電極；（2）術(shù)中直接顱內(nèi)電極電生理監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)電極定位致癇灶技術(shù)不僅可以幫助患者癲癇治療效果得到進(jìn)一步提高，還可以避免或減少皮層功能區(qū)損害，增加預(yù)后改善，更有利于恢復(fù)［18-20］。本研究中，術(shù)后致癇灶切除療效為EngelⅠ級(jí)29 例（78.38%），Ⅱ級(jí)4例（10.81%），Ⅲ級(jí)4例（10.81%），IV級(jí)0例，表明多模態(tài)影像分析結(jié)合顱內(nèi)電極用于難治性癲癇手術(shù)后效果顯著。分析認(rèn)為，單純多模態(tài)影像定位，即使當(dāng)MRI 監(jiān)測(cè)到陽(yáng)性，也可能影像學(xué)陽(yáng)性病灶與真正致癇灶存在差異，需要電生理進(jìn)一步證實(shí)，當(dāng)MRI 未監(jiān)測(cè)到陽(yáng)性，僅根據(jù)頭皮腦電圖容易受頭皮、肌電活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)偽差等干擾，故腦電圖必須在＞6 cm2范圍皮層出現(xiàn)異常放電時(shí)才能監(jiān)測(cè)到癲癇波，同時(shí)頭皮腦電圖無(wú)法監(jiān)測(cè)到腦深部電活動(dòng)情況，因此致癇灶定位受限。但結(jié)合顱內(nèi)電極定位可避開(kāi)顱骨和頭皮信號(hào)干擾直接接觸腦組織，記錄腦電活動(dòng)，具有高靈敏及高清晰圖像特點(diǎn)，還能記錄毫米范圍內(nèi)放電活動(dòng)，進(jìn)而兩者結(jié)合定位準(zhǔn)確性更高，術(shù)后效果更明顯［21］。據(jù)非侵襲性監(jiān)測(cè)，MRI 檢查顯示，7 例呈陰性，30 例呈陽(yáng)性。長(zhǎng)程視頻腦電圖顯示，33 例單側(cè)額、顳、頂葉異常放電；4例彌散性全腦異常放電。11 例PET/CT 檢查與MRI 及視頻腦電檢查結(jié)果大致相當(dāng)。分析認(rèn)為，多模態(tài)影像分析中腦電圖監(jiān)測(cè)一側(cè)半球新皮質(zhì)癲癇，為明確符合顱內(nèi)電極定位致癇灶指征，對(duì)附近腦重要功能結(jié)構(gòu)異常放電，需要在術(shù)中功能區(qū)定位，明確致癇灶和功能區(qū)位置關(guān)系。尤其對(duì)深部病變者，同時(shí)置入條狀和深部電極可擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍。與CHEN 等［22-23］研究結(jié)果相符。深部電極對(duì)顳葉深部結(jié)構(gòu)（海馬、杏仁核）癇性放電可直接監(jiān)測(cè)，皮質(zhì)電極對(duì)顳葉內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)可直接監(jiān)測(cè)［24］。

本研究將皮層聯(lián)合深部電極監(jiān)測(cè)應(yīng)用于癥狀性癲癇手術(shù)中，既體現(xiàn)了深部電極動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，又可實(shí)時(shí)了解致癇灶切除程度，防止病灶殘留過(guò)多或盲目擴(kuò)大切除范圍。本研究中除3例出現(xiàn)并發(fā)癥外，均無(wú)顱內(nèi)出血、感染及死亡發(fā)生，提示多模態(tài)影像分析結(jié)合顱內(nèi)電極定位致癇灶在癥狀性癲癇手術(shù)中安全性較高。按照致癇灶病變特征及與功能結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，高選擇性切除致癇灶，有利于防止過(guò)多皮層范圍達(dá)到致癇灶切除的效果，進(jìn)而降低損傷及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。