PDCA循環(huán)在降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率中的應(yīng)用

邱榮燕,林淼,林藝森,宋世偉（福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院,福建 福州 350003）

PDCA（Plan Do Check Action，PDCA）循環(huán)理論由美國質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代提出，又稱戴明循環(huán)[1]。它是指在一切管理活動(dòng)中，為提高管理質(zhì)量和效益進(jìn)行的循環(huán)過程，也是一種科學(xué)的管理方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生事業(yè)管理方面[2]。非計(jì)劃性拔管是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管，一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，會(huì)對(duì)患者造成損傷，延長住院天數(shù)并增加費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管會(huì)給患者帶來出血、空氣栓塞、死亡風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者治療中斷。再次穿刺會(huì)增加患者的痛苦，損傷靜脈，同時(shí)還會(huì)增加其住院天數(shù)，浪費(fèi)醫(yī)療資源，甚至危及患者的生命，引起醫(yī)療糾紛[4]。為了保證患者的安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，降低不良事件發(fā)生率。我院靜療?？菩〗M在護(hù)理部指導(dǎo)下自2021年1月1日-2021年12月31日采用PDCA循環(huán)進(jìn)行降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率的專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2021年1月1日-12月31日入住我院留置中心靜脈導(dǎo)管患者運(yùn)用PDCA管理方法實(shí)施預(yù)防非計(jì)劃性拔管管理。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（P）

1.2.1.1 現(xiàn)況調(diào)查 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年度我院中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管共4例（2例CVC、2例PICC），超過當(dāng)年預(yù)警值（≤2例/年）。根據(jù)《2020年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)監(jiān)測目標(biāo)》規(guī)定，非計(jì)劃性拔管目標(biāo)值≤2例，預(yù)警值小于0.19‰。為此提出，降低全院中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率作為靜療小組2021年專項(xiàng)整改項(xiàng)目。

1.2.1.2 原因分析 從2020年度4例中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管事件中分析，剖析2020年4例中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管事件的原因主要有以下兩點(diǎn)：①護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管識(shí)別率及重視度不夠。②患者約束不到位，約束工具單一，對(duì)以上問題進(jìn)行歸因分析（如圖1）。

圖1 2020年度4例中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管原因分析

1.2.1.3 確定改進(jìn)目標(biāo) 非計(jì)劃性拔管目標(biāo)值設(shè)定為2021年全院中心靜脈拔管≤2例，預(yù)警值小于0.19‰。

1.2.2 執(zhí)行階段（D）

1.2.2.1 護(hù)士方面 ①借助問卷星軟件對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管知信行調(diào)查，問卷?xiàng)l目有11條，包括非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理能力、患者意識(shí)狀態(tài)、導(dǎo)管維護(hù)交接、約束方式、約束器具、約束器材、敷料選擇、患者依從性、天氣、輸液接頭附加裝置等。②根據(jù)問卷星調(diào)查結(jié)果，制定相應(yīng)對(duì)策。強(qiáng)化年輕護(hù)士的培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士管理能力、統(tǒng)籌能力、溝通交流能力等多方面綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，同時(shí)科學(xué)劃分護(hù)理崗位及層級(jí)，明確各層級(jí)護(hù)理人員的任職資格和崗位職責(zé)，將技術(shù)要求與護(hù)士的分層次管理有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮不同層級(jí)護(hù)士的作用。③重新審核，優(yōu)化導(dǎo)管評(píng)估單，根據(jù)導(dǎo)管的作用及脫管可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，將導(dǎo)管分為輕、中、高三個(gè)級(jí)別。高危管路：顱內(nèi)壓監(jiān)測或留置腦室引流管、胸腔導(dǎo)管、T管、恥骨上導(dǎo)尿管（膀胱造瘺）、氣管插管/切開導(dǎo)管、機(jī)械通氣、連續(xù)腎臟替代治療管路等。中危管路：中心靜脈導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物、留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管等。低危管路：氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧儀、血壓袖帶、鼻胃管、氣囊導(dǎo)尿管、外周靜脈置管等[5]，其中，中心靜脈導(dǎo)管屬于中度危險(xiǎn)導(dǎo)管。④優(yōu)化“預(yù)防脫管”標(biāo)識(shí)，建議在“預(yù)防脫管”標(biāo)識(shí)末端貼上紅色小標(biāo)簽。目的是讓護(hù)士一目了然地知曉該患者有中心靜脈導(dǎo)管，通過視覺角度植入安全意識(shí)。加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)交接班，巡視病房，觀察導(dǎo)管的固定情況。⑤加強(qiáng)宣教：在留置導(dǎo)管前應(yīng)向患者及陪護(hù)人員說明留置導(dǎo)管的目的和重要性，告知患者在活動(dòng)或患者翻身、移動(dòng)時(shí)，活動(dòng)幅度不宜過大，避免導(dǎo)管受牽拉，指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止導(dǎo)管意外脫出；此外，管道應(yīng)妥善固定，連接處連接緊密，固定帶松緊適宜，發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)或有滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

1.2.2.2 約束方面 ①建立一套規(guī)范化約束管理流程。②改良約束工具，用手指握力球約束方式替代球拍約束法，阻止其抓撓及反復(fù)摩擦。③根據(jù)約束需求評(píng)估表評(píng)估需要約束的患者，需告知約束的必要性和重要性，得到患者及陪護(hù)人員的支持與理解，及時(shí)評(píng)估并向醫(yī)生匯報(bào)患者的意識(shí)和精神狀態(tài)，以取得協(xié)助。④約束帶捆扎松緊度及部位要適宜，并在約束過程中評(píng)價(jià)約束效果，及時(shí)調(diào)整約束方案。⑤在放松約束前充分評(píng)估拔管的可能性，并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧?/p>

1.2.3 檢查階段（C） 統(tǒng)計(jì)2021年1月1日-12月31日全院中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管人數(shù)2例，達(dá)到2021年目標(biāo)監(jiān)測預(yù)警值（≤2例，預(yù)警值小于0.19‰），整改措施有效。

1.2.4 效果評(píng)價(jià)（A） ①全院中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管人數(shù)2例，占全年中心靜脈導(dǎo)管留置人數(shù)的0.19‰，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)監(jiān)測值。②優(yōu)化醫(yī)院導(dǎo)管脫落評(píng)估記錄表（如圖2A）。③統(tǒng)一院內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管“預(yù)防脫管”標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化管理，統(tǒng)一貼上紅色小標(biāo)識(shí)（如圖2B）。④對(duì)于不配合或不適合用球拍約束帶約束的病人可以手指握力球聯(lián)合約束帶約束法替代約束（如圖2C）。

圖2 A：導(dǎo)管脫落評(píng)估記錄表（新）；B：預(yù)防脫管的統(tǒng)一標(biāo)識(shí)；C：手指握力球聯(lián)合約束帶約束

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)前后護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管識(shí)別率比較 PDCA后，護(hù)士知曉率92.9%高于PDCA應(yīng)用前，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 應(yīng)用前后護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管識(shí)別率比較

2.2 統(tǒng)計(jì)PDCA實(shí)施前，4541名患者中，使用球拍手套約束的有302人。PDCA實(shí)施后，10708名患者中使用手指握力球約束方式替代球拍約束法的有98人。分別從非計(jì)劃性拔管率、家屬約束的滿意率、皮膚損傷率方面對(duì)約束的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者約束效果由應(yīng)用前的75.6%上升到86.7%。見表2。

2.3 PDCA循環(huán)前后中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率比較 PDCA循環(huán)前，發(fā)生非計(jì)劃性拔管4例，包括2例PICC、2例CVC，PDCA循環(huán)后發(fā)生非計(jì)劃性拔管2例，均為PICC導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率＜0.19‰，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 應(yīng)用前后中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

3.1 通過應(yīng)用PDCA循環(huán)提高了護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管識(shí)別率及重視度。細(xì)化導(dǎo)管脫落評(píng)估記錄表，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)更明確。同時(shí)在預(yù)防脫管標(biāo)識(shí)牌上增加紅色標(biāo)識(shí)更醒目，在護(hù)士交接班核對(duì)患者信息時(shí)，能很直觀地告訴護(hù)士該患者有中心靜脈導(dǎo)管，需認(rèn)真查看管道、周圍皮膚情況、貼膜的完整，并對(duì)患者存在的問題進(jìn)行相關(guān)健康宣教，做到重點(diǎn)突出，有的放矢，從而提高患者對(duì)健康教育的依從性?？梢砸?guī)避因巡視、宣教、貼膜卷邊等因素引起的拔管。

3.2 通過應(yīng)用PDCA循環(huán)改良約束工具，使用手指握力球聯(lián)合約束帶約束法，不僅可以有效預(yù)防脫管，還便于臨床監(jiān)測血氧飽和度、血糖、鍛煉肌肉力量、預(yù)防手指關(guān)節(jié)僵硬，降低因約束引起的皮膚損傷，提高了家屬對(duì)約束的滿意度，值得臨床借鑒。

3.3 通過應(yīng)用PDCA循環(huán)，能有效地發(fā)現(xiàn)問題、探索問題的根本原因，緊抓重點(diǎn)，針對(duì)性地制定對(duì)策，降低了中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率，但PDCA循環(huán)是周而復(fù)始地進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)結(jié)束后可以解決一些問題，未解決的問題待進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)再加以解決，是一個(gè)不斷延續(xù)下去的管理過程，而不是一次性的終結(jié)[6]。

綜上所述，通過應(yīng)用PDCA循環(huán)降低了中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率，能夠提高護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管識(shí)別率及重視度，優(yōu)化患者約束工具及導(dǎo)管脫落評(píng)估記錄單，從而健全了護(hù)理管理體系，形成檢查、計(jì)劃、實(shí)施、追蹤一體化，減少了不良事件的發(fā)生，提高了護(hù)理管理質(zhì)量，值得廣泛推廣。