腎俞穴解剖結構再探討

胡錦波，董 莉，黃 靜，王順梅，王 斌

(大理大學，云南 大理 671003)

腎俞穴(BL23)，為足太陽膀胱經經穴，腎之背俞穴。腎俞穴是臨床常用穴位，臨床常用來治療泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)和腰部軟組織等相關疾病[1]。

在單因素試驗的基礎上，選擇四因素三水平，即L9(34)正交表，進行正交試驗，主要元素的正交因素水平表列于表3，正交試驗結果列于表4.

對腎俞穴解剖結構的認識及針刺方法的探討，既往主要使用尸體標本的傳統(tǒng)方法。嚴振國[2]通過標本解剖研究，腎俞穴的解剖結構淺層為皮膚、皮下組織及背闊肌腱膜和胸腰筋膜淺層，深層為胸腰筋膜及豎脊肌。

現代解剖學研究以密切結合影像技術為特征。本研究利用磁共振成像技術采集腎俞穴斷面影像，分析其解剖層次，比較現代磁共振成像技術與傳統(tǒng)斷面解剖學兩種方法研究結果的差異，以進一步明確腎俞穴的解剖結構，為臨床應用和針刺安全提供基礎依據。

1 資料和方法

1.1 志愿者選擇

選擇8位健康成年志愿者作為檢測對象，健康，無脊柱側彎、脊柱畸形等影響測試結果的疾病，男性4例，女性4例。以體質量指數(BMI)為依據[3]，分為肥胖、超重、正常與過輕4種體型，每個體型男女各采集1例。志愿者簽署知情同意書，項目研究通過大理大學醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2 預掃描腰椎矢狀面

使用GE1.5T磁共振掃描儀，預掃描腰椎正中矢狀面，厚度4 mm，層間距1 mm，FOV350 mm×350 mm，翻轉90/T10，NEX2.0，TR3000/TE113。見圖1。

1.3 掃描腎俞穴水平斷面

腎俞穴位于第2腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸處。穴位的確定直接使用影像圖像測量定位。用磁共振采集第2腰椎棘突下的水平斷面影像，然后使用測量工具，確定1.5寸的數值進行定位。1.5寸的數值確定，用皮尺測量志愿者兩肩胛骨脊柱緣最近點的距離，換算出后正中線旁開1.5寸的實際數值，即兩肩胛骨脊柱緣距離的1/4為后正中線旁開1.5寸(膀胱經第一側線)。測量到志愿者的兩肩胛骨脊柱緣距離為160 mm，則后正中線旁開1.5寸的實際數值為40 mm，在第2腰椎棘突下的水平斷面影像上，使用測量工具，從后中線向左右旁開40 mm，即為左右腎俞穴。見圖3箭頭所指處。

在進行建筑裝修的過程當中，必須要保障所有工序的質量合格，拒絕發(fā)生質量事故。在進行大規(guī)模的建筑物裝修的時候，建筑裝修部門必須要提供裝修材料的樣板或者制作樣板間，經過建設部門或者設計部門確認同意之后，工程施工部門才能夠根據樣板的標準進行裝修。如果出現多家施工部門施工的時候，為了防止出現做法不統(tǒng)一而引起返工問題，可以指定某一家來先做單項樣板，再經由其他部門一致確認之后再按照樣板進行施工，確保建筑裝修工程的整體效果。

1.4 掃描斷面解剖結構分析

腎俞穴磁共振影像解剖與傳統(tǒng)解剖學采自尸體標本的斷面解剖圖像進行對照分析，圖像取自嚴振國《全身經穴應用解剖圖譜》,見圖4[4]。

1.5 腎俞穴定位

通過矢狀面確定第2腰椎棘突，在棘突下進行水平斷面掃描，厚度4 mm，層間距1mm，FOV300 mm×300 mm，翻轉90/T10，NEX2.0，TR3000/TE125，8位志愿者的掃描圖像見圖2。

1.6 腎俞穴解剖結構對照分析

在采集到的腎俞穴水平斷面圖像上，選擇體型適中者(圖2-e)，對主要的解剖結構進行分析，標注解剖名稱。見圖3。

2 結果

2.1 腎俞穴解剖層次

腎俞穴磁共振影像的斷面解剖結構見圖3標識。左右腎俞穴直刺時的解剖層次由淺入深為：皮膚→皮下組織→胸腰筋膜淺層→豎脊肌→胸腰筋膜中層、深層→腰大肌→壁腹膜→腹膜腔→臟腹膜→腹腔。與傳統(tǒng)解剖學的進針層次大致相同，差異主要是尸體標本的腰大肌萎縮而缺少該進針層次。

2.3.2 皮下組織 皮下組織(脂肪)的厚度差異較大，肥胖及超重者脂肪層較厚。

通過以上分析可知，要想處理好整數系向有理數系的擴充，關鍵點在于“測量”與“除法”途徑下的分數概念教學.首先，在“測量”途徑的分數概念教學中，最好利用度量類問題，使學生發(fā)現“測量”途徑產生分數的真正目的是找到一數對另一數的度量值，這個過程是為有理數系的產生做鋪墊.其次，在“除法”途徑下的分數概念教學中，應注意如下兩方面內容的教學：一方面，要強調乘法逆元是一個獨立的元素；另一方面，則需要在教學過程中體現分數與整數可以在四則運算中反復施行，即分數與整數所構成的集合對于四則運算封閉.

2.2 腎俞穴磁共振斷面與標本斷面的解剖差異

兩者的斷面解剖結構在形態(tài)及位置上存在差異。通過對圖2～4的比較，明顯差異如下。

2.2.3 血管 傳統(tǒng)形態(tài)學的腹主動脈和下腔靜脈呈扁平狀，而磁共振影像為圓形。

2.在實驗教學方法上，應運用新技術、新理念、新設備等予以建立、提升、完善和創(chuàng)新。應重視以下幾種實驗教學方法的實施與管理。

2.2.1 肌肉 斷面解剖學的豎脊肌、腰方肌和腰大肌向內后方萎縮，特別是腰大肌，前緣僅達椎體中部。8例磁共振影像的腰大肌前緣接近超過椎體的前緣。

2.3 腎俞穴磁共振影像不同個體存在差異

腎俞穴進針路徑的8例斷面影像比較，主要差異如下。

2.3.1 肌肉 豎脊肌、腰方肌的大小形態(tài)不盡一致。

2.2.2 腎 8例磁共振影像中，2例見右腎(圖2-g、h)，其余未見雙腎，傳統(tǒng)解剖可見雙腎,見圖4。

1.5 響應面試驗設計 通過單因素試驗確定各因素變量范圍，選擇提取溫度(A)、提取時間(B)及液料比(C)為主要影響因素。運用Design Expert 8.0軟件進行3因素3水平Box-Behnken試驗設計，試驗因素及水平編碼如表1所示。根據公式(1)計算出多元二次回歸數學模型，進行數據回歸分析。

2.4 腎俞穴針刺深度測量

磁共振影像可以通過比例尺，較精確地測量腎俞穴進針深度。左右腎俞穴皮膚至腰大肌前緣的直線距離分別為88 mm、90 mm。直刺超過該深度，針尖可穿過腰大肌達腹腔。傳統(tǒng)解剖學無法進行測量。見圖3。

3 討論

磁共振影像與斷層解剖學在表達腎俞穴解剖結構方面大體一致，但有差異。磁共振影像的優(yōu)勢在于采自活體，能真實地反映穴位水平斷面的解剖結構及各結構間的毗鄰關系，但影像為間接資料，黑白灰度不易辨識細微結構[5]。斷層解剖學使用尸體標本，能夠直接地觀察穴位局部相關的解剖結構，辨識度高。胡追成等[6]認為活體研究對針刺深度的評價更為客觀，而尸體解剖可對穴位及局部相關的解剖結構有更清楚地認識，二者各有各的優(yōu)勢，應該互參互補。

以軟件技術某教學班30人為例，分為5個開發(fā)小組。 組員分工合作，每個成員完成實習內容的部分工作，最終將全部內容整合。每組選出組長3名，每個組長任期1周，負責協調每日分工和任務展示。5個小組開發(fā)項目分別為：吉林大學在線考試系統(tǒng)、MMall便利店電子商務、吉大外賣訂餐系統(tǒng)、教師檔案管理系統(tǒng)和金碧輝煌酒店管理系統(tǒng)。每個項目的開發(fā)包括策劃書制定、前臺設計與實現、數據庫設計、后臺管理功能實現、系統(tǒng)測試等階段。組員提交工作日報，組長每周進行一次工作匯報與成果展示。

兩者在解剖結構的形態(tài)、位置存在差異，其原因主要有：①尸體標本經防腐處理后，組織器官的形態(tài)大小發(fā)生變化。尸體經過福爾馬林的浸泡后會脫水，組織間隙發(fā)生改變[7]。常用的防腐劑福爾馬林作為一種強還原劑，可使蛋白質變性而收縮及變硬[8]。因此蛋白質含量高的組織，如肌肉更容易出現收縮的情況。②尸體標本的組織器官發(fā)生位置改變?？赡苁怯捎谄鸸潭ㄗ饔玫捻g帶等軟組織失去功能所致，如腎位置的移位。圖4可見的雙腎，圖3未見。腎的正常解剖，腎位于腹膜后隙，呈“八”字形排列于脊柱腰部兩側，左腎較右腎稍高，左腎上端平第11胸椎體下緣，下端平第2～3腰椎間盤，右腎上端平第12胸椎體上緣，下端平第3腰椎椎體上緣[9]。從圖1可以看出，第2腰椎棘突下緣的水平斷面，平對第3腰椎體的中上部，未達左右腎下端。因此正常情況下，腎俞穴的水平斷面未見雙腎。但導致腎位置改變的因素較多，體位、體型和呼吸等都會影響[10]。8例中有2例見右腎。③尸體標本的年齡、體型和健康狀況未知，可能存在器官位置的先天性或病理性異常。磁共振影像采集自健康成年人，器官位置正常。

現代影像技術的另一個優(yōu)勢，是可以測量人體結構的大小和距離，且準確性較高。李亞東等[11]將活體影像測量與尸體斷面測量針刺深度的數據做比較，發(fā)現活體測量結果均大于尸體斷面測量結果。因此，通過磁共振影像提供的比例尺，測量穴位針刺深度，即穴位皮膚點到某一部位(如豎脊肌中部、腰大肌前緣等)的距離，有助于更好地評定進針深度，對臨床應用和針刺安全有積極的指導價值。張鶴等[12]認為，腎俞淺層的皮區(qū)和深層的肌層神經階段不同，進針深度的不同所致的效果也會不同。

徐蕾等[13]認為，針刺安全與針刺療效是針灸臨床研究的重要課題，在避免安全事故發(fā)生前提下，欲求提高療效就需要對腧穴的體表定位和局部解剖結構有深入的認知。因此，盡管傳統(tǒng)的斷面解剖學已經清楚地說明了腎俞穴的基本解剖結構，但結合現代影像技術，可以明確活體采集與尸體標本間的解剖差異，更深入地認識腎俞穴的解剖結構，更好地指導針刺操作，提示針刺風險，對針刺臨床實踐有積極意義。