神經(jīng)內(nèi)科門診中老年人群頭暈/眩暈患者病因分層特點(diǎn)

李長青，郭東升，劉思維，劉明勇，周立春

頭暈/眩暈是神經(jīng)內(nèi)科患者最常見的就診原因之一，病因復(fù)雜，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率高，癥狀有明顯的主觀性和非特異性，而且具有與社會(huì)心理情緒相關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)。年齡是頭暈/眩暈患者病因構(gòu)成的重要因素之一，不同年齡階段頭暈/眩暈的主要病因分布有其自身特點(diǎn)。目前對(duì)中老年頭暈/眩暈的大樣本對(duì)比研究較少。本研究通過分析我院神經(jīng)內(nèi)科中老年頭暈/眩暈患者門診的就診情況，擬了解其人口學(xué)特征、病因分布、性別分布等，明確其疾病特點(diǎn)，為臨床醫(yī)師正確、高效接診患者，提高診斷效率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2021年3-9月就診于北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科的中年及老年頭暈/眩暈患者1931例。年齡>60歲的頭暈/眩暈患者為老年組(1005例)，平均(69.4±7.4)歲，年齡40～60歲的頭暈/眩暈患者為中年組(926例)，平均(51.3±5.7)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國際前庭疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將頭暈/眩暈分為以下幾種：包括良性發(fā)作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、心理性頭暈/持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈(psychiatric or persistent postural perceptual dizziness, psychogenic/PPPD)、血管源性頭暈(包括由短暫性腦缺血發(fā)作，急性腦梗死，腦出血和腦小血管病引起的血管源性頭暈)、前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、伴有頭暈/眩暈的突發(fā)性耳聾、前庭陣發(fā)癥、系統(tǒng)性疾病(包括高血壓，體位性低血壓，貧血和心源性疾病等)、其他病因包括遺傳性、代謝性、中毒、創(chuàng)傷相關(guān)性、炎性和脫髓鞘疾病等。

1.3 方法 收集患者詳細(xì)病史特點(diǎn)(頭暈/眩暈發(fā)作的特點(diǎn)、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、發(fā)作頻率及共病等)，回顧患者一般生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)-耳科檢查、前庭功能檢查(包括眼震圖、冷熱試驗(yàn)、純音聽閾檢查、HINTS)以及頭顱或內(nèi)聽道磁共振成像、頭顱血管磁共振成像及頭顱CT掃描、漢密爾頓焦慮和抑郁量表評(píng)分、頸椎X線片或磁共振成像、頸部血管彩超、鎖骨下動(dòng)脈彩超、心臟彩超、血常規(guī)、血生化等檢查，總結(jié)分析其人口學(xué)特征、性別分布、病因分布等。

2 結(jié) 果

2.1 病因分布 老年頭暈/眩暈患者病因以BPPV最常見，其次是精神心理性頭暈/PPPD及血管源性頭暈，前三種疾病占總數(shù)的78.6%，尤其是BPPV和精神心理性頭暈/PPPD占總診斷權(quán)重的50%。中年頭暈/眩暈患者病因前3名為：BBPV、精神心理性頭暈/PPPD及前庭性偏頭痛。比較老年與中年頭暈/眩暈患者病因分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。老年組前庭性偏頭痛少于中年組，老年組血管源性頭暈多于中年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表1)。其他病因分布兩個(gè)年齡段比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 病因性別分層 老年組女性頭暈/眩暈總數(shù)多于男性。老年組女性BPPV及精神心理性頭暈/PPPD多于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表2)。其他病因分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中年組女性頭暈/眩暈總數(shù)多于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。中年組女性BPPV、精神心理性頭暈/PPPD及前庭性偏頭痛均多于男性。中年組男性血管源性頭暈多于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表2)。其他病因性別分布均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

頭暈在神經(jīng)內(nèi)科門診中非常常見，其病因較多。本研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科頭暈/眩暈中老年患者中最常見的病因均為BPPV，與文獻(xiàn)[9,10]報(bào)道結(jié)果類似。BPPV作為頭暈的常見原因之一，任何年齡均可發(fā)病，但在成人和老年中更常見，這可能是由于隨著年齡的增長，前庭感覺耳石器官持續(xù)退化及其各種共病的緣故。本研究中中年組及老年組BPPV女性均多于男性，這是由于女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生率較男性更高，維生素D合成減少，已有多項(xiàng)報(bào)告均提示血清25(OH)D水平降低與BPPV的發(fā)生有關(guān)。同時(shí)在臺(tái)灣人群中的一項(xiàng)研究表明，45歲以上人群服用雌激素治療更年期綜合征，BPPV的發(fā)生率顯著降低。因此，這些原因均導(dǎo)致BPPV在女性中更常見。

精神心理性頭暈/PPPD是導(dǎo)致中年及老年頭暈/眩暈的第二大原因。值得提出的是本研究中精神心理性頭暈和PPPD沒有單獨(dú)分開，是因?yàn)檫@兩種疾病相互關(guān)聯(lián)，并且經(jīng)常相互重疊。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中年及老年精神心理性頭暈/PPPD分別占比30.9%、28.7%，較既往文獻(xiàn)[2,10]研究比例有所提高，可能與社會(huì)因素相關(guān)。這也提示對(duì)于長期頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈的患者尤其要注意本病的診斷。精神心理性頭暈/PPPD患者常表述為幾乎每日均有頭暈，可在復(fù)雜視覺刺激或豐富運(yùn)動(dòng)環(huán)境時(shí)癥狀加重，比如在站立、行走，或暴露在復(fù)雜或運(yùn)動(dòng)密集的環(huán)境中如廣場(chǎng)、超市等，在臥床時(shí)頭暈消失。同時(shí)，本病常伴有焦慮狀態(tài)。因此在詢問患者病史時(shí)，要注重情緒障礙的問診，由淺入深，在排除其他器質(zhì)性疾病后應(yīng)首先考慮此病的可能，并及時(shí)予以抗焦慮抑郁藥物、心理治療、前庭康復(fù)鍛煉等。另外，精神心理性頭暈/PPPD在女性中更常見，這也與女性的情緒特征相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，血管源性頭暈是老年頭暈/眩暈的第三大原因，是中年頭暈/眩暈的第四大原因，且血管源性頭暈在老年與中年人群中有顯著的差異。這是由于隨著年齡的增長，腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等逐漸增多，腦卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。本研究中老年血管源性頭暈患者以女性更多見，但無顯著的性別差異，而在中年血管源性頭暈患者中男性占優(yōu)勢(shì)，這也是本研究中唯一男性占優(yōu)勢(shì)的病因，且有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示在55歲以前，卒中發(fā)病率無性別差異，但在55～75歲的人群中男性卒中的發(fā)病率明顯高于女性。但血管源性頭暈患者的性別差異是否跟缺血性卒中一樣目前尚無定論，值得進(jìn)一步研究。另外，在本文中血管源性頭暈不僅包括短暫性腦缺血發(fā)作和卒中，還包括腦小血管病。由于越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，不明原因的頭暈，特別是在老年人中，通常歸因于腦小血管病。由于在不明原因的老年頭暈患者中，其腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度更高，可能與參與步態(tài)異常及平衡障礙的白質(zhì)破壞有關(guān)。因此，在臨床中，對(duì)于不明原因的老年頭暈患者應(yīng)進(jìn)行頭磁共振成像評(píng)估腦白質(zhì)病變的水平。

前庭性偏頭痛是本研究中中年頭暈/眩暈的第三大原因，在老年頭暈/眩暈中也占有一定的比例，但較中年人群少見，且女性占有明顯優(yōu)勢(shì)。前庭性偏頭痛可發(fā)生于任何年齡，女性平均發(fā)病年齡37.7歲，男性為42.4歲。有研究提示偏頭痛發(fā)病機(jī)制與性激素特別是雌激素分泌密切相關(guān)，在月經(jīng)初潮后，月經(jīng)周期和絕經(jīng)前后等常出現(xiàn)。因此，臨床工作中，對(duì)于反復(fù)頭暈發(fā)作的中年女性患者，要重視對(duì)偏頭痛病史的采集。值得提出的是，Sarna等發(fā)現(xiàn)PPPD中高達(dá)53%患者合并偏頭痛，兩者存在相互聯(lián)系，偏頭痛可能是PDDD的誘因或原因，本研究中精神心理性頭暈/PPPD合并偏頭痛較低，約占15%，考慮可能與目前對(duì)這兩種疾病并存的認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)。因此，我們要加強(qiáng)對(duì)精神心理性頭暈/PPPD合并偏頭痛的認(rèn)識(shí)，同時(shí)注意與前庭性偏頭痛進(jìn)行甄別。

本研究存在一定的不足。首先，只對(duì)神經(jīng)科門診患者的資料總結(jié)，故其特點(diǎn)可能與全科、耳鼻喉科等學(xué)科不同。其次，本研究為單中心研究，代表性可能不強(qiáng)，需進(jìn)一步開展多中心、更大樣本的研究。

綜上所述，頭暈/眩暈病因多種多樣，老年患者病因分布與中年人群不同，老年患者常見的病因是良性發(fā)作性位置性眩暈、精神心理性頭暈/PPPD、血管源性頭暈。中年患者常見的病因是良性發(fā)作性位置性眩暈、精神心理性頭暈/PPPD、前庭性偏頭痛。長期慢性頭暈的中老年患者要考慮精神心理性頭暈/持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈的可能，注意對(duì)這類患者情緒障礙病史的采集。對(duì)于不明原因的老年頭暈患者要注意血管源性頭暈的識(shí)別，特別是腦小血管病的可能。對(duì)于反復(fù)發(fā)作性頭暈的中年女性患者不能忽視前庭性偏頭痛的可能。通過本研究，希望能幫助臨床醫(yī)師更加有針對(duì)性地、高效地接診頭暈/眩暈的中老年患者。