針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的選穴規(guī)律分析

王美紅，米淑琦，宋婷婷，趙吉平

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

子宮內(nèi)膜容受性(Endometrial receptivity,ER)是指子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附、侵入并最終使之著床的能力[1]，為“著床窗口期”，受嚴(yán)格的時(shí)間和空間限制，良好的子宮內(nèi)膜容受性有利于胚胎的植入，子宮內(nèi)膜容受性不良嚴(yán)重降低了自然受孕及輔助生殖能力。由于現(xiàn)代人們精神壓力的增加、飲食生活習(xí)慣的改變，不孕癥的發(fā)病率不斷增加，隨著輔助生殖技術(shù)及其衍生技術(shù)的發(fā)展，胚胎的數(shù)量和質(zhì)量有了很大的提高，為提高臨床妊娠率，如何改善子宮內(nèi)膜容受性成為治療不孕癥的關(guān)鍵問題[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過口服藥物或采用手術(shù)治療等在一定程度上可以提高子宮內(nèi)膜容受性，但存在藥物副作用多、手術(shù)操作創(chuàng)傷性大等問題。針灸療法可以很好地改善子宮內(nèi)膜容受性，副作用少、安全性較高。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的選穴規(guī)律，為臨床改善子宮內(nèi)膜容受性提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時(shí)限為建庫至2021年3月。將主題詞“子宮內(nèi)膜容受性”分別與“針刺”“針灸”“灸”“溫針灸”“腹針”“電針”“火針”“穴位電刺激”“穴位埋線”“穴位貼敷”“穴位注射”組合進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 干預(yù)措施 以針灸治療為主，可合并其他中西醫(yī)療法。

1.2.3 研究對(duì)象 為患者，符合確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 有形態(tài)學(xué)指標(biāo)(胞飲突的百分比)、超聲學(xué)指標(biāo)(內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、內(nèi)膜容積和子宮動(dòng)脈血流狀況)或相關(guān)因子等。

1.2.5 穴位處方 有明確的穴位處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)保留發(fā)表日期最新的1篇;②排除個(gè)案報(bào)道、文獻(xiàn)綜述、名家經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究;③干預(yù)措施為耳穴、頭針等非體穴為主的針灸療法的研究。

1.4 數(shù)據(jù)提取及處理

腧穴定位、歸經(jīng)和特定穴等均參照“十三五”國家級(jí)規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[3]標(biāo)準(zhǔn)。處方提取原則：①文獻(xiàn)中除主穴外，存在針對(duì)多種辨證分型或伴隨癥狀選用的配穴，只錄入主穴;②單一證型錄入主穴+配穴;③文獻(xiàn)中按月經(jīng)周期或體外受精各階段不同取穴者，所有穴位按同一處方的腧穴錄入。采用Excel 2019建立針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的針灸處方數(shù)據(jù)庫，將文獻(xiàn)名稱、穴位處方和干預(yù)方法等數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel工作簿中。使用Microsoft Excel 2019軟件對(duì)腧穴及其分屬的經(jīng)絡(luò)和部位的頻次、頻率進(jìn)行描述性分析。使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行Ward聚類法并繪制聚類分析譜系圖，采用SPSS Modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(Apriori分析)并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)529篇，經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入104篇文獻(xiàn)，包含104個(gè)針灸處方，涉及73個(gè)穴位，腧穴使用總頻次814次。

2.2 腧穴使用頻次分析

104組處方涉及73個(gè)腧穴，包括70個(gè)經(jīng)穴和3個(gè)經(jīng)外奇穴，總頻次為814次。排名前20位的腧穴使用頻次均在9次及以上，累積頻次654次，占總頻次的80.34%。關(guān)元、子宮、三陰交、足三里及中極使用頻次位列前5位，占比分別為10.44%(85/814)、9.83%(80/814)、9.09%(74/814)、6.39%(52/814)和6.14%(50/814)。見表1。

表1 針灸改善子宮內(nèi)膜容受性使用頻次前20位的腧穴

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

涉及的70個(gè)經(jīng)穴分屬13條經(jīng)脈，使用頻次前3位的分別為任脈(223次，27.40%)、脾經(jīng)(127次，15.60%)和胃經(jīng)(120次，14.74%)。見表2。

2．2．4 哮喘治療情況 480例現(xiàn)患哮喘兒童在哮喘發(fā)作時(shí)使用抗生素者409例（85．21%）、全身或吸入性激素389例（81．04%）、支氣管擴(kuò)張劑340例（70．83%）、抗白三烯治療310例（64．58%）、免疫調(diào)節(jié)劑283例（58．96%）、中藥治療339例（70．62%），抗過敏治療55例（11．46%）和脫敏治療2例（0．42%）。

表2 針灸改善子宮內(nèi)膜容受性腧穴歸經(jīng)情況

2.4 特定穴使用分析

針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的73個(gè)腧穴中，有42個(gè)腧穴屬于特定穴。42個(gè)特定穴占73個(gè)腧穴的57.53%，累積頻次513，占總頻次的64.02%。交會(huì)穴、募穴和五輸穴的使用頻次占比分別為29.84%、21.19%和16.44%。見表3。

表3 針灸改善子宮內(nèi)膜容受性特定穴使用情況

2.5 腧穴分布分析

針灸改善子宮內(nèi)膜容受性主要選取腹部、下肢和腰骶部的腧穴。見表4。

表4 針灸改善子宮內(nèi)膜容受性腧穴分布情況

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則 Apriori 算法對(duì)頻次>10的腧穴制作穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖并進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的核心腧穴組合為“關(guān)元-子宮-三陰交-中極-氣海-足三里”。見圖1。采用支持度(前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率)與置信度(前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率)表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，設(shè)置支持度為30%，置信度為90%。所得關(guān)聯(lián)規(guī)則詳見表5。

表5 針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析

2.7 聚類分析

運(yùn)用Ward聚類法對(duì)頻次>10的穴位進(jìn)行聚類分析，針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的高頻選穴可以分為四大類：第一大類為太沖-合谷-足三里-太溪-關(guān)元-氣海-腎俞-次髎；第二大類為子宮-三陰交-中極；第三大類為中脘-水道；第四大類為歸來-地機(jī)-血海。第一大類又可分為三小類：太沖-合谷-足三里-太溪、關(guān)元-氣海和腎俞-次髎。見圖2。

3 討論

中醫(yī)學(xué)古籍中未明確提出“子宮內(nèi)膜容受性”的概念，《周易》中“天地氤氳，萬物化醇，男女媾精，萬物化生”的記載與其內(nèi)容具有相似性。在氤氳之候過后，陰精與陽氣充盛于子宮、胞脈和胞絡(luò)，氣血充足，胞宮滿盈，表現(xiàn)出容納能力，為胚胎種植做好準(zhǔn)備。根據(jù)子宮內(nèi)膜容受性不良導(dǎo)致不孕可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“不孕癥”的范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸岸叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”《景岳全書·婦人規(guī)》云: “婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成?！薄陡登嘀髋啤吩?“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物。”《女科要旨·種子》有言: “婦人無子皆由經(jīng)水不調(diào)。經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷、外有六淫之感，或氣血偏盛、陰陽相乘所致也?！薄睹乇痉N子金丹》云: “產(chǎn)育由于血?dú)猓獨(dú)庥捎谇閼?，情懷不暢則沖任受傷，沖氣受傷則胎孕不受?！爆F(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為[4-6]，子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育有賴于精血的充養(yǎng)，腎藏精、主生殖，脾胃為氣血生化之源，肝藏血主疏泄，若臟腑虧虛，精血生成不足，或情志不暢，氣血運(yùn)行阻滯，則胞宮失養(yǎng)，子宮內(nèi)膜失去賴以生長(zhǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致胚胎不易著床。由上述可知子宮內(nèi)膜容受性不良病位在胞宮，與腎肝脾三臟和沖任二脈密切相關(guān)，沖任不足或受阻、胞宮失養(yǎng)為其核心病機(jī)。

腧穴使用頻次結(jié)果表明，針灸改善子宮內(nèi)膜容受性最常用的腧穴依次為關(guān)元、子宮、三陰交、足三里、中極、氣海、腎俞、太沖、太溪、血海與歸來等。關(guān)元、中極為足三陰經(jīng)和沖任脈的交會(huì)穴，與氣海相伍可以調(diào)理沖任和肝脾腎三臟；子宮為經(jīng)外奇穴，擅治與胞宮相關(guān)諸病，現(xiàn)代研究認(rèn)為刺激該穴可使腸壁肌肉發(fā)生被動(dòng)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)盆腔內(nèi)子宮運(yùn)動(dòng)，改善子宮的微循環(huán)[7]；三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，擅補(bǔ)腎調(diào)肝健脾；足三里為胃經(jīng)的合穴，可健脾和胃、補(bǔ)氣生血；腎俞為腎的背俞穴，太溪為腎經(jīng)的原穴，原俞相配可以補(bǔ)腎益精生血；太沖為肝經(jīng)原穴，瀉之可疏肝解郁、行氣活血，補(bǔ)之可補(bǔ)肝養(yǎng)血、調(diào)節(jié)血量；歸來為胃經(jīng)腧穴，活血調(diào)經(jīng)，現(xiàn)代研究認(rèn)為刺激該穴可以降低子宮動(dòng)脈和內(nèi)膜血流阻力[8]，血海為脾經(jīng)腧穴，養(yǎng)血活血，二者可以活血化瘀。由上述腧穴可知，針灸改善子宮內(nèi)膜容受性需調(diào)補(bǔ)肝脾腎，益氣養(yǎng)血，沖任血海充足則胞宮得養(yǎng)；此外，女子素多愁抑郁且求子心切，所愿不得，情志失暢，肝氣易郁，氣滯血瘀，沖任瘀阻，則種子維艱，治療時(shí)當(dāng)重視調(diào)暢情志，疏肝解郁、行氣活血，促進(jìn)子宮的血液循環(huán)，從而提高子宮內(nèi)膜容受性。

針灸改善子宮內(nèi)膜容受性取穴以任脈、足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)腧穴為主，與婦科疾病常用選經(jīng)規(guī)律相一致[9-12]。子宮內(nèi)膜容受性低下的病位在胞宮，任脈起于胞中，循行經(jīng)過腹部，且“任主胞胎”，為“陰脈之海”，與足三陰經(jīng)和沖脈、陰維脈相交，統(tǒng)調(diào)陰經(jīng)氣血，與女性的月經(jīng)和生殖密切相關(guān)。針灸提高子宮內(nèi)膜容受性應(yīng)選取任脈腧穴以調(diào)理沖任、理氣和血。足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)皆循行至胞宮，于小腹部與沖任二脈相交。《女科要旨》云:“沖任督三脈俱為血海，為月信之源，而其統(tǒng)主，惟在脾胃”，脾主運(yùn)化，胃主腐熟水谷，脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃功能正常，才能將水谷精微化生為氣血，注于沖任，營養(yǎng)胞宮，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的發(fā)育，為胚胎著床提供土壤，針灸改善子宮內(nèi)膜容受性需取脾胃經(jīng)的腧穴。子宮內(nèi)膜容受性低下的病位在胞宮，針灸治療主要取任脈、脾胃經(jīng)腧穴，體現(xiàn)了遠(yuǎn)部取穴的選穴原則。

綜合關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析對(duì)腧穴組合的分析結(jié)果，針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的常用穴組可以歸納為：關(guān)元-子宮-三陰交-中極-氣海-足三里、太沖-合谷-足三里-太溪、腎俞-次髎、中脘-水道和歸來-地機(jī)-血海共5類。第一類為關(guān)元、中極、氣海、子宮、三陰交與足三里為核心穴組，諸穴相配既能培元固本、補(bǔ)氣養(yǎng)血，又能行氣活血，通達(dá)沖任與足三陰經(jīng)之氣血，氣血充足、胞絡(luò)通暢則胞宮得養(yǎng)[13]。關(guān)元、中極、氣海與子宮位于下腹部，鄰近胞宮，三陰交與足三里為循行到腹的遠(yuǎn)隔胞宮的腧穴，以上諸穴表明針灸改善子宮內(nèi)膜容受性以局部取穴為主，輔以循經(jīng)遠(yuǎn)取，整體調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的狀態(tài)。第二類為太沖、合谷、足三里與太溪。陽明經(jīng)多氣多血，合谷為大腸經(jīng)原穴，屬陽，主氣；厥陰經(jīng)少氣多血，太沖為肝經(jīng)原穴，屬陰，主血;二者合用可以行氣活血、疏肝解郁和暢達(dá)情志，改善子宮內(nèi)膜容受性低下患者的不良情緒。由此說明，針灸治療子宮內(nèi)膜容受性不良不僅要關(guān)注肝腎沖任氣血等“形”的問題，更需要身心同治，形神兼養(yǎng)，重視患者的精神心理問題[14]。足三里補(bǔ)脾益胃，太溪補(bǔ)腎填精，太沖補(bǔ)肝養(yǎng)血，三穴合用補(bǔ)腎健脾養(yǎng)肝。第三類為腎俞和次髎。腎俞為腎的背俞穴，為腎臟氣血輸注之處，刺激該穴可以補(bǔ)腎養(yǎng)血。次髎為膀胱經(jīng)腧穴，可以活血通經(jīng)，現(xiàn)代研究[15]認(rèn)為刺激該穴可以調(diào)節(jié)盆底神經(jīng)，加速盆腔組織血液循環(huán)，增加子宮動(dòng)脈血流。腎俞、次髎補(bǔ)腎活血，契合子宮內(nèi)膜容受性低下腎氣不足、沖任失調(diào)和瘀血阻滯的病機(jī)特點(diǎn)。第四類為中脘和水道。中脘為胃的募穴，任脈、脾胃經(jīng)的交會(huì)之處；水道為胃經(jīng)腧穴;二者合用可以健脾和胃，充養(yǎng)沖任氣血。第五類為地機(jī)、歸來和血海，此穴組是從“血瘀”論治子宮內(nèi)膜容受性不良?！蹲x醫(yī)隨筆》云:“瘀血內(nèi)停，影響胞宮孕育”，《針灸甲乙經(jīng)》言:“女子絕子，衃血在內(nèi)不下”，現(xiàn)代研究[16]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜血流阻力高者妊娠率較低。地機(jī)為脾經(jīng)郄穴，善治血證，與歸來、血海合用可以活血化瘀，降低子宮動(dòng)脈血流阻力，增加子宮內(nèi)膜血流灌注，改善內(nèi)膜形態(tài)，從而提高內(nèi)膜容受性，為胚胎種植提供良好條件。

本研究的不足之處在于：本研究?jī)H分析針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的腧穴，未納入頭針、耳穴等療法涉及的穴位，可能對(duì)選穴的多樣性產(chǎn)生一定影響；本研究是基于文獻(xiàn)依靠統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的選穴規(guī)律進(jìn)行探索，忽略了不同文獻(xiàn)的針刺處方療效，療效較好但出現(xiàn)頻次較少的針刺處方無法在統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果中得到體現(xiàn)；本研究檢索的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，未對(duì)外文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，針灸改善子宮內(nèi)膜容受性是從肝脾腎三臟和沖任進(jìn)行論治，形神并調(diào)。選穴以腹部局部取穴為主，直擊病所，配合循經(jīng)遠(yuǎn)取。針灸治療本病最常選用的經(jīng)脈為任脈、脾經(jīng)和胃經(jīng)，關(guān)元-子宮-中極-氣海-三陰交-足三里為核心穴組。本研究基于現(xiàn)代文獻(xiàn)通過數(shù)據(jù)挖掘的方法探析了針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的選穴規(guī)律，以期為臨床提高子宮內(nèi)膜容受性同時(shí)為治療不孕癥提供參考。