內(nèi)鏡治療胃錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉1例

劉朝暉，吳瑞暖，郭海建，孫大勇

（1．深圳市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518035；2．深圳市第二人民醫(yī)院病理科，廣東 深圳 518035）

胃錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉屬于罕見(jiàn)胃息肉，目前國(guó)際報(bào)道例數(shù)少，國(guó)內(nèi)目前報(bào)道3例[1]。由于其內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，初診困難，常常會(huì)誤診為囊腫、血管瘤、異位胰腺等其他黏膜下腫物病變，需要術(shù)后病理協(xié)助診斷。深圳市第二人民醫(yī)院近期確診1例胃錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉并行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），現(xiàn)將其內(nèi)鏡特點(diǎn)、超聲內(nèi)鏡特點(diǎn)做一總結(jié)，以期為該病的內(nèi)鏡診斷提供臨床證據(jù)。

1 病例資料

患者女性，41歲，2021年12月19日因“體檢發(fā)現(xiàn)胃竇腫物6 d”收治深圳市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科。門(mén)診胃鏡胃竇可見(jiàn)一隆起腫物（圖1A），活檢鉗觸之質(zhì)地軟，Cushion征（+）（圖1B）。

圖1 白光內(nèi)鏡下形態(tài)及特征

入院后完善超聲胃鏡檢查，小探頭超聲示黏膜下層可見(jiàn)一混合回聲病灶（圖2A），大小約9.9 mm×4.7 mm（圖2B）。扇掃超聲示病灶內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)（圖2C）。遂行內(nèi)鏡下切除（圖2D）。術(shù)后病理診斷：（胃竇，ESD）符合錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉，鏡下最大徑約7 mm，基底切緣及兩側(cè)切緣均陰性。術(shù)后予禁食、抑酸、營(yíng)養(yǎng)等治療，術(shù)后無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后第5天順利出院。

圖2 病變術(shù)前超聲特點(diǎn)及ESD術(shù)后標(biāo)本

2 討論

胃錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉是指增生的胃黏膜向黏膜下層生長(zhǎng)，累及黏膜下層及黏膜肌層，是胃息肉的一種，臨床罕見(jiàn)，約占胃息肉的1%[2]。在發(fā)病年齡及性別方面無(wú)特異性，無(wú)家族積聚現(xiàn)象，多無(wú)臨床癥狀，多數(shù)患者在胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)并最終確診[3]。具體發(fā)病機(jī)制目前不明，可能與增生的黏膜上皮向黏膜下層生長(zhǎng)或者黏膜下存在的上皮成分增生等有關(guān)[4]。

胃錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉好發(fā)于胃體上部及胃底[5]，發(fā)生于胃竇部位者少見(jiàn)。該例患者發(fā)生于胃竇，屬于少見(jiàn)部位發(fā)生病灶。根據(jù)肉眼形態(tài)可分為無(wú)蒂型及有蒂型[1]。無(wú)蒂型形態(tài)呈黏膜下隆起腫物樣外觀，表面被覆正常上皮，邊界不清，需要與黏膜下腫物（如脂肪瘤、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、血管瘤、異位胰腺等）相鑒別；有蒂型形態(tài)呈息肉樣隆起，呈山田Ⅲ型或Ⅳ型，或者類似于巴黎分型Ⅰsp型或Ⅰp型，需要和帶蒂胃息肉予以區(qū)別。由于胃錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉質(zhì)地柔軟，因此在進(jìn)行按壓時(shí)病變會(huì)出現(xiàn)塌陷感，即Cushion征（+）（圖1B），這有別于平滑肌瘤、間質(zhì)瘤等質(zhì)地較硬病變。即便如此，由于內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，因此白光內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡下診斷困難。

超聲內(nèi)鏡下胃錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉表現(xiàn)為混合回聲，低回聲區(qū)域與高回聲區(qū)域混雜存在（圖2A），病變常常位于黏膜肌層或者黏膜下層[6]。由于內(nèi)翻上皮分泌的黏液無(wú)法排出，就會(huì)局部包裹形成類似囊腔樣結(jié)構(gòu)，因此超聲內(nèi)鏡下常常會(huì)出現(xiàn)囊性低回聲區(qū)域（圖2A），這需要與深在性囊性胃炎、異位胰腺、血管瘤進(jìn)行鑒別。通過(guò)彩色多普勒超聲可以很好地鑒別血管瘤（圖2C）。

胃錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉屬于良性病變，但是＞2 cm的病變存在惡性風(fēng)險(xiǎn)（＞20%的惡性風(fēng)險(xiǎn)）[6]。同時(shí)由于該病術(shù)前診斷困難，因此內(nèi)鏡下切除并進(jìn)行病理確診是目前采用的治療方案。由于該病主要位于黏膜肌層或者黏膜下層，極少累及固有肌層，因此采取內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或ESD是治療的主要手術(shù)方式，有報(bào)道指出對(duì)于＜2 cm的病灶，可以采取EMR方式進(jìn)行切除[1]，但是關(guān)于EMR切除這種病灶的完整性有待進(jìn)一步觀察。ESD的優(yōu)點(diǎn)在于能夠獲得完整病灶進(jìn)行病理評(píng)估，Hirasaki等[7]報(bào)道1例胃錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉合并有印戒細(xì)胞癌，因此獲得手術(shù)完整標(biāo)本對(duì)于評(píng)價(jià)治療及指導(dǎo)后續(xù)治療非常重要。也有報(bào)道認(rèn)為對(duì)于較大病灶者可采用腹腔鏡下微創(chuàng)切除[8]。

綜上所述，胃錯(cuò)構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉是一種良性、罕見(jiàn)的胃息肉，＞2 cm的病灶有惡性風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡表現(xiàn)為Cushion征（+），白光內(nèi)鏡及色素內(nèi)鏡診斷困難，超聲內(nèi)鏡對(duì)于診斷有一定價(jià)值，內(nèi)鏡下切除是該病首選治療手段，對(duì)于內(nèi)鏡無(wú)法切除的病變可考慮行外科微創(chuàng)切除，最終診斷依賴于術(shù)后病理。完整切除病變是治療的關(guān)鍵。