經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率及對(duì)患者腎功能的影響

張少武

腎結(jié)石與不良飲食習(xí)慣、感染有關(guān)，可引起腎絞痛、尿路梗阻、急性腎損傷等嚴(yán)重不良后果，屬于泌尿外科常見病、多發(fā)病。在藥物保守治療不能順利排出結(jié)石時(shí)，應(yīng)及時(shí)接受手術(shù)治療以緩解患者的痛苦，阻止病情惡化[1]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)取石效果好，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，已逐漸被臨床所摒棄。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)碎石取石術(shù)已成為泌尿外科治療腎結(jié)石的主流術(shù)式[2]。

現(xiàn)臨床治療較大腎結(jié)石多采取經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy ，PCNL）、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（ureteroscopy holmium laser lithotripsy，F(xiàn)URSL）等微創(chuàng)療法。FURSL對(duì)復(fù)雜腎結(jié)石、解剖或發(fā)育異常的腎結(jié)石效果較好[3]。PCNL對(duì)于體積較大的結(jié)石碎石效果好，但該方法需要穿刺、擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)建立工作通道，不可避免會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)[4]。由于術(shù)后腎功能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生直接影響，也是評(píng)估手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。因此本研究探討了PCNL治療腎結(jié)石的效果及對(duì)腎功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取漢川市中醫(yī)院2016年7月-2018年6月收治的89例腎結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)基礎(chǔ)》中的標(biāo)準(zhǔn)；（2）單腎結(jié)石直徑范圍2.00～3.00 cm；（3）術(shù)前經(jīng)腹部CT、平片檢查確診腎結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他原因引起的腎功能障礙（高血壓、糖尿病）；（2）泌尿系統(tǒng)感染、腫瘤；（3）心肺功能障礙；（4）凝血功能疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PCNL組45例和FURSL組（采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)）44例。PCNL組，年齡26～69歲，平均（45.3±10.5）歲，男26例，女19例，結(jié)石直徑 2.00～3.00 cm，平均（2.50±0.28）cm；其中單側(cè)腎結(jié)石43例，雙側(cè)腎結(jié)石2例。FURSL組，年齡25～69歲，平均（43.8±9.2）歲，男22例，女22例，結(jié)石直徑2.00～3.00 cm，平均（2.45±0.25）cm；其中單側(cè)腎結(jié)石41例，雙側(cè)腎結(jié)石3例。PCNL組與FURSL組結(jié)石直徑、患側(cè)分布等上述各項(xiàng)基線資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有均衡可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)、患者的知情同意。

1.2 手術(shù)方法

PCNL組患者行氣管插管全身麻醉，取截石位，留置F5輸尿管導(dǎo)管。改為俯臥位，腹部墊枕。在B超定位輔助下第11肋間、肩胛下角線、腋后線穿刺，拔除針芯后見尿液流出。放置斑馬導(dǎo)絲，切開1 cm皮膚、筋膜，擴(kuò)張通道并置入工作鞘。鈥激光于結(jié)石邊緣擊碎結(jié)石。結(jié)石碎塊可從腎鏡鞘中沖出。檢查腎集合系統(tǒng)，無(wú)殘余結(jié)石者沿導(dǎo)絲置入J管，置入腎造瘺管并固定。術(shù)后3 d復(fù)查腹部平片。

FURSL組：術(shù)前2 h雙J管置入，全身麻醉后取膀胱截石位。與尿道外口插入輸尿管鏡并至膀胱。拔除雙J管，插入斑馬導(dǎo)絲并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入擴(kuò)張鞘。退出斑馬導(dǎo)絲，纖維輸尿管軟鏡推進(jìn)至腎盂并插入鈥激光光纖，在結(jié)石邊緣不斷調(diào)整角度擊碎結(jié)石。術(shù)中生理鹽水灌注沖洗保證術(shù)野清晰，并促進(jìn)結(jié)石碎片排出，較大的結(jié)石碎片利用取石籃取出。術(shù)畢退出擴(kuò)張鞘，留置雙J管。術(shù)后3 d復(fù)查腹部平片。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較PCNL組與FURSL組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)總出血量、患者的平均住院時(shí)間、一期結(jié)石清除率、術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度評(píng)分[采用視覺模擬疼痛量表（VAS）進(jìn)行評(píng)分，0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯]、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NAGL）。

分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h時(shí)抽取患者外周靜脈血，采用日本日立株式會(huì)社7600型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)Scr、BUN。另取一份血標(biāo)本，10 min 離心（3 000 r/min），取上層血清采用多功能酶標(biāo)儀（美國(guó)伯騰公司，型號(hào)ELX800）檢測(cè)NAGL，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，南京建成生物工程研究所提供試劑盒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

FURSL組手術(shù)時(shí)間、出血量均顯著優(yōu)于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院時(shí)間、一期結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前，PCNL組和 FURSL組的 Scr、BUN、NAGL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 24、72 h，F(xiàn)URSL組的 Scr、BUN、NAGL水平均顯著低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） NAGL（μg/L）術(shù)前 PCNL組（n=45） 52.44±5.84 5.32±0.98 3.36±1.20 FURSL 組（n=44） 53.20±5.51 5.20±1.01 3.43±1.16 t 值 -0.631 0.569 -0.280 P 值 0.530 0.571 0.780術(shù)后 24 h PCNL 組（n=45） 65.08±7.02 6.88±1.17 7.20±2.48 FURSL 組（n=44） 60.63±6.85 6.10±1.08 5.87±2.28 t 值 3.026 3.266 2.632 P 值 0.003 0.002 0.010術(shù)后 72 h PCNL 組（n=45） 62.51±6.33 6.40±1.25 5.39±1.56 FURSL 組（n=44） 57.16±6.19 5.71±1.00 4.52±1.61 t 值 4.030 2.872 2.589 P 值 0.000 0.005 0.011

2.3 兩組VAS評(píng)分比較

術(shù)后4、12、24 h，F(xiàn)URSL組的VAS評(píng)分均顯著低于PCNL組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h PCNL 組（n=45） 5.66±1.39 3.72±0.82 2.51±0.66 FURSL 組（n=44） 4.70±1.55 3.10±0.78 2.00±0.59 t 值 3.078 3.653 3.840 P 值 0.003 0.000 0.000

3 討論

近年來(lái)腎結(jié)石的發(fā)病率越來(lái)越高，已成為泌尿外科臨床的常見病，其中以青壯年男性比較常見[6]。腎結(jié)石的發(fā)病原因比較復(fù)雜，除了與人們飲食結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)外，還與機(jī)體代謝異常、營(yíng)養(yǎng)缺乏、尿路感染、藥物等多種因素有關(guān)[7]。腎結(jié)石發(fā)作時(shí)可引起腎區(qū)絞痛、嘔吐、發(fā)熱，給患者造成巨大的痛苦，結(jié)石嵌頓還可引起尿路梗阻、急性腎損傷，甚至腎功能衰竭而危及生命[8]。臨床腎結(jié)石的治療首選手術(shù)治療，可迅速清除結(jié)石，阻止腎功能的進(jìn)一步惡化[9]。由于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者往往不易接受，泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展給腎結(jié)石患者帶來(lái)福音，在臨床工作中的應(yīng)用越來(lái)越多，已逐步取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)[10]。

PCNL、FURSL等均是目前治療腎結(jié)石的微創(chuàng)治療方法，治療效果各有千秋。PCNL又被稱為“打洞取石術(shù)”，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎手術(shù)穿刺，擴(kuò)張通道后置入腎鏡，再進(jìn)行碎石、取石處理[11]。PCNL具有視野清晰、結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)。但該方法對(duì)腎實(shí)質(zhì)可造成損傷，在一定程度上影響腎功能[12]。FURSL在輸尿管軟鏡下進(jìn)行操作，輸尿管軟鏡是一條纖長(zhǎng)的內(nèi)窺鏡，其轉(zhuǎn)動(dòng)幅度大，幾乎可到達(dá)腎內(nèi)各個(gè)部位，可清晰地觀察到并找到結(jié)石，對(duì)復(fù)雜腎結(jié)石、解剖或發(fā)育異常的腎結(jié)石效果較好[13]。

本研究對(duì)比了PCNL和FURSL治療腎結(jié)石的手術(shù)情況發(fā)現(xiàn)，采用FURSL治療者的手術(shù)時(shí)間、出血量均顯著優(yōu)于采用PCNL治療者，這一結(jié)果提示，F(xiàn)URSL治療腎結(jié)石更具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)操作也更加簡(jiǎn)便。這是由于PCNL需要建立經(jīng)皮腎通道，不可避免地引起術(shù)中出血并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)治療難度。術(shù)后4、12、24 h的VAS評(píng)分結(jié)果也證實(shí)，采用FURSL治療的術(shù)后疼痛程度更加輕微，具有更大的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。本研究中兩組患者的住院時(shí)間、一期結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果提示，兩種術(shù)式對(duì)腎結(jié)石的治療效果相仿，均具有滿意的治療效果。盡管PCNL的手術(shù)創(chuàng)傷較大，但并未影響其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

腎結(jié)石患者術(shù)后腎功能的下降不僅與腎結(jié)石引起的急性腎損害有關(guān)，還與手術(shù)治療過程中對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成的醫(yī)源性損傷有關(guān)[14]。Scr、BUN不被腎小管重吸收，幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過，因而異常升高的血Scr、BUN水平可提示腎小球?yàn)V過功能下降，是臨床常用的腎功能損傷評(píng)估指標(biāo)[15]。NAGL是由中性粒細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等分泌的微量蛋白，在腎損傷發(fā)生后2 h內(nèi)，腎小管上皮細(xì)胞可大量表達(dá)NAGL，進(jìn)而引起血清NAGL升高，是早期、敏感的腎功能損傷指標(biāo)[16]。本研究中術(shù)后24、72 h時(shí)采用FURSL治療者的血清Scr、BUN、NAGL水平均顯著低于采用PCNL治療者。這一結(jié)果提示，PCNL治療腎結(jié)石后對(duì)患者的腎功能損害更加明顯。這可能與建立經(jīng)皮腎通道時(shí)損傷腎實(shí)質(zhì)、手術(shù)操作時(shí)更長(zhǎng)有關(guān)。此外，術(shù)中為了保持手術(shù)視野清晰、促進(jìn)結(jié)石碎塊排出而持續(xù)使用生理鹽水沖洗可增加腎盂壓力，進(jìn)而對(duì)腎功能造成不利影響。

綜上所述，PCNL治療腎結(jié)石的效果與FURSL方法相當(dāng)，但是創(chuàng)傷程度較大，術(shù)后對(duì)患者的腎功能影響更明顯。