帶線鉚釘微創(chuàng)縫合治療急性跟腱斷裂的效果分析

凡杰夫，王楊凱*，沈志龍，張欣

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海 200082)

跟腱斷裂是臨床上常見的運(yùn)動(dòng)損傷，發(fā)生率為5.7%～35.2%，且近年來有上升趨勢[1-2]。保守治療恢復(fù)緩慢，遠(yuǎn)期并發(fā)癥多[3]，手術(shù)治療效果則明顯優(yōu)越[4]。跟腱斷裂的手術(shù)治療方式眾多，具體的縫合方法多樣[5-6]，且趨于微創(chuàng)化，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道完全閉合的經(jīng)皮縫合技術(shù)[7-8]。但對各種縫合技術(shù)的療效及優(yōu)缺點(diǎn)仍存在爭議。常規(guī)切開縫合技術(shù)能保證斷端吻合度高，但增加了切口愈合不良、感染等近期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]；純閉合的經(jīng)皮縫合方法明顯降低了切口并發(fā)癥發(fā)生率，卻存在無法保證斷端精確對合、遠(yuǎn)期并發(fā)癥多等問題[8，10]。本研究回顧性對比分析2015年4月至2018年8月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用帶線鉚釘微創(chuàng)縫合技術(shù)和常規(guī)切開縫合技術(shù)治療的103例患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)初次斷裂、且為急性損傷；(3)無慢性跟腱炎史；(4)閉合性斷裂；(5)受傷至接受手術(shù)時(shí)間≤2周；(6)斷裂位于跟骨結(jié)節(jié)上方2～6 cm之間[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)多發(fā)傷、開放性損傷；(3)合并跟腱炎、跟腱鈣化；(4)有跟腱局部激素注射治療史；(5)病程>2周；(6)合并跟骨結(jié)節(jié)處撕脫骨折。

經(jīng)信息科電子病案管理系統(tǒng)采集患者的年齡、性別、身高體重指數(shù)(body mass index，BMI)、受傷原因、入院時(shí)間、入院診斷、受傷至手術(shù)時(shí)間等基線信息以及麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、失血量、住院費(fèi)等數(shù)據(jù)。

本研究共納入2015年4月至2018年8月收治的急性跟腱斷裂患者103例，其中男98例，女5例；年齡21～45歲，平均34(30，38)歲。采用帶線鉚釘微創(chuàng)縫合治療(微創(chuàng)組)59例，采用常規(guī)切開縫合治療(切開組)44例，兩組患者基線特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2 手術(shù)方法 查體：跟腱周圍腫脹，可見皮下血腫，跟腱處觸及凹陷、壓痛明顯，傷側(cè)踝關(guān)節(jié)抗跖屈阻力減弱，Thompson試驗(yàn)和膝關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)陽性。行超聲或MRI檢查斷裂位于跟骨結(jié)節(jié)上方2～6 cm之間。

采取椎管內(nèi)麻醉97例，全麻6例。麻醉成功后，取俯臥位，患側(cè)大腿根部扎氣囊止血帶。按足踝部手術(shù)視野常規(guī)消毒、鋪單。抬高患側(cè)下肢1 min，止血帶充氣至壓力65 kPa，時(shí)間60 min?；甲阆聣|高維持跖屈。

1.2.1 微創(chuàng)組 觸診捫及跟腱斷端，以其為中心，內(nèi)側(cè)旁開約5 mm做有限縱行切口(見圖1a)。逐層切開皮膚、皮下組織、跟腱腱鞘，顯露跟腱斷端及其內(nèi)側(cè)的跖肌腱(見圖1b)。清理斷端間的血腫及撕脫的馬尾樣腱束，保持?jǐn)喽似秸⒊浞譀_洗，小心保護(hù)腱周組織。于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)各做5 mm小切口，經(jīng)內(nèi)側(cè)小切口以與矢狀面呈外展約45°方向自近向遠(yuǎn)擰入1枚5 mm帶線鉚釘(見圖1c)。將4根尼龍線分為兩束，一束經(jīng)內(nèi)側(cè)皮下通道從跟腱內(nèi)側(cè)對斷端完成“口”形貫穿，另一束先橫行穿出外側(cè)小切口，再經(jīng)外側(cè)皮下通道從切口外側(cè)對斷端完成“口”形貫穿，內(nèi)、外兩股縫線同時(shí)預(yù)收緊(見圖1d～1e)。檢查斷端對合情況，維持適合張力，以斷端恰好對合而不彎曲變形為準(zhǔn)。打結(jié)于斷端兩側(cè)，再以7號(hào)抗菌薇喬可吸收縫線分別在斷端12點(diǎn)、6點(diǎn)方向做“8”字加固縫合，以1號(hào)抗菌薇喬可吸收縫線縫合腱周組織。充分沖洗切口，逐層縫合腱鞘、皮下組織、皮膚(見圖1f)。

a 術(shù)前標(biāo)記跟腱斷端及切口線 b 經(jīng)內(nèi)側(cè)旁切口顯露跟腱斷端 c 擰入帶線鉚釘

1.2.2 切開組 以跟腱斷端為中心做跟腱內(nèi)側(cè)縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腱鞘，充分顯露斷端兩側(cè)跟腱組織。充分沖洗斷端，清理血腫，將腱周組織縱行切開并小心保護(hù)，斷端修剪平整，直視下采用肌腱縫合線先做Kesseler縫合，再以7號(hào)抗菌薇喬可吸收縫線分別在斷端12點(diǎn)、6點(diǎn)方向做“8”字加固縫合，以1號(hào)抗菌薇喬可吸收縫線縫合腱周組織。充分沖洗切口，逐層縫合腱鞘、皮下、皮膚。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)均予頭孢呋辛鈉1.5 g靜滴2次或克林霉素磷酸酯0.3 g靜滴1次預(yù)防感染，并于住院期間予以依諾肝素40 mg皮下注射每日1次預(yù)防深靜脈血栓。

兩組患者術(shù)后均即刻予以跖屈位石膏或支具制動(dòng)，根據(jù)術(shù)中具體情況、術(shù)后復(fù)查時(shí)切口愈合情況、腫脹、疼痛等情況酌情增加制動(dòng)時(shí)間；制動(dòng)期間禁止負(fù)重，解除制動(dòng)后先行非負(fù)重性關(guān)節(jié)功能鍛煉1～2周，再借助拐杖或助行器練習(xí)行走，患肢從部分負(fù)重開始逐步恢復(fù)至完全負(fù)重。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià) 通過電話方式對患者進(jìn)行隨訪，記錄末次隨訪時(shí)間及患者的主觀滿意度。通過以下指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)療效：(1)手術(shù)時(shí)間、切口長度、失血量、住院費(fèi)；(2)拆線時(shí)間、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)至拄拐行走時(shí)間、手術(shù)至正常行走時(shí)間；(3)早期并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口愈合不良、排異反應(yīng)、感染、深靜脈血栓；(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，包括跟腱再斷、跟腱攣縮；(5)二次手術(shù)率；(6)患者滿意度。

2 結(jié) 果

微創(chuàng)組的切口長度顯著小于切開組，患者滿意度高于切開組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的手術(shù)時(shí)間、失血量、住院費(fèi)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。微創(chuàng)組的拆線時(shí)間、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)至拄拐行走和手術(shù)至正常行走時(shí)間均顯著短于切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表2 微創(chuàng)組和切開組患者圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)的比較

典型病例為一35歲男性患者(微創(chuàng)組)，“打籃球致左足跟腱腫痛淤血、活動(dòng)受限1 d”入院。術(shù)前查體情況：左足跟腱處腫痛淤血，并可見明顯凹陷；患側(cè)Thompson試驗(yàn)：傷側(cè)足跖屈反應(yīng)未引出，提示跟腱斷裂，行帶線鉚釘微創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，切口愈合良好，傷側(cè)足背伸功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

圖2 術(shù)前大體照示左足跟腱處腫痛、淤血、凹陷 圖3 術(shù)前患側(cè)Thompson試驗(yàn)傷側(cè)足跖屈反應(yīng)未引出，提示跟腱斷裂

圖4 術(shù)后3個(gè)月大體照示傷側(cè)足背伸功能、跖屈功能、提踵功能恢復(fù)良好

3 討 論

3.1 采用帶線鉚釘微創(chuàng)縫合跟腱斷裂的依據(jù)與療效 跟腱斷裂是否需要手術(shù)治療以往存在一定爭議[3，12]，但隨著人們運(yùn)動(dòng)需求的提升，手術(shù)治療得到越來越廣泛地應(yīng)用[5-6]。微創(chuàng)化是當(dāng)前快速康復(fù)外科治療理念下的發(fā)展趨勢[13-14]，微創(chuàng)縫合技術(shù)在跟腱斷裂治療中的應(yīng)用也愈發(fā)常見，各種縫合技巧迅速改進(jìn)[15-16]，其中帶線鉚釘微創(chuàng)縫合技術(shù)治療肌腱損傷在臨床上應(yīng)用廣泛[8，17]。多項(xiàng)臨床和基礎(chǔ)研究展示了帶線鉚釘微創(chuàng)縫合技術(shù)的臨床療效和理論依據(jù)[18-19]，顯示了其在跟腱斷裂治療中的潛力。本研究微創(chuàng)組患者切口長度顯著縮小，康復(fù)過程明顯加快(縮短了拆線時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)至拄拐行走和正常行走時(shí)間)，患者主觀滿意度提高，且不增加早期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率。這些結(jié)果證明了帶線鉚釘微創(chuàng)縫合技術(shù)在急性跟腱斷裂治療中的可行性和優(yōu)越性，同時(shí)也為微創(chuàng)縫合和切開縫合治療跟腱斷裂的療效比較提供了新的證據(jù)和思路。

3.2 采用帶線鉚釘微創(chuàng)縫合跟腱斷裂的優(yōu)勢 帶線鉚釘微創(chuàng)縫合急性閉合性跟腱斷裂是在跟骨內(nèi)植入1枚帶線鉚釘，并用末端可吸收縫線縫合跟腱斷端。其優(yōu)勢如下：

3.2.1 手術(shù)切口小、愈合快、加速患者康復(fù)過程 目前大多數(shù)研究認(rèn)為，跟腱微創(chuàng)縫合技術(shù)的主要優(yōu)勢在于減少術(shù)后早期并發(fā)癥。而本研究通過比較患者拆線時(shí)間、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間以及患者手術(shù)至拄拐行走和正常行走時(shí)間等項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)相比于切開縫合技術(shù)，跟腱微創(chuàng)縫合技術(shù)具有明顯的加速康復(fù)的作用，這對患者的術(shù)后功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善和主觀滿意度提升具有重要意義。越來越多的研究認(rèn)為急性跟腱損傷后早期功能康復(fù)對于療效和預(yù)后具有積極的意義[20-21]。傳統(tǒng)肌腱縫合術(shù)后通常予以石膏或支具制動(dòng)至少3周[22]，以防止術(shù)后再斷。但近期有研究從實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床療效等多方面表明，盡早地開始功能康復(fù)不僅不會(huì)增加跟腱再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，反而能夠顯著降低再次斷裂、感染、跟腱攣縮等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并有助于足踝功能和腿部力量的恢復(fù)，提高遠(yuǎn)期功能恢復(fù)效果[23-25]。Braunstein等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練顯著降低了感染、再斷、疼痛等不良事件的發(fā)生。Enwenmaka等[25]研究發(fā)現(xiàn)，兔跟腱斷裂修復(fù)后立即施加負(fù)重將顯著改善預(yù)后，而并不提高再斷風(fēng)險(xiǎn)，證明了早期康復(fù)訓(xùn)練的安全性和科學(xué)性。影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練開展時(shí)間的因素有很多，除跟腱自身愈合速度外，還包括拆線時(shí)間、切口愈合情況、局部腫脹及疼痛程度、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間等，而微創(chuàng)縫合技術(shù)在這些方面具有明顯優(yōu)勢。從本研究隨訪結(jié)果看，微創(chuàng)組的切口長度明顯小于切開組，術(shù)后拆線時(shí)間也更早。因切口愈合的優(yōu)化，間接影響局部腫脹疼痛的程度，導(dǎo)致微創(chuàng)組拆線時(shí)間和術(shù)后制動(dòng)時(shí)間均顯著短于切開組，微創(chuàng)組患者術(shù)后拄拐行走(部分負(fù)重)時(shí)間和正常行走(完全負(fù)重)時(shí)間均顯著短于切開組。上述結(jié)果均表明，采用帶線鉚釘微創(chuàng)縫合跟腱斷裂的患者術(shù)后康復(fù)更快，能夠更早地回歸正常工作和生活。

3.2.2 縫合重建力學(xué)強(qiáng)度高 采用鉚釘微創(chuàng)縫合跟腱斷裂，可將跟腱遠(yuǎn)、近斷端、跟骨結(jié)節(jié)、鉚釘連接為一個(gè)整體，雙股縫線形成雙重固定，植入鉚釘帶有自攻螺紋，牢牢埋于跟骨內(nèi)，提供固定的骨性鉚點(diǎn)。腱、骨、縫線三位一體式結(jié)合，將斷端張力分散至跟骨、跟腱、鉚釘和縫線系統(tǒng)，比單純的肌腱間縫合更為牢固[18，26]。Zandbergen等[17]研究表明，帶線鉚釘縫合跟腱斷裂的極限拉力達(dá)到166 N，近似骨隧道的張力強(qiáng)度顯著彌補(bǔ)了傳統(tǒng)微創(chuàng)縫合重建力學(xué)強(qiáng)度低、遠(yuǎn)期并發(fā)癥高等問題。從本研究結(jié)果看，微創(chuàng)組59例中僅1例發(fā)生跟腱再斷，并行二次手術(shù)，再斷率1.7%與常規(guī)切開組相似，且低于Nilsson等[27]文獻(xiàn)報(bào)告的手術(shù)治療后4.1%的再斷率。

3.2.3 手術(shù)損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少 帶線鉚釘微創(chuàng)縫合跟腱斷裂切口小、切口愈合快，且不會(huì)破壞主要血供。經(jīng)鉚釘擰入點(diǎn)的微小創(chuàng)口以閉合隧道的方式穿線，明顯縮小了切口和手術(shù)損傷，且能避開跟結(jié)節(jié)上方3～4 cm以內(nèi)容易出現(xiàn)愈合不良的部位。植入鉚釘?shù)拟伜辖鸪煞峙c末端可吸收縫線與自身組織相容性好，較少引起機(jī)體排異、愈合延遲等不良事件的發(fā)生。從本研究結(jié)果看，截至末次隨訪微創(chuàng)組59例中5例發(fā)生排異、傷口不良等早期并發(fā)癥，發(fā)生率8.5%，略低于切開組早期并發(fā)癥發(fā)生率9.1%(P>0.05)，且低于梁曉軍等[28]報(bào)道的17.6%的傳統(tǒng)開放手術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 采用帶線鉚釘微創(chuàng)縫合跟腱斷裂手術(shù)操作的注意事項(xiàng)

3.3.1 斷端有限切口的選擇 經(jīng)跟腱內(nèi)、外側(cè)旁切口均可應(yīng)用于斷端局部有限切開顯露，本研究患者選擇跟腱內(nèi)側(cè)旁切口，其原因包括：(1)內(nèi)側(cè)重要結(jié)構(gòu)相對較少；跟腱外側(cè)淺層有小隱靜脈、腓腸神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，在有限切口中更易損傷。小隱靜脈牽拉或損傷可增加術(shù)后血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[29]，腓腸神經(jīng)損傷可致術(shù)后足部感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙。(2)跟腱內(nèi)側(cè)旁切口顯露更充分，經(jīng)跟腱外側(cè)旁切口顯露不如內(nèi)側(cè)充分，易形成皮下空腔，增加切口并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 鉚釘擰入的注意事項(xiàng) (1)經(jīng)內(nèi)側(cè)或外側(cè)跟結(jié)節(jié)擰入均可，可用血管鉗先探及跟結(jié)節(jié)骨面及周圍，必要時(shí)透視確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)，擰入方向通常與跟骨矢狀面呈外展45°角[17-18]。(2)擰入深度需在標(biāo)準(zhǔn)刻度范圍內(nèi)，擰入過淺會(huì)導(dǎo)致鉚釘尾部外露，引起肌腱激惹；擰入過深會(huì)導(dǎo)致尾線易被切割斷裂，導(dǎo)致縫合失效。(3)擰入過程中不建議反向擰轉(zhuǎn)，否則易引起鉚釘與手柄連接處滑絲、斷裂，導(dǎo)致異物留存難以取出，引起嚴(yán)重后果。

3.3.3 縫合注意事項(xiàng) (1)縫合之前應(yīng)將斷端兩側(cè)修剪平整，并將腱周組織縱行切開，用1號(hào)無損傷線標(biāo)記，以避免斷端縫合后腱周組織因縫線牽拉無法完全包裹覆蓋于腱束表面。(2)經(jīng)皮下穿線時(shí)盡量采用長、直圓針，以便于操作。(3)于跟腱內(nèi)穿針過程中需保持腱束兩側(cè)張力均衡，確保針線全程走行在腱束內(nèi)，且深淺均勻，與腱束軸向平行。(4)兩股縫線應(yīng)穿行對稱的線路，最終分別打結(jié)于斷端內(nèi)、外兩側(cè)，形成內(nèi)外兩側(cè)平衡的縫合張力。

綜上所述，采用帶線鉚釘微創(chuàng)縫合治療急性閉合性跟腱斷裂具有創(chuàng)傷小、愈合快、縫合牢靠、術(shù)后功能恢復(fù)快、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥相對于常規(guī)切開并未增加，值得推廣應(yīng)用。