全方位精細(xì)化護(hù)理模式聯(lián)合中醫(yī)藥治療對(duì)老年重癥肺炎患者康復(fù)的影響

林莆芬 洪敏 詹旭嵐

老年重癥肺炎是嚴(yán)重的呼吸道疾病，患者除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，常見(jiàn)肝腎等其他系統(tǒng)也明顯受累，且因其起病隱匿，發(fā)展迅速，病死率極高，尤其是老年重癥肺炎患者的基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低下，體質(zhì)差，多數(shù)患者發(fā)病癥狀不典型，易被其他疾病的臨床表現(xiàn)覆蓋，導(dǎo)致病情惡化快或并發(fā)癥多，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命[1]。因此，只有及時(shí)、有效的治療與護(hù)理干預(yù)才能控制老年重癥肺炎患者病情，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著精細(xì)化理論和護(hù)理模式對(duì)護(hù)患關(guān)系的影響和轉(zhuǎn)變，近年來(lái)，全方位精細(xì)化護(hù)理逐漸被臨床所應(yīng)用，并取得了較好的臨床效果[2]。本文選取2019年5月-2021年5月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院老年科重癥肺炎患者70例，其中35例采用全方位精細(xì)化護(hù)理模式聯(lián)合中醫(yī)藥治療用以控制老年重癥肺炎患者病情及并發(fā)癥的發(fā)生，以為臨床救治老年重癥肺炎患者提供新的護(hù)理模式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月-2021年5月本院老年科重癥肺炎患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲；符合《內(nèi)科學(xué)（第七版）》重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺炎嚴(yán)重指數(shù)≥91分，均為Ⅳ級(jí)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受中醫(yī)藥治療；拒絕接受中醫(yī)藥治療。其中男32例，女38例，年齡65～83歲，平均（68.78±5.16）歲。其中社區(qū)獲得性肺炎48例，醫(yī)院獲得性肺炎22例；Ⅳ級(jí)患者49例，Ⅴ級(jí)患者21例。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均獲得患者及家屬同意。 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各35例；觀察組和對(duì)照組性別、年齡、肺炎類(lèi)型、肺炎嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用全方位精細(xì)化護(hù)理模式聯(lián)合中醫(yī)藥治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療和護(hù)理，護(hù)理人員遵醫(yī)囑實(shí)施護(hù)理，密切觀察患者呼吸、心率、脈搏、瞳孔等生命體征，記錄患者的各項(xiàng)指標(biāo)，積極抗感染治療，一經(jīng)確診，應(yīng)立即做血液、痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，病原菌未確定之前，臨床醫(yī)師可根據(jù)病情特點(diǎn)用藥，若考慮為肺炎球菌感染，選擇青霉素G，不宜應(yīng)用大劑量的青霉素鈉；若疑為流感桿菌混合感染，則應(yīng)使用氨芐青霉素等；之后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)合理、足量、聯(lián)合用藥，且根據(jù)藥敏試驗(yàn)和痰培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素藥物，保證呼吸道通暢，進(jìn)行皮膚護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)飲食等護(hù)理，預(yù)防壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥，根據(jù)醫(yī)囑用藥治療，觀察和動(dòng)態(tài)記錄患者病情等，如有異常立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用全方位精細(xì)化護(hù)理模式聯(lián)合中醫(yī)藥治療法。

1.2.2.1 全方位精細(xì)化護(hù)理方法 （1）明確護(hù)理職責(zé)：根據(jù)國(guó)家護(hù)理工作管理規(guī)范要求，并結(jié)合本院實(shí)際情況，建立科室護(hù)理人員管理制度，明確護(hù)理的工作職責(zé)、權(quán)限劃定到人，劃分責(zé)任區(qū)、責(zé)任到人，制定最佳的護(hù)理計(jì)劃并隨時(shí)調(diào)整[3]。（2）提高專業(yè)技能：有針對(duì)性地加強(qiáng)科室護(hù)理人員護(hù)理知識(shí)和護(hù)理技能培訓(xùn)，重癥肺炎的護(hù)理及健康教育等知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的學(xué)習(xí)，定期考核[4]。全心全意地為患者服務(wù)，完善重癥肺炎各項(xiàng)護(hù)理工作。（3）規(guī)范入院、出院流程：規(guī)范、詳細(xì)制定患者出入院、輔助檢查配合等流程。入院時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者或其家屬需做好詳細(xì)的入院介紹，確?；颊吡私庵匕Y肺炎相關(guān)知識(shí)；操作時(shí)，注意與患者充分溝通，尊重患者的知情同意權(quán)[5]。（4）加強(qiáng)護(hù)患溝通：根據(jù)患者不同的社會(huì)背景和醫(yī)護(hù)需求，針對(duì)患者的病情，輕柔、緩慢地采用聊天、宣傳冊(cè)和新媒體等不同的溝通方式對(duì)患者的病情、治療、預(yù)后等方面進(jìn)行護(hù)患溝通，了解患者主觀感受、心理情況和需求。（5）構(gòu)建和諧、安靜的病房環(huán)境：保持病房的空氣清新，根據(jù)季節(jié)和天氣把握通風(fēng)時(shí)間，針對(duì)不同物品采用不同方法消毒，病房?jī)?nèi)保持適宜的溫度、濕度，溫度范圍24 ℃～26 ℃，濕度范圍50%～60%[6]，確保舒適度；確保同房室友和諧相處，保證病房安靜。（6）呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者呼吸方式，以腹式呼吸為主，患者床頭部位升高30°～45°[7]，或呈側(cè)臥位休息；咳嗽痰多的患者采用霧化吸入治療，指導(dǎo)家屬經(jīng)常翻身（每2小時(shí)1次）、拍背（每4小時(shí)1次）以助排痰；伴有高熱者，宜采取物理降溫，如酒精擦浴，冰袋敷前額、頸部、腋下、腹股溝等處，不宜用解熱劑，以免退熱時(shí)大量出汗導(dǎo)致虛脫或低血容量性休克；病房?jī)?nèi)可放置空氣加濕器使患者保持呼吸道濕化。（7）指導(dǎo)飲食：依據(jù)患者個(gè)體情況指導(dǎo)其飲食，少食多餐（5次/d），蛋白質(zhì)、蔬菜等攝入均衡，保證營(yíng)養(yǎng)，以高維生素、高纖維素、高蛋白的食物為主，以流食為主的鼻飼患者每2小時(shí)1次，及時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，選擇適量的鼻飼液，在鼻飼后30 min再將床頭降低，避免誤吸、反流。（8）心理指導(dǎo)：評(píng)估其心理狀態(tài)，通過(guò)講解疾病及救治護(hù)理情況、真實(shí)案例等鼓勵(lì)、疏導(dǎo)患者的情緒，降低其煩躁、焦慮等負(fù)面情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病和康復(fù)信心。（9）預(yù)防并發(fā)癥：使用氣墊床，定時(shí)翻身拍背，擦拭身體，保持肌膚干凈清爽，防止壓瘡發(fā)生；注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)鼻飼管進(jìn)食后進(jìn)行口腔護(hù)理等清潔措施，防止口腔細(xì)菌移位致肺部感染；待患者生命體征穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜的呼吸、有氧運(yùn)動(dòng)等，以促進(jìn)恢復(fù)患者呼吸功能，提高患者機(jī)體免疫力。（10）出院指導(dǎo)：囑患者及其家屬要遵醫(yī)囑合理用藥、飲食均衡、積極鍛煉，提高患者的自我管理意識(shí)、服藥依從性，降低復(fù)發(fā)率。

1.2.2.2 中醫(yī)藥治療方法 觀察組患者在采用全方位精細(xì)化護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情及自身情況采用穴位貼敷、中藥熏洗、耳穴埋豆、穴位按摩等方式進(jìn)行治療。（1）穴位貼敷：根據(jù)肺炎致病機(jī)制，讓患者側(cè)臥位選擇雙側(cè)肺俞、腎俞、膻中、天突等穴位，正確取穴，局部清潔，將藥貼敷于穴位之上，1次/d，2 h/次，密切觀察患者皮膚，出現(xiàn)灼熱、瘙癢及紅腫應(yīng)立即去除。（2）中藥熏洗：中藥溫度50 ℃～70 ℃，取患者適宜體位，暴露熏洗部位，將藥液倒入熏洗盆內(nèi)，測(cè)藥液溫度，對(duì)足部或全身等部位進(jìn)行熏洗，一般1～2次/d，20～30 min/次，待藥液冷卻至40 ℃以下或患者自覺(jué)溫度適宜時(shí)，用清潔紗布蘸中藥液反復(fù)擦拭或浸泡，熏洗時(shí)觀察患者病情變化，隨時(shí)詢問(wèn)患者溫度是否合適，熏洗完畢后清潔擦干皮膚，協(xié)助患者整理好衣服注意保暖并安置好，做好記錄。（3）耳穴埋豆：重癥肺炎患者用膠布將藥豆準(zhǔn)確貼敷于耳穴處，穴位取內(nèi)耳、神門(mén)和交感等處，給予適度的揉、按、捏、壓。每4小時(shí)1次，3～5次/d，1～2 min/次。（4）穴位按摩：重癥肺炎患者選擇天突、膻中、合谷、大椎等穴位。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組的肺炎嚴(yán)重程度，采用肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI），其中肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率等20個(gè)參數(shù)[2]。肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分共分為5級(jí)，由Ⅰ級(jí)到Ⅴ級(jí)情況逐漸加重，Ⅰ級(jí)總分為≤50分，Ⅱ級(jí)總分51～70分，Ⅲ級(jí)總分71～90分，Ⅳ級(jí)91～130分，Ⅴ級(jí)總分＞130分。（2）比較兩組心肺功能，包括護(hù)理和治療前兩組患者呼吸頻率、PaCO2、SpO2。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、低血壓和休克等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，有序資料采用秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理和治療前后肺炎嚴(yán)重程度比較

護(hù)理和治療前，兩組老年重癥肺炎患者嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理和治療后，觀察組老年重癥肺炎患者嚴(yán)重程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。護(hù)理和治療后，觀察組老年重癥肺炎患者嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.028，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組護(hù)理和治療前后肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）比較[分，（±s）]

表2 兩組護(hù)理和治療前后肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）比較[分，（±s）]

組別 護(hù)理和治療前 護(hù)理和治療后對(duì)照組（n=35） 112.28±8.56 106.18±6.87觀察組（n=35） 116.42±8.89 91.82±6.63 t值 1.985 8.898 P值 0.051 ＜0.001

表3 兩組護(hù)理和治療后肺炎嚴(yán)重程度比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥主要為腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、低血壓和休克。護(hù)理和治療后，對(duì)照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為48.57%（17/35），觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為11.43%（4/35）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.497，P＜0.05）。

2.3 兩組呼吸功能情況比較

護(hù)理和治療前，兩組呼吸頻率、PaCO2、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理和治療后，觀察組呼吸頻率、PaCO2低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組呼吸功能情況比較（±s）

表4 兩組呼吸功能情況比較（±s）

呼吸頻率（次/min） SpO2（%） PaCO2（mmHg） 呼吸頻率（次/min） SpO2（%） PaCO2（mmHg）對(duì)照組（n=35） 35.27±1.27 71.83±5.27 60.89±5.93 28.92±1.23 84.29±5.08 51.29±5.38觀察組（n=35） 34.99±1.32 71.09±5.31 60.71±6.02 20.83±0.97 96.19±5.67 46.83±4.92 t值 0.904 0.055 0.126 30.553 9.248 3.619 P 值 0.369 0.956 0.900 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 護(hù)理和治療前 護(hù)理和治療后

3 討論

重癥肺炎多發(fā)生在幼兒和老年人群，其常由細(xì)菌、病毒、支原體等病原體感染引起的肺部嚴(yán)重程度的感染性疾病，尤其老年患者因其年齡較大，其呼吸系統(tǒng)、肺部功能均呈退行性病變，且由多種基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，抗感染能力下降，導(dǎo)致重癥肺炎發(fā)生率顯著升高，重癥肺炎以肺部損害為主，會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS）與免疫受損[9]，因此其病情發(fā)展迅速、不易治療常導(dǎo)致較高的病死率。因此采用適宜的護(hù)理和治療方法可改善預(yù)后，本文觀察了全方位精細(xì)化護(hù)理模式聯(lián)合中醫(yī)藥治療對(duì)老年重癥肺炎的康復(fù)效果，以為臨床護(hù)理和治療提供依據(jù)。

本文中采用護(hù)理全方位精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)藥治療后，觀察組老年重癥肺炎患者嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）和嚴(yán)重程度級(jí)別較對(duì)照組患者有所降低，這主要是因全方位精細(xì)化護(hù)理模式是在精細(xì)化管理方法基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和制度，使得護(hù)理方法和技術(shù)，體現(xiàn)在護(hù)理工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)[10]。老年病科重癥肺炎的臨床護(hù)理工作因老年人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度較低導(dǎo)致任務(wù)煩瑣而又復(fù)雜，且重癥肺炎涉及機(jī)體不同器官、系統(tǒng)，導(dǎo)致護(hù)理工作涉及面廣泛而又細(xì)致，護(hù)理人員也可充分認(rèn)清自己的工作職責(zé)，掌握全方位精細(xì)護(hù)理的實(shí)施方法，改進(jìn)和優(yōu)化重癥肺炎患者護(hù)理中的每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)制度和流程，主要要通過(guò)日常護(hù)理、臨床護(hù)理及心理護(hù)理等環(huán)節(jié)[11]，保證護(hù)理對(duì)象的臨床護(hù)理效果，同時(shí)中醫(yī)藥的治療方法可從重癥肺炎中醫(yī)辨證的角度上進(jìn)行治療，對(duì)西醫(yī)治療進(jìn)行補(bǔ)充，且實(shí)施較為簡(jiǎn)單容易，二者相輔相成[12-14]，因此使患者病情有所好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重程度降低。另外，本文也從患者呼吸功能方面評(píng)估了其病情，發(fā)現(xiàn)護(hù)理后觀察組老年重癥肺炎患者較對(duì)照組的心肺功能情況改善較好，這也從另外的角度證明了護(hù)理全方位精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年重癥肺炎可使患者病情得到控制。這與盧紅[15]發(fā)現(xiàn)采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)后，重癥肺炎患者呼吸功能指標(biāo)明顯改善的結(jié)果一致，提示精細(xì)化護(hù)理適用于重癥肺炎患者的護(hù)理。

本文也發(fā)現(xiàn)采用護(hù)理全方位精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年重癥肺炎的患者并發(fā)癥發(fā)病率較對(duì)照組低。這主要是因?yàn)槔夏曛匕Y肺炎患者治療時(shí)間較長(zhǎng)，病情重常導(dǎo)致機(jī)體其他系統(tǒng)發(fā)生異常而使臨床并發(fā)癥發(fā)生率升高，尤其是嚴(yán)重低氧血癥出現(xiàn)休克、呼吸衰竭等并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。常規(guī)護(hù)理方法僅從患者病情發(fā)展給予疾病、藥物和并發(fā)癥的干預(yù)指導(dǎo)，但全方位精細(xì)化護(hù)理不但建立了新型的護(hù)患關(guān)系，也構(gòu)建了和諧穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境，還從患者臨床、個(gè)體需求、環(huán)境、飲食、心理等多方面全方位進(jìn)行護(hù)理，減少了并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，滿足了患者護(hù)理需求，改善了患者病情，達(dá)到了護(hù)理效果。在全方位精細(xì)化護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)肺炎相關(guān)穴位進(jìn)行辨證施治，中醫(yī)的角度重癥肺炎出現(xiàn)并發(fā)癥即為“熱閉心神證”“陰竭陽(yáng)脫證”[16-17]，針對(duì)肺炎內(nèi)因，提高機(jī)體的衛(wèi)外功能[18]，不但利于肺部排除有害物質(zhì)，舒緩肺炎癥狀、提高肺功能，還可提高機(jī)體抵抗力，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用全方位精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年重癥肺炎可改善患者肺炎嚴(yán)重程度和通氣功能，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的預(yù)后。