游離股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣與股前外側(cè)穿支皮瓣在口腔頜面部缺損重建中的應(yīng)用

黎江 梁國健 馮婷 曾倩嫻

皮瓣是具有血液供應(yīng)的皮膚及皮下組織，轉(zhuǎn)移到創(chuàng)面后可以暫時由蒂部血運供應(yīng)營養(yǎng)，皮瓣成活率高，是口腔頜面部缺損重建重要方法[1]。目前，臨床可選擇的皮瓣修復(fù)方法眾多，其中股前外側(cè)皮瓣由我國學(xué)者于20世紀(jì)80年代提出并應(yīng)用于臨床，以旋股外側(cè)動脈降支血管吻合游離皮瓣最為常用，臨床效果理想。而股后內(nèi)側(cè)皮瓣是近年應(yīng)用于臨床的創(chuàng)面重建修復(fù)方法，游離的是股深動脈穿支皮瓣[2]。目前，臨床關(guān)于游離股后內(nèi)側(cè)皮瓣重建口腔頜面部缺損的研究較少，亦無關(guān)于其與游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損效果對比的報道，文章現(xiàn)以陽江市人民醫(yī)院近年收治病例對此進行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年2月本院收治的40例口腔頜面部腫瘤手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：口腔頜面部腫瘤，行外科手術(shù)治療，同期以游離皮瓣重建頜面部缺損；年齡≥18歲的成年患者；術(shù)程順利，腫瘤切除無嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后隨訪6個月，臨床資料完整齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：70歲以上老人；頜面部術(shù)前放射治療；既往頜面部手術(shù)史；凝血功能異常；供區(qū)或受區(qū)及周圍伴有感染性疾病；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或重度營養(yǎng)不良；身體狀況差。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為A組和B組，各20例。A組男13例，女7例；年齡22～69歲，平均（45.3±11.6）歲；舌體癌8例，牙齦癌4例，口底癌3例，唇癌2例，口頰癌2例，軟腭癌1例；組織缺損面積最小 6.5 cm×4.5 cm，最大 12.0 cm×6.5 cm，平均（35.8±7.3）cm2。B組男12例，女8例；年齡23～66歲，平均（46.8±10.9）歲；舌體癌9例，牙齦癌5例，口底癌2例，口頰癌2例，唇癌1例，軟腭癌1例；組織缺損面積最小6.0 cm×5.0 cm，最大 12.5 cm×6.0 cm，平均（37.6±7.0）cm2。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲倫理委員會審批通過，患者對本研究知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均按照腫瘤外科原則對口腔頜面部腫瘤進行根治切除及淋巴清掃，盡量保護頜骨及牙齒，切除組織，術(shù)中快速病理證實切緣陰性后，制備游離皮瓣對口腔頜面部缺損進行重建。

A組采用游離股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣對口腔頜面部缺損進行重建。皮瓣設(shè)計：標(biāo)記股薄肌后緣2 cm平行線，彩超探查穿支位置，以回聲最強的穿支為中央點設(shè)計皮瓣，據(jù)此沿動脈降支體表投影方向，根據(jù)受區(qū)組織實際缺損情況，設(shè)計皮瓣大小及形狀，皮瓣創(chuàng)緣要大于創(chuàng)面缺損約2 cm，且保證皮瓣內(nèi)有數(shù)個穿支。皮瓣獲取和移植：患者仰臥蛙式體位，髖關(guān)節(jié)外展外旋，沿皮瓣設(shè)計線上緣切開皮膚及皮下組織，尋找并顯露穿支，保留與創(chuàng)面血管直徑相當(dāng)?shù)拇┲В绱┲Ъ毿⌒璞Ａ糁辽?支。逆行解剖穿支，根據(jù)所需血管蒂長度解剖和分離穿支，完成皮瓣切取。顯微鏡下適當(dāng)修薄，止血后斷蒂移植到受區(qū)，縫合皮瓣周緣，吻合血管，完成血運重建。

B組采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣對口腔頜面部缺損進行重建。皮瓣設(shè)計：于股前外側(cè)切取皮瓣，設(shè)計方法同A組。皮瓣獲取和移植：患者仰臥位，切開皮瓣蒂部皮膚和皮下組織，兩側(cè)牽開顯露血管蒂，找到第一肌皮動脈穿支，使穿出點位于皮瓣上半部，保留部分肌纖維，再找到第二、三肌皮動脈穿支。完全游離肌皮瓣但勿斷蒂，供皮瓣區(qū)直接拉攏縫合，皮瓣以浸潤0.9%氯化鈉注射液的紗布覆蓋，待受區(qū)血管解剖完成后切斷血管蒂并止血。將皮瓣移到受區(qū)，血管吻合及皮周縫合同A組。

兩組術(shù)后均皮瓣下閉式引流2～3 d，頭部制動5～7 d，避免血管蒂牽拉受壓，予以補充血容量、預(yù)防感染、抗凝、抗血管痙攣等常規(guī)治療，加強皮瓣溫度保護，注意觀察血運。供區(qū)肢體術(shù)后早期制動，以后循序漸進功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組皮瓣制備時間（從皮瓣設(shè)計到完整獲取游離皮瓣）。術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計兩組創(chuàng)面Ⅰ期愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率（創(chuàng)面感染、脂肪液化、血管危象、皮瓣壞死）、皮瓣質(zhì)量與供區(qū)隱蔽性的滿意度、皮瓣感覺功能。（1）創(chuàng)面Ⅰ期愈合標(biāo)準(zhǔn)：無感染、血腫和壞死，組織再生迅速，創(chuàng)緣整齊，對合嚴(yán)密，功能與結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好。（2）皮瓣質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)：從膚色（紫紅、淺紫、與創(chuàng)面周圍皮膚相近）、皮瓣凸起（＞5 mm、2～5 mm、＜2 mm）、質(zhì)地（質(zhì)脆易破、摩擦易破、質(zhì)軟耐磨）、皮溫差（＞1 ℃、0.5 ℃～1 ℃、＜0.5 ℃）、疼痛（中重度疼痛、可耐受輕度疼痛、無痛）、兩點辨別覺（無、＞10 mm、≤10 mm）六個維度進行綜合判斷，各維度三個評價項分別記0、5、10分，取各項計分之和，百分制換算，以80分以上為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為可，0～39分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）供區(qū)隱蔽性滿意度：采用自制評分量表進行評價，評分范圍0～10分（非常不滿意～非常滿意），評分越高，隱蔽性滿意度越高。（4）皮瓣感覺功能評價標(biāo)準(zhǔn)：皮膚觸覺與痛覺完全恢復(fù)為優(yōu)；皮膚痛覺與觸覺基本恢復(fù)，無感覺過敏為良；皮膚淺感覺和觸覺部分恢復(fù)為可；皮膚感覺未恢復(fù)或僅深感覺恢復(fù)為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣制備時間比較

A組皮瓣制備時間55～110 min，平均（82.16±9.54）min，B 組皮瓣制備時間 50～120 min，平均（83.74±9.22）min，兩組皮瓣制備時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.533，P=0.597）。

2.2 兩組創(chuàng)面Ⅰ期愈合率比較

術(shù)后隨訪6個月，A組創(chuàng)面Ⅰ期愈合19例，愈合率為95.0%，B組創(chuàng)面Ⅰ期愈合18例，愈合率為90.0%，兩組創(chuàng)面Ⅰ期愈合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.360，P=0.548）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后創(chuàng)面感染、脂肪液化、血管危象、皮瓣壞死發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組皮瓣質(zhì)量比較

兩組皮瓣質(zhì)量優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組皮瓣質(zhì)量比較

2.5 兩組供區(qū)隱蔽性滿意度比較

A組供區(qū)隱蔽性滿意度評分8～10分，平均（9.32±0.76）分，B組供區(qū)隱蔽性滿意度評分6～9分，平均（7.85±0.91）分，A組供區(qū)隱蔽性滿意度評分高于B組（t=3.773，P=0.014）。

2.6 兩組皮瓣感覺功能比較

兩組皮瓣感覺功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組皮瓣感覺功能比較

3 討論

股前外側(cè)穿支皮瓣是頭頸部、軀干和四肢軟組織缺損重建的常用皮瓣。從解剖學(xué)角度來看，股前外側(cè)皮瓣穿支較多，以肌皮動脈穿支為主，另有部分肌間隙皮支，供血充足且恒定，另有兩條蒂長超過8 cm，直徑粗于動脈穿支的伴行靜脈，十分利于血運重建[3-4]。不僅如此，股前外側(cè)穿支皮瓣供區(qū)面積大，皮瓣制取靈活，可以較好地滿足受區(qū)需要，而且沒有重要血管神經(jīng)通過，位置隱蔽，皮瓣制取后可以直接縫合，對肢體運動感覺功能影響小，臨床應(yīng)用可以獲得理想的口腔頜面部缺損重建效果[5]。不過，旋股外側(cè)血管系統(tǒng)存在較為復(fù)雜的血管變異，有時會出現(xiàn)穿支血管缺如，增加手術(shù)難度，另外有些成年男性患者體毛較重，有時以股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損影響美觀性[6-7]。

股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣的供區(qū)位置位于大腿里側(cè)，隱蔽性較股前外側(cè)游離皮瓣更高。不僅如此，現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)人的股后內(nèi)側(cè)存在3個可用穿支，占比超過80%，可以為皮瓣提供理想血運[8]。不僅如此，該區(qū)域皮膚組織面積大，為皮瓣靈活設(shè)計創(chuàng)造了有利條件。此外，其較股前外側(cè)游離皮瓣相比，還具有以下優(yōu)勢：股后內(nèi)側(cè)皮瓣的質(zhì)地更好，該區(qū)域為人體少毛區(qū)，在成年男性患者中的應(yīng)用優(yōu)勢十分明顯；股后內(nèi)側(cè)皮瓣穿支出現(xiàn)率高且血管蒂解剖位置相對恒定，較股前外側(cè)穿支皮瓣相比，手術(shù)操作相對簡便[9-10]。不過需要注意的是，股后內(nèi)側(cè)皮瓣的供區(qū)位置靠近敏感區(qū)，有影響術(shù)后性生活的可能，需要預(yù)先告知患者。另外，股后內(nèi)側(cè)皮瓣所在位置為人體脂肪儲備區(qū)，皮下脂肪較厚，需要預(yù)先修整[11]。但即使如此，對于高體重指數(shù)的患者而言，術(shù)后仍可能出現(xiàn)皮瓣臃腫的情況，有進行二期皮瓣修薄術(shù)的可能[12]。

本次臨床研究中，兩組皮瓣制備時間、創(chuàng)面Ⅰ期愈合率、術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率、皮瓣質(zhì)量優(yōu)良率、皮瓣感覺功能優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示以兩種皮瓣進行口腔頜面部缺損重建可以獲得相當(dāng)?shù)男Ч?，均是修?fù)口腔頜面部缺損的良好材料，皮瓣質(zhì)量好，以此重建缺損創(chuàng)面，愈合及感覺神經(jīng)功能恢復(fù)理想。A組供區(qū)隱蔽性滿意度評分高于B組（P＜0.05），股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣供區(qū)隱蔽性更高，對于在意供區(qū)外觀的患者建議選擇此皮瓣。不過，鑒于兩種皮瓣的臨床應(yīng)用各具優(yōu)勢也各有不足，臨床以此進行口腔頜面部缺損重建時，建議術(shù)前彩超一起探查患者股后內(nèi)側(cè)和股前外側(cè)穿支，根據(jù)臨床需要及患者實際條件靈活選擇供區(qū)，以提高治療效果。

本研究存在樣本量小、單中心研究、隨訪時間短等不足，可能會對研究結(jié)論造成影響，后期將再累積病例，加長隨訪時間，以進一步研究兩種皮瓣的臨床應(yīng)用情況。

綜上所述，游離股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣與股前外側(cè)穿支皮瓣均是修復(fù)口腔頜面部缺損的良好材料，皮瓣質(zhì)量好，創(chuàng)面愈合及感覺功能恢復(fù)理想。但游離股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣供區(qū)隱蔽性高，臨床可根據(jù)實際需要及患者自身條件靈活選擇供區(qū)。