心源性頭痛1 例*

心源性頭痛是由潛在的冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變所致，表現(xiàn)為勞力性頭痛伴或不伴胸部癥狀的罕見疾病。1997 年，由Lipton 等

首次提出了“cardiac cephalgia”（心源性頭痛）一詞來定義此類頭痛。心源性頭痛發(fā)病率低，常常缺乏典型的心絞痛表現(xiàn)，并可能與其他原因?qū)е碌念^痛難以鑒別，導(dǎo)致誤診率極高，從而影響病人的預(yù)后。本文報(bào)道1 例以頭痛為首發(fā)癥狀的急性非ST 段抬高型心肌梗死的病例，總結(jié)其診療經(jīng)驗(yàn)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，減少誤診，縮短診斷時(shí)間，提高診斷準(zhǔn)確率。

1.病例資料

病例：男性，74 歲，因“突發(fā)頭痛2 天，加重2 小時(shí)”來診。病人于2 天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以左側(cè)顳部脹痛為主，呈持續(xù)性，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶及胸痛，無肢體疼痛及放射痛等不適。入院前2 小時(shí)，病人頭痛加重（疼痛評(píng)分6 分），伴惡心，未訴其他不適，就診我院神經(jīng)內(nèi)科門診，以“頭痛原因待查”收入院。既往否認(rèn)頭痛病史，否認(rèn)腦梗死、冠心病、高血壓等病史。查體：血壓115/73 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常，心界不大，心率每分鐘56 次，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。頭顱CT 示：腦內(nèi)散在缺血灶（見圖1）。血常規(guī)、肝腎功、無機(jī)離子、凝血分析、血脂血糖、甲功5 項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物未見異常。入院第1 天心肌酶、心肌肌鈣蛋白升高（見表1）。心電圖：竇性心律、ST-T 改變。入院第3 天復(fù)查心肌肌鈣蛋白、心肌酶降低（見表1）。冠狀動(dòng)脈造影：回旋支近中段彌漫狹窄，最重處達(dá)80%，前向血流TIMI 3 級(jí)；右冠脈近端節(jié)段狹窄90%，前向血流TIMI 3 級(jí)（見圖2）。該病人給予抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)冠等藥物治療，左冠回旋支遠(yuǎn)端植入Firebird2 支架1 枚，右冠脈近端植入Nano 支架1枚（見圖3）。術(shù)后病人頭痛癥狀明顯減輕（疼痛評(píng)分3），出院時(shí)病人頭痛癥狀完全緩解（疼痛評(píng)分0 分），隨訪半年，病人未再頭痛。

2.討論

2018 年，國(guó)際頭痛協(xié)會(huì) (International Headache Society, IHS) 發(fā)表了ICHD-3 版，明確提出了心源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

。雖然，心源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)已明確提出，但其與多種原發(fā)性、繼發(fā)性頭痛都有相似或重疊的臨床表現(xiàn)，臨床上診斷該病仍較為困難。本例病人發(fā)病之初僅表現(xiàn)為頭痛，無任何心慌、胸悶及胸痛等心臟病癥狀，心電圖未見明顯ST 段改變，頭顱CT 表現(xiàn)為腦內(nèi)缺血灶，被誤診為腦血管病。因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師以及心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)鑒別神經(jīng)源性疾病導(dǎo)致的頭痛以及心肌缺血導(dǎo)致的頭痛至關(guān)重要。當(dāng)頭痛病人就診時(shí)，臨床醫(yī)師首先需要熟知常見的導(dǎo)致頭痛的器質(zhì)性疾病，如腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)腫瘤、靜脈竇血栓、腦炎等

。當(dāng)常見的繼發(fā)原因被排除，頭痛特點(diǎn)又不典型時(shí)，心源性頭痛就容易被漏診或延誤診斷，然而心肌缺血一旦延誤治療可造成致命威脅。Auer 等

報(bào)道了1例47 歲男性病人，頭痛1 周未予重視，加重2 小時(shí)就診，常規(guī)心電圖檢查時(shí)突發(fā)心室顫動(dòng)，搶救無效死亡。因此評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素（高齡、高脂血癥、高血壓、糖尿病、心臟病既往史或家族史）尤為重要。通常年齡＞ 50 歲新發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較短的中重度頭痛，同時(shí)伴有1 個(gè)或多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的病人，臨床上應(yīng)高度懷疑心源性頭痛可能。

一旦考慮到心源性頭痛可能，首先應(yīng)完善心電圖檢查，但常規(guī)心電圖的陽(yáng)性率只有65%左右。此時(shí)可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，往往可以證實(shí)頭痛發(fā)作和急性心肌缺血發(fā)生具有密切關(guān)系。此外，心肌酶、心肌肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物也是一種評(píng)估手段

。冠脈造影是確診心源性頭痛、證實(shí)冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，并能進(jìn)一步指導(dǎo)血管介入或冠脈旁路移植術(shù)治療。Mathew 等

報(bào)道了1 例病人被診斷為偏頭痛7 年，卻依舊反復(fù)劇烈頭痛，常規(guī)心電圖、顱磁共振、腰椎穿刺均顯示正常，直至運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性改變，冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支狹窄，才最終診斷為心源性頭痛。血管化術(shù)后病人頭痛得以徹底或部分緩解則更加支持心源性頭痛的診斷

。

以頭痛為主要癥狀的急性冠脈綜合征具體發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。研究表明，較為公認(rèn)的心源性頭痛的發(fā)生機(jī)制主要有以下幾種：①心源性頭痛與肩背部疼痛有共同神經(jīng)傳導(dǎo)通路

；②顱內(nèi)壓增高

；③神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)遠(yuǎn)程調(diào)控

；④血管收縮假說

。特別是第一種假說得到絕大部分學(xué)者的認(rèn)可。當(dāng)然，有關(guān)心源性頭痛的確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

《政府會(huì)計(jì)制度》要求各單位必須對(duì)納入部門預(yù)算管理的現(xiàn)金收支進(jìn)行“平行登記”，因此，在會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)工作中無論是通過“平行記賬”平臺(tái)或手工制單，制單人、復(fù)核人等財(cái)務(wù)工作人員都必須清楚地知道哪些經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或事項(xiàng)要進(jìn)行“平行記賬”，這些經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或事項(xiàng)在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)中必須嚴(yán)格按權(quán)責(zé)發(fā)生制原則來確認(rèn)、在預(yù)算會(huì)計(jì)中必須嚴(yán)格按收付實(shí)現(xiàn)制原則來確認(rèn)，同時(shí)要確?！捌叫杏涃~”中財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)雙方金額相同。

頭痛作為神經(jīng)系統(tǒng)疾患常見癥狀也可以是心肌缺血的唯一臨床表現(xiàn)。同時(shí)，糖尿病病人出現(xiàn)無痛性心肌梗死發(fā)生率較高，其原因可能與糖尿病伴自主神經(jīng)病變有關(guān)，神經(jīng)纖維數(shù)量明顯減少，減弱或中斷了痛覺沖動(dòng)的傳導(dǎo)。糖尿病病人分布在心肌中的植物神經(jīng)、脊髓旁交感神經(jīng)節(jié)發(fā)生病變，表現(xiàn)為節(jié)段性的神經(jīng)脫髓鞘，神經(jīng)纖維有破碎現(xiàn)象等。由于糖尿病性自主神經(jīng)病變所致神經(jīng)纖維呈念珠菌狀增厚和斷裂，心肌的自主神經(jīng)傳出纖維中所含纖維數(shù)量減少，故而無痛性心肌梗死在糖尿病病人中多見。牢牢掌握心源性頭痛的發(fā)病特點(diǎn)，及時(shí)完善心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)心源性頭痛的早期診斷至關(guān)重要，同時(shí)也能大大減少急性冠脈綜合征的嚴(yán)重后果。

●與袁隆平院士合作的雜交水稻百畝攻關(guān)示范田，使用硅谷肥料，連續(xù)三年創(chuàng)水稻高產(chǎn)新紀(jì)錄。2017年10月15日，袁隆平院士親自參加的實(shí)打?qū)嵤账緶y(cè)產(chǎn)，創(chuàng)畝產(chǎn)1149公斤的世界最高紀(jì)錄。成為黨的十九大召開之前最大的新聞，中央電視臺(tái)、人民日?qǐng)?bào)、科技日?qǐng)?bào)、農(nóng)民日?qǐng)?bào)、人民網(wǎng)、新華網(wǎng)、騰訊新聞等100多家新聞媒體進(jìn)行了報(bào)道。袁隆平院士給硅谷肥料頒發(fā)了袁隆平農(nóng)業(yè)科技獎(jiǎng)并題詞“硅谷肥料，中國(guó)創(chuàng)造”。今年，與袁隆平院士合作的水稻創(chuàng)高產(chǎn)試驗(yàn)田，有希望再創(chuàng)新的世界紀(jì)錄，達(dá)到1200公斤?！?/p>

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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