超聲引導(dǎo)環(huán)腹股溝管注射治療腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛 *

腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛 (chronic postoperative inguinal pain, CPIP) 是腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥之一，國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)生率為4.1%～12%

，國外報道的發(fā)生率為0%～63%。術(shù)后慢性疼痛已成為腹股溝疝術(shù)后最常見的并發(fā)癥，很大程度上阻礙了術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程

。CPIP 治療手段包括口服藥物、局部理療、針灸、痛點(diǎn)注射、外科手術(shù)治療與周圍神經(jīng)阻滯治療等，其中周圍神經(jīng)阻滯治療因創(chuàng)傷小、對機(jī)體生理干擾小、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大醫(yī)師的關(guān)注。尤其是超聲引導(dǎo)的周圍神經(jīng)阻滯，可引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確穿刺到位，并可實(shí)時顯示穿刺針的位置并觀察藥物擴(kuò)散情況，操作精準(zhǔn)，安全性好，成功率高

。本研究采用超聲引導(dǎo)環(huán)腹股溝管藥物注射，針對腹股溝管周圍神經(jīng)，實(shí)施神經(jīng)阻滯及消炎鎮(zhèn)痛液注射水分離治療CPIP，并觀察臨床效果，為治療CPIP 提供臨床參考。

如圖1所示，Client通過自定義協(xié)議向Server發(fā)送請求，Server監(jiān)測Client連接請求，為每一個Client連接請求生成一個服務(wù)線程，考慮到每一個連接都需要一定的系統(tǒng)開銷，所以Server自己維護(hù)連接歸入池中。因此，線程池負(fù)責(zé)分配管理和釋放Client連接，允許系統(tǒng)重復(fù)使用一個現(xiàn)有連接，而不是重新建立一個。

方 法

1.一般資料

本研究通過六安市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有病人均簽署知情同意書。選取2019 年9月至2021 年9 月疼痛門診56 例腹股溝疝術(shù)后（包括傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后、疝補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)后及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后）慢性腹股溝區(qū)疼痛的病人，部分病人伴有疼痛同側(cè)大腿或陰囊放射痛，年齡42～79 歲，體重51～86 kg，體格檢查腹股溝區(qū)壓痛，伴或不伴同側(cè)大腿或陰囊放射痛，超聲檢查有無補(bǔ)片、周圍軟組織無明顯異常、未見區(qū)域神經(jīng)增粗及神經(jīng)瘤形成，所有病人均排除腹股溝疝復(fù)發(fā)、切口感染、腰椎源性腹股溝區(qū)疼痛、惡性腫瘤、中樞系統(tǒng)疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：男性；腹股溝疝術(shù)后同側(cè)腹股溝區(qū)疼痛；疼痛時間3 個月以上；口服藥物、理療、針灸、痛點(diǎn)注射均效果不佳；拒絕外科手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：女性；不能完成定期復(fù)診；感染性疾病者；糖尿病病人血糖控制不佳；局部麻醉藥過敏；不能合作；合并外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

2. 方法

記錄治療前、治療后即刻病人疼痛的情況，定期復(fù)診并隨訪治療后24 小時、1 周、2 周、4 周的疼痛情況并記錄。疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評估，使用標(biāo)有0～10刻度的標(biāo)尺，讓病人標(biāo)出對應(yīng)的刻度，即為該病人的疼痛評分。0～2 表示舒適；3～4 分表示輕度疼痛；5～6 表示中度疼痛；7～8 表示重度疼痛；9～10表示難以忍受的劇烈疼痛。

記錄腹股溝管穿刺損傷、輸精管穿刺損傷、精索內(nèi)動脈穿刺損傷、穿刺部位感染等并發(fā)癥。

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是最常見的手術(shù)，術(shù)后慢性疼痛是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的長期并發(fā)癥

。慢性疼痛是指持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過 3 個月的疼痛

，CPIP 是指腹股溝疝術(shù)后，腹股溝區(qū)持續(xù)疼痛超過3 個月以上的疼痛，其發(fā)生率甚至超過腹股溝疝復(fù)發(fā)的發(fā)生率

，考慮到植入物早期的炎癥反應(yīng)影響，有學(xué)者將術(shù)后腹股溝慢性疼痛定義為術(shù)后6 個月

。CPIP 很大程度阻礙了病人術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。CPIP 的原因仍不完全清楚，可能涉及神經(jīng)損傷、植入物致慢性炎癥性疼痛、恥骨結(jié)節(jié)骨膜損傷等

，部分病人可伴有同側(cè)大腿或陰囊放射痛。

3.觀察指標(biāo)

病人平臥位，暴露病人腹股溝區(qū)域，消毒鋪巾，選用索諾聲S-Never 超聲。

因小兒肺臟嬌嫩，感冒之后，易兼夾痰證而出現(xiàn)咳嗽加劇、喉間有痰、舌苔厚膩，此時可口服肺力咳、百壽丹等。不過，出現(xiàn)這些癥狀時需要與氣管炎和支氣管肺炎相鑒別，還請及時就醫(yī)，以免延誤病情。

選擇高頻線陣探頭，肌骨模式，深度設(shè)置2.7 cm，聚焦深度1.5 cm，觸及恥骨結(jié)節(jié)，將探頭置于恥骨結(jié)節(jié)上與腹股溝管呈90 度夾角（見圖1），可見恥骨結(jié)節(jié)上方腹股溝管短軸超聲聲像圖（見圖2），彩色多普勒模式，可見腹股溝管內(nèi)精索內(nèi)動脈（見圖3）。

由于建筑施工單位普遍追求經(jīng)濟(jì)利益和施工進(jìn)度，施工單位大多并不按照建筑規(guī)范進(jìn)行施工，致使工程的技術(shù)管理無法達(dá)標(biāo)，施工質(zhì)量問題頻頻出現(xiàn)，且無法在第一時間得以解決[3]。建筑施工技術(shù)管理問題受到多方面影響，其中施工技術(shù)管理體制不完善起到重要作用，在施工建設(shè)中施工單位沒嚴(yán)格執(zhí)行建筑規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)，在工程施工中經(jīng)常出現(xiàn)違規(guī)操作，并且出現(xiàn)問題無法及時處理。在很大程度上增加了建筑施工管理人員與施工人員的矛盾，導(dǎo)致建筑工程開展受阻。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

神經(jīng)損傷通常被認(rèn)為是CPIP 的主要原因，髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)是與腹股溝疝手術(shù)密切相關(guān)的三根神經(jīng)，也是腹股溝疝手術(shù)中局部神經(jīng)阻滯的解剖基礎(chǔ)

。髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)與生殖股神經(jīng)是腰叢的分支，均走形于腹股溝區(qū)，髂腹下神經(jīng)源于T

及L

，終支在腹股溝淺環(huán)上方穿腹外斜肌腱膜致皮下，分布于臀外側(cè)、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚，支配該區(qū)域感覺；髂腹股溝神經(jīng)源于L

，終末支分布于腹股溝與陰囊前部（或大陰唇前部）皮膚，支配該區(qū)域感覺

；生殖股神經(jīng)源于L

及L

，生殖支止于陰囊或者大陰唇皮膚，支配該區(qū)域感覺，股支支配大腿上部股三角區(qū)域

。腹股溝疝手術(shù)中，可因神經(jīng)誤傷損傷、補(bǔ)片卡壓、周圍軟組織炎性刺激神經(jīng)等，導(dǎo)致術(shù)后慢性腹股溝區(qū)的疼痛

，部分病人可放射至陰囊或者股三角區(qū)。Sundara Rajan 等

對這三根神經(jīng)實(shí)行糖皮質(zhì)藥物注射用于治療腹股溝區(qū)慢性疼痛的病人，取得一定的效果，但該研究注射的位置與本研究不同，而是神經(jīng)的近端周圍注射，分別為同側(cè)髂前上棘下及腹股溝管近端。宋衡等

針對 CPIP 病人行腹腔鏡腹膜后髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)生殖支3 根神經(jīng)切除術(shù)，取得了良好緩解疼痛的效果。以上均提示針對髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的治療，可能對CPIP 有較好的療效。

結(jié) 果

所有病人均無腹股溝管注射損傷、輸精管注射損傷、精索內(nèi)動脈穿刺損傷及穿刺部位感染。

目前，我國的網(wǎng)絡(luò)不斷的進(jìn)行發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)電子設(shè)備層出不窮，已經(jīng)逐漸進(jìn)入人們的日常生活當(dāng)中，人們在生活中的工作以及學(xué)習(xí)全部能夠在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行，但現(xiàn)階段的人們對于網(wǎng)絡(luò)信息安全意識較差，忽略網(wǎng)絡(luò)是一把雙刃劍，大部分使用者在運(yùn)用大數(shù)據(jù)時對于自身的個人信息未曾進(jìn)行保護(hù)，而大數(shù)據(jù)在進(jìn)行信息資源的查找以及分析中會包含使用者的個人信息，由于信息技術(shù)的差異性，無法將使用者的個人信息進(jìn)行分析，從而形成網(wǎng)絡(luò)安全隱患，同時，大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)平臺的建立并沒有對于使用者進(jìn)行信息安全教育指導(dǎo)，使其降低對于自身信息安全管理的意識，以此會造成嚴(yán)重的不良后果。

治療前后VAS 評分比較：超聲引導(dǎo)環(huán)腹股溝管藥物注射后，與治療前比較，腹股溝區(qū)疼痛及同側(cè)大腿與陰囊放射痛均緩解明顯，治療前VAS 評分與治療后即刻、24 小時、1 周、2 周、4 周的VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜ 0.05，見表1），治療后1 周、2 周、4 周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

超聲引導(dǎo)完全平面內(nèi)進(jìn)針，分別于腹股溝管深面及淺面注射0.25%利多卡因與曲安奈德混合液（見圖4、5），總?cè)萘?0～15 ml，超聲下可見低回聲藥物包繞腹股溝管，完成注射，拔出穿刺針，敷料敷貼。

本研究采用超聲引導(dǎo)腹股溝管周圍藥物注射，0.25%利多卡因具有診斷性阻滯效果，注射完畢疼痛即刻緩解，曲安奈德可以穩(wěn)定神經(jīng)元膜和抑制促炎介質(zhì)的合成和釋放。本研究超聲下可顯示腹股溝管內(nèi)部及周圍的組織結(jié)構(gòu)，以精索內(nèi)動脈為標(biāo)志，可觀察到腹股溝管輪廓，超聲引導(dǎo)藥物注射，可避免損傷腹股溝管，本研究所有病人均未損傷精索內(nèi)動脈、精索及腹股溝管，均無即刻并發(fā)癥。環(huán)腹股溝管注射，通過藥物容量，精準(zhǔn)的將腹股溝管與周圍軟組織水分離，解除可能存在的周圍組織對腹股溝管的卡壓，同時抑制周圍組織炎癥的釋放。本研究所有病人的腹股溝區(qū)疼痛均有明顯的緩解，1～4周內(nèi)VAS 評分穩(wěn)定在輕微疼痛水平。髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及生殖股神經(jīng)在腹股溝管周圍均有分布，將藥物注射致腹股溝管周圍，即可浸潤3 根神經(jīng)，起到神經(jīng)阻滯及神經(jīng)元膜穩(wěn)定作用，本研究所有大腿及陰囊的放射痛，均明顯緩解。

本研究通過治療前后對比，治療后4 周內(nèi)，所有病人VAS 評分有均有明顯下降，并且在治療后1周至4 周內(nèi)，VAS 評分穩(wěn)定，疼痛緩解效果持續(xù)；治療后即刻以及24 小時內(nèi)，由于利多卡因神經(jīng)阻滯、腹股溝管與周圍軟組織水分離及周圍炎癥稀釋作用，VAS 評分下降更為明顯。而曲安奈德注射后數(shù)小時即可起效，1～2 天內(nèi)達(dá)抗炎最大效應(yīng)，其作用可維持2～3 周，利多卡因與曲安奈德對于疼痛的緩解起到一定的連接作用。

本研究存在一定的局限性，研究未納入女性病人，4 周后病人疼痛緩解情況尚未隨訪，且目前超聲引導(dǎo)下環(huán)腹股溝管注射藥物治療CPIP 國內(nèi)外研究較少，局部麻醉藥與糖皮質(zhì)藥物選擇的種類以及濃度有待進(jìn)一步試驗(yàn)與研究。

工科新教師培訓(xùn)實(shí)踐偏離的原因較為復(fù)雜，既有學(xué)校政策制度的影響又有學(xué)校管理體制與機(jī)制的制約，既有新教師個體培訓(xùn)動力不足又有培訓(xùn)組織實(shí)施不到位等原因。

綜上所述，超聲引導(dǎo)環(huán)腹股溝管注射0.25%利多卡因與曲安奈德混合液，避免腹股溝管損傷的同時，可明顯緩解腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛，短期臨床效果顯著，可作為緩解腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的一種安全有效的治療方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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