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      SMARCA4缺失型非小細(xì)胞肺癌1例

      2022-06-28 01:56:36魏亞敏李芝瑜魯藍(lán)憶何敏詩鄭錦花
      臨床與實驗病理學(xué)雜志 2022年4期
      關(guān)鍵詞:右肺實性腫物

      魏亞敏,李芝瑜,魯藍(lán)憶,何敏詩,鄭錦花

      患者男性,48歲。2017年6月在外院行右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后分別行6個療程化療和1個療程放療。2019年5月20日我院CT示:右肺上縱隔旁占位性病變。實驗室檢查:癌胚抗原(CEA)、非小細(xì)胞肺癌抗原(LTA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)均稍高。胸部增強(qiáng)CT示:右肺上葉尖段近縱隔旁結(jié)節(jié)狀軟組織低密度影,呈分葉狀,有毛刺,密度不均勻,大小2.4 cm×2.3 cm,增強(qiáng)可見不均勻中度強(qiáng)化,內(nèi)見不強(qiáng)化壞死區(qū)(圖1)。臨床考慮:惡性腫瘤?遂行手術(shù)切除術(shù),術(shù)中見右上縱隔氣管、食管表面有一直徑3 cm腫物,緊貼右側(cè)鎖骨下動脈,無明確包膜,與右上肺尖段有致密粘連,右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大。

      圖1 右肺縱隔旁可見軟組織低密度影,有毛刺,密度不均勻

      病理檢查眼觀:部分肺組織,大小6.5 cm×4.0 cm×3.0 cm,肺組織一端鈦釘縫合,表面粘連縱隔腫物,大小3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm,切面灰白色,實性,質(zhì)中,局部見出血;其下方肺組織見一灰白區(qū),大小3.5 cm×3.0 cm×1.0 cm,切面實性、質(zhì)中。鏡檢:會診原單位頸部腫物HE切片,鏡下見腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀分布,巢內(nèi)可見大片腫瘤性壞死,巢周可見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。腫瘤細(xì)胞彌漫排列,核呈空泡狀,可見核分裂(圖2)。本院HE切片鏡下見腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣,具有高分化腺樣區(qū)、低分化腺樣區(qū)、實性區(qū)和富黏液區(qū),異型性明顯,可見核分裂(圖3)。免疫表型:腫瘤細(xì)胞Fli-1、INI-1彌漫陽性,Ki-67增殖指數(shù)為70%~80%;CK、vimentin、CK7、TTF-1、CDX2、Villin部分陽性;CD117、OCT4、p63、CD56、S-100、β-HCG和NUT均陰性。后補(bǔ)做免疫組化標(biāo)記BRG1為陰性(圖4)。

      圖2 可見腫瘤性壞死,腫瘤細(xì)胞彌漫分布,核呈空泡狀,巢周較多淋巴細(xì)胞浸潤 圖3 A.低分化腺樣區(qū)和富黏液區(qū);B.高分化腺樣區(qū)和實性區(qū) 圖4 A.低分化腺樣區(qū)和富黏液區(qū)BRG1(-);B.高分化腺樣區(qū)BRG1(-),Ventana Ultraview全自動染色法

      病理診斷:初次診斷為(縱隔及肺腫物)惡性腫瘤,考慮伴體細(xì)胞型實性惡性成分的生殖細(xì)胞腫瘤,其中體細(xì)胞惡性成分具有肺腺型和腸型腺癌特點。后補(bǔ)做免疫組化標(biāo)記BRG1為陰性,最終診斷為SMARCA4缺失型非小細(xì)胞肺癌。

      2017年6月患者行頸部腫物術(shù)后行9次化療。第2次術(shù)后至今行化療、聯(lián)合靶向+化療、靶向治療、免疫治療合計8個療程。2020年4月20日CT檢查提示:右側(cè)上縱隔占位較前增大,新見右肺上葉尖段結(jié)節(jié);右側(cè)腎上腺占位較前明顯增大;頸5椎體轉(zhuǎn)移破壞;病情進(jìn)展。并行頸椎骨轉(zhuǎn)移放療。2020年9月10日頸胸腹CT示:腎上腺和頸椎占位病灶擴(kuò)大。截至2021年3月28日,患者狀態(tài)尚可,帶瘤生存。

      討論SMARCA4基因位于19號染色體短臂,編碼BRG1蛋白。BRG1蛋白是SWI/SNF染色質(zhì)重塑復(fù)合體的亞單位之一,此復(fù)合體通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄并促進(jìn)細(xì)胞分化來發(fā)揮腫瘤抑制作用[1]。SMARCA4缺失可見于多種腫瘤,如高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌、非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤、未分化至低分化子宮內(nèi)膜癌、胃腸道腫瘤等,其分子生物學(xué)特征為SMARCA4失活突變[2-4]。

      SMARCA4缺失型非小細(xì)胞肺癌以男性吸煙者多見,病理組織學(xué)形態(tài)多樣,可表現(xiàn)為低分化(實性)腺癌、大細(xì)胞癌、多形性癌等,免疫組化單一指標(biāo)應(yīng)用價值有限,組合指標(biāo)可提高檢出率。篩查策略:有條件者可對所有非小細(xì)胞肺癌患者加做免疫組化SMARCA4檢測(零漏診);條件不充足者可選擇分層檢測方法。高風(fēng)險患者即鏡下見實性腺癌、大細(xì)胞癌、多形性癌組織學(xué)表現(xiàn),其免疫表型:p40、TTF-1陰性,CK7陽性/陰性時,繼續(xù)檢測BRG1、BRM、Claudin-4、SOX-2、CD34、SALL4、Hepa-1、p53等標(biāo)記。

      鑒別診斷:(1)SMARCA4缺失的胸部肉瘤:雖然WHO(2021)胸部腫瘤分類中,該腫瘤與SMARCA4缺失型非小細(xì)胞肺癌均被歸入SMARCA4缺失型未分化腫瘤,但此腫瘤原發(fā)于縱隔、胸膜及胸壁或肺,分化更差,無腺樣或鱗狀分化,呈原始的上皮樣細(xì)胞至圓形細(xì)胞、橫紋肌樣或小細(xì)胞樣,可見顯著程度不等的核仁,部分可有黏液樣間質(zhì);免疫組化標(biāo)記SMARCA4/BRG1表達(dá)完全缺失,SOX2、CD34、SALL4多呈陽性,CK7、Hepa-1多呈陰性。(2)該腫瘤仍需與低分化癌、黑色素瘤、間葉組織來源肉瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等鑒別。

      綜上所述,SMARCA4缺失型腫瘤是一組高級別、進(jìn)展快、預(yù)后差的腫瘤,SMARCA4缺失型非小細(xì)胞肺癌臨床表現(xiàn)缺少特異性,其缺乏EGFR/ALK/ROS1等驅(qū)動基因異常,但患者從PD-L1/PD-1、EZH2和CDK4/6抑制劑治療中或可獲益。故識別SMARCA4缺失型非小細(xì)胞肺癌,可為患者提供更多治療選擇[5]。

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