浙江省傳統(tǒng)醫(yī)學師承教育發(fā)展現(xiàn)狀、存在問題及對策建議

李娟娟 何佳奇 吳嘉嘉

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學 3.浙江省中醫(yī)藥管理局

世界衛(wèi)生組織將“傳統(tǒng)醫(yī)學”定義為基于不同國家本土理論、信仰、經(jīng)驗，不論是否可解釋的知識、技能和實踐的總稱，可被用于維持健康，預防、診斷、改善和治療身體疾病[1-2]。 中國傳統(tǒng)醫(yī)學一般系指中醫(yī)學，是中華文明最重要的成就之一[3]，此外還包括各少數(shù)民族（如蒙族、藏族、維吾爾族、苗族等）的醫(yī)學[4]。 傳統(tǒng)醫(yī)學歷經(jīng)千年傳承仍熠熠生輝，與其獨特的人才培養(yǎng)模式密不可分，其培養(yǎng)模式大致可分為師帶徒、家傳、學堂、學校及大學[5]。 新中國成立后，黨和政府大力發(fā)展中醫(yī)院校教育，同時也堅持發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學師承教育，1999年7月根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》制定并印發(fā)了《傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試暫行辦法》（衛(wèi)生部令第6號）；2006年11月印發(fā)了《傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》（衛(wèi)生部令第52號）；2007年10月印發(fā)了《國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)〈傳統(tǒng)醫(yī)學出師考核和確有專長考核實施方案（試行）〉和〈傳統(tǒng)醫(yī)學出師考核和確有專長考核大綱（試行）〉的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)[2007]47號）。

根據(jù)國家政策，結合我省實際，浙江省于2008年制定并印發(fā)了《浙江省以師承方式學習傳統(tǒng)醫(yī)學管理細則》和《浙江省傳統(tǒng)醫(yī)學確有專長人員考核實施細則》，文件規(guī)定了申請條件和考核方式等，并于2011年正式開展出師考核工作， 報名人數(shù)2011年僅有14人，到2021年激增至635人。 與此同時， 師承教育的短板也日益凸顯，如人員學歷層次低、水平參差不齊、中醫(yī)基礎知識薄弱等。 針對這一情況，浙江省在全國范圍內(nèi)率先開展了將院校教育融入傳統(tǒng)醫(yī)學師承教育的探索，對現(xiàn)行師承教育培養(yǎng)體系存在的問題進行科學應對，成效突出，但也存在一些問題，需進行科學分析，為今后衛(wèi)生行政部門調(diào)整政策提供參考依據(jù)。

1 師承教育發(fā)展現(xiàn)狀

2017至2019年浙江省報名參加出師考核共622人，其中2017年考核通過119人（通過率61.66%），2018年通過115人（通過率62.84%），2019年通過69人（通過率28.05%）。 報名參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試共303人， 其中2017年通過考試79人（通過率66.39%），2018年通過72人（通過率62.61%），2019年通過45人（通過率65.22%）。

1.1 師承人員地區(qū)分布 2017至2019年浙江省傳統(tǒng)醫(yī)學師承人員主要分布在杭州、 溫州及金華地區(qū)，三個地區(qū)報名出師考核人員占比77.65%， 通過出師考核占比73.93%，通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試占比73.60%。見圖1～3。 這一情況極可能與浙江中醫(yī)藥大學、溫州醫(yī)科大學以及金華職業(yè)技術學院在當?shù)貭I造的中醫(yī)學術氛圍相關。 值得注意的是，舟山和麗水地區(qū)近三年師承考核報名僅4人， 且出師考核和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試均無人通過， 提示兩地的師承工作有待加強，特別需做好麗水地區(qū)畬醫(yī)畬藥的師承工作，以促進民族醫(yī)藥的傳承與發(fā)展。

圖2 2017至2019年浙江省通過出師考核師承人員的地區(qū)分布

圖3 2017至2019年浙江省通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試師承人員的地區(qū)分布

1.2 師承人員年齡分布 2017至2019年浙江省傳統(tǒng)醫(yī)學出師考核報名人員的年齡分布跨度較大，21～70歲均有分布，主要分布于21～50歲，占比93.91%，其中，年齡31～40歲的師承人員出師考核通過率42.24%（共128人）和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試通過率43.65%（共86人）最高。

1.3 師承人員專業(yè)分布 2017至2019年浙江省傳統(tǒng)醫(yī)學出師考核報名人員專業(yè)主要分布在中醫(yī)內(nèi)科424人（68.18%）、針推92人（14.79%）、骨傷65人（10.45%）以及婦兒27人（4.34%）；通過出師考核人員的專業(yè)主要 分 布 在 中 醫(yī) 內(nèi) 科206 人（67.99%）、 針 推43 人（14.19%）、骨傷26人（8.58%）以及婦兒21人（6.93%）；通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試人員的專業(yè)主要分布在中醫(yī)內(nèi)科136人（69.04%）、針推25人（12.69%）、婦兒16人（8.12%）以及骨傷14人（7.11%）。 由此可見，師承教育需重點關注中醫(yī)內(nèi)科、針推、婦兒以及骨傷4個專業(yè)。

1.4 指導老師職稱分布 2017至2019年浙江省傳統(tǒng)醫(yī)學師承教育指導老師大部分具有高級職稱， 其中2017年130人（67.36%），2018年134人（73.22%）以及2019年163人（66.26%）。 少數(shù)指導老師由從事中醫(yī)臨床工作15年以上的中醫(yī)師擔任，但其學員出師考核通過人數(shù)較少，如2018年和2019僅23人（20.00%）和18人 （26.09%）； 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試通人數(shù)也較少，如2018年和2019年僅15人（30.61%）和9人（10.84%）。 結果表明，具高級職稱的指導老師經(jīng)驗較豐富，是師承質(zhì)量的重要保障。

2 師承教育存在的問題及院校教育融入后的培養(yǎng)成效

2.1 師承教育存在問題 自古以來， 師承教育就是中醫(yī)教育之根砥[6]，如黃帝師承岐伯，扁鵲師承長桑君，張仲景師承張伯祖等，正所謂“古之學者必有師”[7-8]。 師承教育注重經(jīng)典，秉承傳統(tǒng)，“凡醫(yī)者，略通古今”[9]；師承教育最大特點是注重個性化培養(yǎng)，理論學習與臨床實踐同步進行，并可根據(jù)實際情況不斷調(diào)整培養(yǎng)方案；師承教育將學生的專業(yè)知識學習和職業(yè)道德培養(yǎng)結合起來，實現(xiàn)診療方法和職業(yè)道德的雙傳承[10]。師承教育促進了學生理論、實踐、道德的全方位培養(yǎng)，但也存在如下一些問題。

2.1.1 教育制度方面 根據(jù)《全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作管理規(guī)定 （試行）》（國人部發(fā)[2008]32號）要求，開展全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作都會制定相應的實施方案，明確規(guī)定教學方式、教學任務、預期成效和異常情況處理措施，但傳統(tǒng)醫(yī)學師承教育尚未出臺統(tǒng)一的管理辦法。 此外，不同于老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人需滿足嚴格的遴選條件，傳統(tǒng)醫(yī)學師承人員只需滿足高中以上文化或同等學力，對于年齡更無明確限定。

2.1.2 教育政策方面 院校教育得到政府政策和財政支持，受到法律保護，而師承教育是帶教老師與學生的自發(fā)行為，對跟師過程中臨床實踐遇到的一些爭議問題尚無明確的政策解釋，如指導老師在帶教期間發(fā)生執(zhí)業(yè)機構變更，導致實際帶教醫(yī)療機構與公證合同上的不一致，此類情況是否需要重新簽訂協(xié)議等。

2.1.3 教育課程方面 師承教育主觀隨意性較強，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范及標準的課程設置，培養(yǎng)出來的學生良莠不齊，且易受門戶學派的影響，體現(xiàn)在學術思想比較保守，難以博采眾家之長，容易形成“一師之技、一家之言”[9]。 此外，師承人員在師承過程中接觸西醫(yī)西藥的機會相對較小， 如果只培養(yǎng)了看不懂化驗單、接不了急癥的“純粹中醫(yī)”，很難滿足臨床實際需要。

2.1.4 教育規(guī)模方面 師承教育由于政策及教學方式的限制，每位指導老師3年內(nèi)只能帶2名學員，且部分醫(yī)療機構不允許在職中醫(yī)師擔任指導老師，導致師承無門。 此外，指導老師無經(jīng)費支持，無法調(diào)動其積極性，很難形成持續(xù)性發(fā)展。

2.1.5 跟師監(jiān)管方面 由于師承人員的地區(qū)分布較零散，中醫(yī)藥管理部門很難對其跟師過程進行監(jiān)管；且由于師承人員不屬于醫(yī)療機構正式職工，部分醫(yī)療機構雖制定了相關管理制度，實則也疏于管理；更需關注的是，由于大部分指導老師執(zhí)業(yè)機構為中醫(yī)診所或門診部， 該類醫(yī)療機構一般無專職科教管理人員，以上情況導致跟師監(jiān)管幾乎處于真空狀態(tài)。

2.1.6 跟師考核方面 目前，師承教育考核的唯一標準是出師考核，而三年師承期間的日常考評、學習心得、跟師筆記、臨床實踐記錄等均未能進行有效管理，僅在報名出師考核時由醫(yī)療機構出具相關證明即可，多次抽查發(fā)現(xiàn)存在網(wǎng)絡上的內(nèi)容復制黏貼的情況，可見實際情況堪憂。

2.2 院校教育融入師承教育的培養(yǎng)成效 1956年國務院批準設立北京、上海、廣州、成都4所中醫(yī)學院，發(fā)展至今，全國共有高等中醫(yī)藥院校42所，院校教育已成為中醫(yī)藥教育的主體。 近幾年，院校教育蓬勃發(fā)展，更是出現(xiàn)了中西醫(yī)結合多元化發(fā)展趨勢和專、本、碩、博多層次發(fā)展格局[11-12]。 新時代新形勢下，師承教育也面臨著新的變革，將標準化、規(guī)范化、規(guī)模化的院校教育融入師承教育一直被多方倡導[9-11]。浙江省歷來勇于探索師承教育的創(chuàng)新性發(fā)展，1932年祖籍浙江的近代中醫(yī)領袖人物施今墨便開辦了華北國醫(yī)學院，將兩種教育無縫銜接，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的門人弟子[13]。 近年來，浙江省開展的院校教育融入師承教育工作也是走在全國前列，成效顯著，并探索出了一些發(fā)展策略。

現(xiàn)階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生日益減少，老齡化問題突出，基層中醫(yī)人才隊伍急需補充。 2018年湖州安吉地區(qū)率先與浙江中醫(yī)藥大學簽訂中醫(yī)師承定向培養(yǎng)協(xié)議，采取“村招村用、統(tǒng)一教學”的管理模式，理論課程參照全日制高校醫(yī)學類專業(yè)課設置，實踐培訓參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。 隨后，杭州、金華、舟山地區(qū)紛紛開展了此類培養(yǎng)模式。 由表1可見， 院校教育的融入有效提升了師承教育執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的通過率（平均提升17.90%），緩解了基層中醫(yī)師不足的現(xiàn)狀。

表1 2017至2019年浙江省師承教育考核通過率

3 對策建議

院校教育在教學內(nèi)容上與師承教育表現(xiàn)出較好的順應性，但仍需調(diào)整發(fā)展策略，以應對當前發(fā)展情況[14]。國家中醫(yī)藥主管部門聯(lián)合國家教育部門出臺規(guī)范的傳統(tǒng)醫(yī)學教育制度和相關政策，著力推進體制機制改革創(chuàng)新，鼓勵院校教育融入師承教育，加大政策和經(jīng)費支持力度，激發(fā)院校和指導老師的積極性，如適當增加學員執(zhí)業(yè)助理考試通過率高的指導老師的帶教名額，并給予一定的經(jīng)費支持。 省中醫(yī)藥管理部門采取有效措施抓管理、保質(zhì)量，構建師承教學質(zhì)量保障和教育質(zhì)量監(jiān)督體系，如建立師承指導老師專家?guī)?，前移指導老師資質(zhì)審核環(huán)節(jié)，避免師承的功利性，保障跟師人員權益；利用手機刷臉考勤軟件實現(xiàn)跟師定位打卡，杜絕虛假跟師；建立跟師監(jiān)管系統(tǒng)，定期上傳學習心得、跟師筆記、臨床實踐記錄等，確保跟師效率；合理開展政府委托培養(yǎng)項目，對委培后人員就業(yè)進行跟蹤分析。

此外，院校需立足自身實際，結合師承教育的特點，從培養(yǎng)需求出發(fā)，嘗試教學創(chuàng)新，在明確教學目標的基礎上不斷調(diào)整課程內(nèi)容，優(yōu)化培養(yǎng)方案，如開展院校老師和師承老師的“1+1雙師傳承”；統(tǒng)一教材和湯頭歌訣等內(nèi)容，避免師承教育過度差異化；采取學分制管理，將院校教育納入考核體系，制定嚴格、細致的考核標準，有針對性地做好考核工作，學分積滿才能報名參加出師考核，并逐步實現(xiàn)院校教育對師承教育的全覆蓋。

4 結語

傳統(tǒng)醫(yī)學是人類與疾病漫長的斗爭過程中積累的寶貴經(jīng)驗，為守護人類健康作出了巨大貢獻。 有別于現(xiàn)代醫(yī)學的主流體系，傳統(tǒng)醫(yī)學既具有鮮明的民族特色，又各自相互獨立，亟須重視其有效傳承，只有傳承其正統(tǒng)的思維，才能實現(xiàn)真正的創(chuàng)新發(fā)展。 傳統(tǒng)的師承和系統(tǒng)的理論學習結合起來是傳統(tǒng)醫(yī)學人才最好的培養(yǎng)方式，院校教育融入師承教育有效提升了師承人員的專業(yè)技術水平和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試通過率。應順應新的時代要求，貫徹新的發(fā)展理念，加快構建新的發(fā)展格局，逐步建立全面、系統(tǒng)、科學的培養(yǎng)體系，以提高師承教育的實效，促進傳統(tǒng)醫(yī)學的發(fā)展。