超聲引導(dǎo)切割針穿刺活檢在兒童腹部實體腫瘤中的應(yīng)用研究

劉登輝，向強(qiáng)興，劉金橋，黎明，李勇

湖南省兒童醫(yī)院，1.普外科，2.超聲科，湖南 長沙 410007

目前，兒童腹部實體瘤仍采用以手術(shù)和化療為主的綜合性治療，對難以手術(shù)切除的病人常建議行術(shù)前新輔助化療，待腫瘤體積縮小后爭取手術(shù)的完整切除，提高患兒手術(shù)切除率，改善患兒預(yù)后[1]。明確病理診斷和合理臨床分期是制定新輔助化療方案的基礎(chǔ)。超聲引導(dǎo)穿刺活檢已在成人腫瘤中廣泛開展并指導(dǎo)臨床治療[2-4]，雖近年來超聲引導(dǎo)穿刺活檢在兒童腫瘤診治中逐漸開展[5-7]，但在兒童腹部實體腫瘤中應(yīng)用的大宗病例研究報道較少。本研究通過回顧性分析2017年1月至2020年12月湖南省兒童醫(yī)院普外科收治的難以一期手術(shù)完整切除的43例腹部實體腫瘤患兒臨床資料，探討超聲引導(dǎo)下切割針穿刺活檢在兒童腹部實體腫瘤中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、一般資料

43例患兒中，男性26例，女性17例，中位年齡為6歲7個月(2歲3個月～14歲)。主要臨床表現(xiàn)以“腹脹”就診，檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，其他有腹痛、下肢疼痛、嘔吐甚至貧血等。術(shù)前影像學(xué)檢查[彩超、增強(qiáng)CT及正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像-CT(PET-CT)等]顯示腹部占位性實性腫塊，提示神經(jīng)母細(xì)胞瘤21例，肝母細(xì)胞瘤10例，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生1例，腎母細(xì)胞瘤4例，非霍奇金淋巴瘤1例，腹部橫紋肌肉瘤2例，4例患兒未能在影像學(xué)上提供診斷依據(jù)。2例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒合并轉(zhuǎn)移病灶(骨和骨髓)、3例患兒合并中度貧血，無瘤體內(nèi)出血病例，凝血功能、肝腎功能基本正常。手術(shù)可切除情況的評估標(biāo)準(zhǔn)及化療方案選擇參照中國抗癌協(xié)會兒童肝母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腹部淋巴瘤、橫紋肌肉瘤等的多學(xué)科診療專家共識以及《兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)10個病種診療規(guī)范(2019年版)》等。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：HCHLL-2021-56)，所有患兒入院檢查及治療前均簽署知情同意書。

二、研究方法

本研究中實體腫瘤的穿刺活檢在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，使用可重復(fù)穿刺自動活檢槍(美國BardUrolical 18G)；一次性穿刺切割活檢針(18G Tru-cut活檢針規(guī)格：內(nèi)徑1.0 mm、外徑1.2 mm、射程22 mm)，見圖1A。其優(yōu)勢在于腫瘤穿刺后針芯位留在套管內(nèi)，避免腫瘤針道播種。穿刺禁忌證：病情嚴(yán)重，基礎(chǔ)條件差；有明顯腹水、凝血功能異常、急性出血等。大齡兒童或能夠固定體位的嬰幼兒在局部麻醉下穿刺活檢，不合作患兒或哭鬧不能固定的嬰幼兒在全身麻醉下穿刺活檢。穿刺操作流程：術(shù)前常規(guī)超聲評判，了解腫塊部位、大小、與周圍器官如血管、腸管和臟器之間的關(guān)系，標(biāo)記最佳穿刺位置以確定穿刺進(jìn)針點及方向(2～3個方位，見圖1B、C、D)，選擇最短路徑施行實性腫瘤區(qū)域取材。全身麻醉患兒以穿刺點為中心，穿刺部位需常規(guī)消毒3遍，術(shù)中彩超再次確定穿刺點和進(jìn)針深度以確定最佳穿刺途徑，擊發(fā)扣動扳機(jī)，緩慢取出活檢針(建議取4～6條組織標(biāo)本，立即予以2 mL 0.9%NaCl溶液直接將標(biāo)本從針道沖入固定液中)。穿刺后再次消毒，無菌紗布壓迫5～10 min，術(shù)中超聲再次檢查腫瘤穿刺部位無活動性出血后加壓包扎?；純郝樽硖K醒后轉(zhuǎn)回病房，重點監(jiān)護(hù)心率、呼吸、血壓等生命體征及血氧飽和度等，于術(shù)后4 h復(fù)查血常規(guī)，囑術(shù)后平躺并避免劇烈哭吵、運(yùn)動。待穿刺組織病理診斷結(jié)果進(jìn)行化療。我們通過穿刺活檢組織病理診斷和手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷之間的吻合率判定穿刺活檢的準(zhǔn)確性；通過穿刺術(shù)后并發(fā)癥(出血量、傷口感染)及穿刺道瘤灶種植情況判定操作安全性。

圖1 超聲引導(dǎo)下切割針穿刺活檢 A.切割穿刺活檢槍及活檢針；B.術(shù)中超聲定位；C.超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)針路徑；D.穿刺后彩超檢查無活動性出血

結(jié) 果

本研究43例患兒中，40例通過超聲引導(dǎo)穿刺活檢獲取腫瘤組織標(biāo)本，另3例患兒穿刺失敗以開腹手術(shù)腫瘤活檢明確診斷(神經(jīng)母細(xì)胞瘤2例，橫紋肌肉瘤1例)?；顧z病理診斷結(jié)果：神經(jīng)母細(xì)胞瘤23例，肝母細(xì)胞瘤12例，腎母細(xì)胞瘤3例，非霍奇金淋巴瘤1例，橫紋肌肉瘤1例。根據(jù)患兒病理診斷和臨床分期進(jìn)行規(guī)范化化療，但有2例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒在明確診斷后家屬放棄治療，1例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒在化療期間出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征死亡，余40例患兒在化療后接受手術(shù)，術(shù)后大體標(biāo)本病理診斷與穿刺活檢病理診斷結(jié)果一致。穿刺活檢成功率為93.02%(40/43)。所有患兒無穿刺部位傷口感染、出血、穿刺通道瘤灶種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例腫瘤化療前后CT對比見圖2。

圖2 典型病例腫瘤化療前后CT片對比 A.神經(jīng)母細(xì)胞瘤化療前可見腫塊巨大且包繞腹腔干、腸系膜上動脈及腎動脈；B.神經(jīng)母細(xì)胞瘤化療后腫瘤病灶明顯縮小；C.肝母細(xì)胞瘤化療前可見肝臟巨大腫塊，且包繞肝右、中靜脈，門靜脈及下腔靜脈明顯擠壓變形，殘肝體積<20%；D.肝母細(xì)胞瘤化療后腫塊明顯縮小，僅門靜脈右后支被包繞

討 論

兒童腹部實體腫瘤發(fā)病隱匿，以神經(jīng)母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤以及腎母細(xì)胞瘤三大腫瘤常見，其他惡性腫瘤有淋巴瘤、橫紋肌肉瘤等[1]。多數(shù)患兒在就診時腫瘤已處于晚期，無法一期手術(shù)完整切除，因而術(shù)前新輔助化療在綜合治療中顯得尤其重要[8]。參照中國抗癌協(xié)會兒童實體瘤多學(xué)科治療專家共識以及《兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)10個病種診療規(guī)范(2019年版)》，對于難以一期手術(shù)切除的腫瘤患兒，建議應(yīng)先行腫瘤活檢明確病理診斷，術(shù)前以規(guī)范化新輔助化療，待腫瘤病灶縮小后再手術(shù)，提高腫瘤切除率，改善患兒預(yù)后。

目前，通過開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)、超聲或CT引導(dǎo)穿刺等多種手術(shù)方式獲取腫瘤組織標(biāo)本[2-4]，但在兒童腫瘤領(lǐng)域仍以開腹手術(shù)活檢為主，近年來有開展超聲或CT引導(dǎo)穿刺活檢的研究，但應(yīng)用并不是很廣泛。超聲引導(dǎo)下粗/細(xì)針穿刺活檢兼顧創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，關(guān)鍵在于穿刺時可實時測量，引導(dǎo)進(jìn)針深度，從不同方位選擇進(jìn)針位置，避開重要的血管、組織和器官，CT引導(dǎo)與超聲定位引導(dǎo)穿刺有明顯優(yōu)勢：無輻射、易操作、可重復(fù)性及家屬易接受等[5，9-10]。與粗/細(xì)針穿刺活檢比較，本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)的切割針穿刺活檢，能獲取較多組織標(biāo)本滿足病理檢測需求，并且活檢槍在擊發(fā)后切割針針芯刺入腫瘤而外置套管停留在腫瘤表面，基本無腫瘤穿刺通道種植轉(zhuǎn)移情況，明顯提高了病理診斷的準(zhǔn)確性及安全性。超聲引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢準(zhǔn)確率高，在成人中廣泛應(yīng)用。近年來超聲引導(dǎo)穿刺活檢在兒童腫瘤診治中逐漸開展[5-7]，但評估其安全性、準(zhǔn)確性的研究報道較少。Avanzini等[11]報道超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢在兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的診斷率為100%(29/29)；Metz等[5]發(fā)現(xiàn)在兒童軟組織腫瘤粗針穿刺標(biāo)本病理準(zhǔn)確率為97%(105/108)；Yunker等[12]報道穿刺活檢在兒童甲狀腺腫瘤診斷中敏感性為85%(63/74)。在本研究中43例兒童腹部實體腫瘤行超聲引導(dǎo)下切割針穿刺活檢，獲組織標(biāo)本量較多，冰凍病理診斷與術(shù)后大樣本組織診斷一致，且穿刺樣本量完全能滿足免疫組織化學(xué)的檢測要求。由此可以看出，在超聲引導(dǎo)下切割針穿刺活檢準(zhǔn)確性較高，能夠提供明確的病理診斷。但有3例在超聲定位下穿刺失敗，主要原因在于所獲取組織標(biāo)本水腫、質(zhì)地易脆，且穿刺時未能準(zhǔn)確定位到腫瘤實性組織中，以及腫瘤病灶中有壞死成分，所取樣本量少，因而術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以滿足病理活檢要求。這與Raymond等[10]報道一致。

在本研究中，超聲定位穿刺無輻射、可重復(fù)操作，能準(zhǔn)確引導(dǎo)進(jìn)針深度，避開重要血管、組織，而且與自動活檢槍結(jié)合應(yīng)用能安全、快速、準(zhǔn)確完成組織取材；還可觀察到穿刺針是否進(jìn)入實性的腫塊內(nèi)，提高了取材成功率。關(guān)鍵在于穿刺前彩超醫(yī)師、臨床醫(yī)師對腫瘤穿刺可行性進(jìn)行充分評估，建議在預(yù)計手術(shù)切口路徑上確定穿刺點，選擇最短路徑施行實性腫瘤區(qū)域取材，提高穿刺成功率。本研究中局部麻醉下完成穿刺活檢29例，全身麻醉下完成穿刺活檢14例，操作過程中利用可固定穿刺針的超聲探頭精準(zhǔn)把握進(jìn)針方向和深度，避開臟器和血管，穿刺后加壓止血以避免并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的主要并發(fā)癥是出血，應(yīng)要求在穿刺后傷口加壓5～10 min止血以及臥床休息，避免穿刺部位出血，本組病例中無穿刺部位活動性出血情況發(fā)生。針刺活檢穿刺創(chuàng)傷小，基本不留瘢痕，術(shù)后無明顯疼痛，亦未見穿刺部位傷口感染、腫瘤穿刺通道種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥發(fā)生。同時，為保證病理診斷獲得足量的標(biāo)本，建議活檢穿刺不同方向約4～6條標(biāo)本組織，個別腫瘤病灶穿刺組織數(shù)更多，以明確病理類型，且能為臨床提供更多的信息。

術(shù)前新輔助化療在兒童實體瘤診治中尤其重要，化療后再手術(shù)明顯觀察到術(shù)中腫瘤病灶大量壞死、鈣化，對化療敏感患兒其腫瘤病灶血供明顯減少，病灶表面組織失去腫瘤活性以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)減活，大大降低了術(shù)中腫瘤種植風(fēng)險；另外，一般化療后瘤體體積可縮小至原來的1/3～1/2，手術(shù)視野相對開闊，部分包裹的重要器官、血管能有較好的顯露，更有可能完整切除腫瘤而保留鄰近重要組織，術(shù)中出血量少，手術(shù)并發(fā)癥低；同時化療還可有效殺滅血液循環(huán)中微小轉(zhuǎn)移灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶[13]。一般建議術(shù)前4周期化療后評估病情，再行根治性手術(shù)[8]。本組所有病例在穿刺活檢后明確病理診斷，選擇化療方案，所有患兒腫瘤病灶體積均有縮小，2例患兒遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶消失。37例患兒化療4個療程(其中有5例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒化療6個療程)后腫瘤完全切除，但仍有3例患兒僅切除病灶的90%～95%，2例放棄治療，1例化療期間出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征而死亡。因此，對于小兒腹部實體瘤，首次就診時應(yīng)該充分評估手術(shù)是否可完整切除，在完整切除腫瘤的同時保證周圍血管、臟器不受損傷，達(dá)到腫瘤切除后重要血管骨骼化目的，對于不可完全切除的腫瘤應(yīng)行穿刺活檢明確診斷，先期行新輔助化療是十分必要的，也是兒童實體腫瘤規(guī)范化治療的重要措施[14]。

總之，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在診斷兒童腹部實體腫瘤中的臨床應(yīng)用安全、準(zhǔn)確，值得臨床推廣應(yīng)用。