基于SPD模式下低值耗材拆零三級庫精細(xì)化管理的研究及探討

陸錦貴，王宜威，陳午才

1. 南通市中醫(yī)院 設(shè)備科，江蘇 南通 226000；2. 上海萬序健康科技有限公司，上海 201900；3. 南通市腫瘤醫(yī)院 設(shè)備科，江蘇 南通 226000

引言

隨著國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)用耗材精細(xì)化管理要求的不斷提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于醫(yī)用耗材精細(xì)化、智慧化管理的需求逐年增加[1]，在政策驅(qū)動與自身發(fā)展需求等綜合因素下，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈智慧管理及延伸服務(wù)供給-分拆加工-配送（Supply-Processing-Distribution，SPD）供應(yīng)鏈管理項(xiàng)目，用以提高院內(nèi)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理水平[2-3]。

在現(xiàn)有SPD模式下，高值耗材大多已實(shí)現(xiàn)“一物一碼”的全生命周期閉環(huán)追溯[4]，如SPD院內(nèi)碼與產(chǎn)品醫(yī)療器械唯一標(biāo)識（Unique Device identification，UDI）碼及原廠全球商品標(biāo)識（Globe Standard 1，GS1）碼進(jìn)行聯(lián)動實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品的溯源驗(yàn)真管理，掃描UDI碼或GS1碼也可實(shí)現(xiàn)掃碼計(jì)費(fèi)，為臨床管理提供更便捷的管理方式[5]。低值耗材則因價(jià)格較低或不具備獨(dú)立包裝而多采用定數(shù)包消耗結(jié)算管理，即臨床醫(yī)護(hù)人員在每次取用定數(shù)包后，人工對定數(shù)包進(jìn)行掃描以確認(rèn)消耗。此管理模式下，低值耗材管理精細(xì)化程度由整箱細(xì)化為拆分加工后的定數(shù)包應(yīng)用，使醫(yī)院醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理水平得到一定的提升[6]，但卻無法實(shí)現(xiàn)可收費(fèi)低值耗材消耗與院內(nèi)計(jì)費(fèi)信息的聯(lián)動，存在因漏掃而無法扣減庫存、無法實(shí)時(shí)消耗結(jié)算、無法確保計(jì)費(fèi)等問題。

面對計(jì)費(fèi)耗材與計(jì)費(fèi)信息對應(yīng)管理、患者醫(yī)保耗材控費(fèi)等問題，現(xiàn)有的低值耗材定數(shù)包管理已無法完全滿足醫(yī)院的精細(xì)化管理要求[3]，如何在SPD現(xiàn)有管理基礎(chǔ)上打通低值耗材與計(jì)費(fèi)信息關(guān)聯(lián)的“最后一公里”，成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)思考及探索的熱點(diǎn)。

本研究擬通過對醫(yī)用耗材拆零三級庫的應(yīng)用，完成低值耗材與醫(yī)院計(jì)費(fèi)信息的互聯(lián)互通，從而實(shí)現(xiàn)低值耗材計(jì)費(fèi)與成本的精準(zhǔn)核算，有效降低耗材臨床使用中的“跑冒滴漏”情況。

1 拆零三級庫流程再造與優(yōu)化

1.1 醫(yī)用耗材二級庫管理流程

SPD管理模式中，針對低值耗材的定數(shù)包管理流程為：科室醫(yī)護(hù)人員在二級庫取用耗材并進(jìn)行掃碼消耗，系統(tǒng)平臺接收消耗數(shù)據(jù)并對二級庫庫存量進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)及監(jiān)測，當(dāng)?shù)竭_(dá)下一輪補(bǔ)貨周期時(shí)，系統(tǒng)平臺根據(jù)當(dāng)前庫存量及科室二級庫庫存上限配置進(jìn)行計(jì)算，生成配送數(shù)據(jù)，由SPD揀配人員根據(jù)補(bǔ)貨計(jì)劃進(jìn)行耗材揀選并配送至對應(yīng)臨床科室，由科室管理人員驗(yàn)收后進(jìn)入科室二級庫，完成耗材的院內(nèi)流轉(zhuǎn)[7]，此方式稱之為“二級庫管理”，流程如圖1所示。

圖1 SPD二級庫管理流程

1.2 醫(yī)用耗材拆零三級庫管理流程

1.2.1 管理流程概述

醫(yī)用耗材SPD拆零三級庫的管理，指的是從科室二級庫掃碼的定數(shù)包，計(jì)入三級庫庫存中，對三級庫的醫(yī)用耗材在病區(qū)科室的具體使用進(jìn)行追溯體系的建立[8]。在病區(qū)的定數(shù)包耗材中，可收費(fèi)耗材可使用三級庫管理，其耗材的銷售數(shù)據(jù)可直接由醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）計(jì)費(fèi)系統(tǒng)中抽取計(jì)費(fèi)獲得，將銷售數(shù)據(jù)與定期盤點(diǎn)的實(shí)物數(shù)據(jù)進(jìn)行對比[9]，則可規(guī)范醫(yī)院人員的使用耗材準(zhǔn)確性和規(guī)范性，見圖2。

圖2 拆零三級庫管理流程

操作流程說明：① 科室二級庫通過SPD系統(tǒng)生成低值耗材定數(shù)補(bǔ)貨計(jì)劃；② 中心倉庫根據(jù)科室二級庫補(bǔ)貨計(jì)劃進(jìn)行低值耗材定數(shù)包配送；③ 科室驗(yàn)收后，低值耗材定數(shù)包計(jì)入科室二級庫庫存；④ 科室取用低值耗材定數(shù)包，掃碼后，才可拆包使用；⑤ 低值耗材定數(shù)包掃碼后，庫存計(jì)入三級庫（拆零庫）庫存；⑥ 臨床給患者完成低值耗材使用和計(jì)費(fèi)；⑦ 三級庫（拆零庫）進(jìn)行對應(yīng)的品種庫存消減。

若在耗材使用前，未進(jìn)行低值耗材定數(shù)包掃碼，庫存將無法計(jì)入三級庫（拆零庫）庫存當(dāng)中，臨床在計(jì)費(fèi)時(shí)會出現(xiàn)校驗(yàn)庫存不足，導(dǎo)致無法計(jì)費(fèi)成功[10]。

1.2.2 拆零三級庫上線切換條件

在對拆零三級庫實(shí)施前期，為確保耗材消耗數(shù)據(jù)與計(jì)費(fèi)信息能夠?qū)崿F(xiàn)準(zhǔn)確聯(lián)動核銷，項(xiàng)目研究小組及實(shí)施團(tuán)隊(duì)對院內(nèi)耗材的物資字典與HIS計(jì)費(fèi)系統(tǒng)中的價(jià)表進(jìn)行了逐一確認(rèn)對碼[11]，并將各臨床科室的拆零庫存盤點(diǎn)錄入。三級庫上線切換的前置必要條件為三項(xiàng)。

（1）必須完成醫(yī)用耗材目錄的梳理，確保每一個(gè)醫(yī)用耗材目錄均為最小可單獨(dú)計(jì)價(jià)的品規(guī)。

（2）必須完成醫(yī)用耗材目錄與計(jì)費(fèi)項(xiàng)目的唯一對應(yīng)關(guān)系，確保每一品規(guī)的醫(yī)用耗材對應(yīng)的計(jì)費(fèi)項(xiàng)目都是唯一，才能滿足對應(yīng)庫存扣減的精準(zhǔn)。

（3）上線切換時(shí)，必須完成原有科室拆零品種的庫存盤點(diǎn)，作為歷史期末庫存計(jì)入三級庫（拆零庫）的當(dāng)期初庫存中（盤點(diǎn)時(shí)必須以科室的醫(yī)用耗材實(shí)物為準(zhǔn)）。

1.2.3 系統(tǒng)平臺數(shù)據(jù)接口流程互通

拆零三級庫的實(shí)現(xiàn)旨在通過耗材消耗數(shù)據(jù)與計(jì)費(fèi)信息的聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)耗材拆零庫存的精準(zhǔn)核銷，醫(yī)院耗材管理人員及臨床科室可掌握耗材計(jì)費(fèi)信息與耗材實(shí)際消耗之間的差異，需通過SPD系統(tǒng)平臺與醫(yī)院HIS計(jì)費(fèi)系統(tǒng)平臺的數(shù)據(jù)接口互通實(shí)現(xiàn)[12]，見圖3。

圖3 低值計(jì)費(fèi)耗材接口流程

數(shù)據(jù)接口流程主要包括如下4個(gè)環(huán)節(jié)。

（1）處方開立、下達(dá)醫(yī)囑流程?；颊呔驮\，醫(yī)生診療；醫(yī)生開立處方或者下達(dá)醫(yī)囑，即醫(yī)生在HIS計(jì)費(fèi)系統(tǒng)平臺可查閱相關(guān)耗材的庫存，并根據(jù)需要和可用庫存，開立耗材處方/下達(dá)醫(yī)囑，或者醫(yī)生、病區(qū)計(jì)費(fèi)護(hù)士錄入需使用耗材；系統(tǒng)平臺自動調(diào)用耗材鎖定接口，將對應(yīng)耗材及數(shù)量鎖定；劃價(jià)收費(fèi)或者執(zhí)行醫(yī)囑，即門診劃價(jià)收費(fèi)/住院執(zhí)行醫(yī)囑，HIS計(jì)費(fèi)系統(tǒng)調(diào)用耗材消耗接口，SPD系統(tǒng)平臺完成實(shí)際庫存的調(diào)整和鎖定庫存的狀態(tài)修改。

（2）處方作廢/醫(yī)囑取消流程。處方作廢/醫(yī)囑取消指處方未交費(fèi)/醫(yī)囑未執(zhí)行，對相關(guān)的處方進(jìn)行自動、人工作廢，醫(yī)囑取消等。HIS端作廢處方或者醫(yī)囑取消：當(dāng)HIS端滿足某個(gè)條件，如某項(xiàng)開立處方或醫(yī)囑24 h未收到交費(fèi)記錄，HIS將作廢當(dāng)前處方，SPD端調(diào)整處方/醫(yī)囑狀態(tài)，將鎖定的庫存釋放。

（3）處方修改/醫(yī)囑修改流程。處方修改/醫(yī)囑修改指處方未交費(fèi)/醫(yī)囑未執(zhí)行，對相關(guān)的處方、醫(yī)囑進(jìn)行修改。由HIS調(diào)閱處方/醫(yī)囑，并對處方/醫(yī)囑進(jìn)行修改，提交；SPD系統(tǒng)平臺接收信息后調(diào)整原處方、醫(yī)囑等狀態(tài)，釋放原鎖定庫存，并按新的處方、醫(yī)囑進(jìn)行庫存鎖定。

（4）耗材退費(fèi)流程。耗材退費(fèi)流程針對當(dāng)前已經(jīng)完成交付/醫(yī)囑執(zhí)行進(jìn)行退費(fèi)，同時(shí)未使用的耗材需要退回倉庫。由HIS端完成退費(fèi)處理并提交；已領(lǐng)取未使用的耗材退回倉庫；SPD系統(tǒng)平臺完成耗材退費(fèi)入庫數(shù)據(jù)處理，拆零庫庫存增加。

2 研究資料與方法

以醫(yī)院在用的二十七個(gè)住院病區(qū)、四百余個(gè)低值耗材品規(guī)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，將2020年5—11月消耗數(shù)據(jù)設(shè)為對照組，2021年5—11月消耗數(shù)據(jù)為實(shí)驗(yàn)組，隨機(jī)抽取幾種耗材，觀察其在三級庫應(yīng)用前后的收入數(shù)量與成本數(shù)量差異。由于三級庫應(yīng)用前，耗材具體消耗去向與計(jì)費(fèi)信息無法對應(yīng)，加之耗材經(jīng)科室?guī)祢?yàn)收入庫后即記作科室成本，因此，為方便數(shù)據(jù)獲取與對比分析，將三級庫應(yīng)用前耗材成本數(shù)量定義為科室?guī)飚?dāng)月累計(jì)入庫數(shù)；三級庫應(yīng)用后，耗材成本數(shù)量定義為三級庫入庫數(shù)，耗材收入數(shù)量定義為在HIS中存在收費(fèi)記錄的耗材數(shù)量。通過比較三級庫應(yīng)用前后入庫數(shù)量與最終收費(fèi)數(shù)量的差值變化，分析三級庫對于科室耗材精細(xì)化管理的作用。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將滿足正態(tài)分布的對照組與實(shí)驗(yàn)組兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 應(yīng)用成果

隨機(jī)抽選的7種耗材，分別為從鼻胃管、彈力繃帶、泡沫敷料、透明敷料、霧化吸入管、一次性使用吸痰包、一次性無菌靜脈，進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)后，分析結(jié)果顯示，拆零三級庫應(yīng)用后，耗材的成本數(shù)量與收入數(shù)量差值明顯降低，與應(yīng)用前比較差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 拆零三級庫應(yīng)用前后耗材成本數(shù)量與收入數(shù)量差值對比（件）

3.1 實(shí)現(xiàn)低值可計(jì)費(fèi)耗材的全生命周期閉環(huán)追溯，避免跑冒滴漏

本項(xiàng)目通過SPD模式下低值耗材拆零三級庫的應(yīng)用，在SPD二級庫精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上，將低值可計(jì)費(fèi)耗材追溯管理延伸至患者使用終端，打通了低值耗材全生命周期追溯管理的最后一個(gè)環(huán)節(jié)[13]。通過SPD模式及三級庫的應(yīng)用管理，對于低值可計(jì)費(fèi)耗材的管理對外可實(shí)現(xiàn)院外采購、配送、驗(yàn)收等從生產(chǎn)廠家、耗材供應(yīng)商至醫(yī)院的流轉(zhuǎn)追溯，對內(nèi)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材中心庫（一級庫）、臨床科室二級庫直至患者消耗使用終端的追蹤管理。追溯明細(xì)實(shí)例如圖4所示。

圖4 拆零三級庫消耗追溯明細(xì)

3.2 實(shí)現(xiàn)低值可計(jì)費(fèi)耗材的精準(zhǔn)成本核算

本項(xiàng)目通過對拆零三級庫品種及HIS計(jì)費(fèi)項(xiàng)一一對碼完成低值可計(jì)費(fèi)耗材消耗數(shù)據(jù)與計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)聯(lián)動，覆蓋范圍包括二十七個(gè)住院病區(qū)的四百余個(gè)低值耗材品規(guī)，實(shí)現(xiàn)了耗材收入與成本的精準(zhǔn)匹配。如表1所示，耗材收入數(shù)量與成本數(shù)量差值，相較于應(yīng)用前，同比降幅最低為96.9%，最高為99.5%，為耗材精準(zhǔn)成本核算提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。SPD 運(yùn)營人員配合臨床科室人員定期對拆零三級庫實(shí)物庫存進(jìn)行盤點(diǎn)核對，同時(shí)實(shí)現(xiàn)各臨床科室計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)與耗材消耗成本的差異對比[14]，避免多收、錯(cuò)收、漏收費(fèi)現(xiàn)象。不同病區(qū)耗材消耗金額差異分析，見圖5。拆零三級庫盤點(diǎn)報(bào)表，見表2。

圖5 2021年5—11月不同病區(qū)耗材消耗金額差異分析

如表2中所示，通過三級庫盤點(diǎn)報(bào)表對于單個(gè)耗材的拆零數(shù)量、實(shí)盤數(shù)量、差異數(shù)量與差異金額進(jìn)行直觀的數(shù)據(jù)顯示，各科室可通過拆零庫存及HIS消耗明細(xì)對比查詢，獲取計(jì)費(fèi)與庫存扣減數(shù)據(jù)的差異情況，定期對科室耗材管理情況進(jìn)行復(fù)盤[15]；護(hù)理部可通過科室三級庫品種消耗金額差異數(shù)據(jù)分析，橫向比較不同科室低值可計(jì)費(fèi)耗材的使用及損耗情況，為加強(qiáng)科室耗材成本管理提供數(shù)據(jù)分析支撐及管理依據(jù)[16]通過對耗材（或耗材分類）在不同病區(qū)的消耗差異金額進(jìn)行分析，對比不同點(diǎn)，對臨床的數(shù)據(jù)分析做出判斷[17]。如圖5所示，在耗材消耗數(shù)據(jù)與收費(fèi)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)聯(lián)動下，科室消耗金額差異較三級庫應(yīng)用前整體呈下降趨勢。其中兒科病區(qū)消耗金額差異較為突出，則可對該病區(qū)用耗行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管與進(jìn)一步分析。

表2 腎病科病區(qū)2021年9月拆零三級庫盤點(diǎn)報(bào)表（抽盤）

3.3 實(shí)現(xiàn)拆零三級庫商業(yè)智能大數(shù)據(jù)智能分析

為滿足醫(yī)院對于低值可計(jì)費(fèi)耗材精細(xì)化管理的智能化數(shù)據(jù)管理要求，本項(xiàng)目技術(shù)團(tuán)隊(duì)針對醫(yī)院需求進(jìn)行了拆零三級庫商業(yè)智能（Business Intelligence，BI）大數(shù)據(jù)智能分析報(bào)表的定制開發(fā)，可實(shí)現(xiàn)選定時(shí)間段的低值可計(jì)費(fèi)耗材單品消耗統(tǒng)計(jì)、耗材消耗數(shù)據(jù)多口徑分類統(tǒng)計(jì)、科室耗材消耗趨勢統(tǒng)計(jì)分析、各科室低值可計(jì)費(fèi)耗材消耗占比分析等報(bào)表輸出[18]，為醫(yī)院耗材管理部門、績效考核部門及護(hù)理部管理提供運(yùn)營分析數(shù)據(jù)支撐，見圖6～7。

圖6 低值可計(jì)費(fèi)耗材運(yùn)營分析報(bào)表

圖7 各科室低值可計(jì)費(fèi)耗材消耗占比分析

4 討論

本項(xiàng)目通過SPD管理模式下對拆零三級庫管理的進(jìn)一步研究，完成了低值可計(jì)費(fèi)耗材消耗與計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)的聯(lián)動管理，實(shí)現(xiàn)低值可計(jì)費(fèi)耗材的全生命周期閉環(huán)追溯及成本的精確核算[19]。通過查閱既往對低值耗材的精細(xì)化管理研究，多數(shù)項(xiàng)目都是通過對低值耗材的定數(shù)包管理，實(shí)現(xiàn)在院耗材的精細(xì)化管理顆粒度由“整件”包裝規(guī)格切分為“定數(shù)化”包裝規(guī)格，尚未延伸到低值耗材與計(jì)費(fèi)信息的三級庫聯(lián)動。如王松柏[20]實(shí)現(xiàn)的臨床科室二級庫管理及系統(tǒng)平臺搭建，也有研究實(shí)現(xiàn)的低值耗材使用量化管理等方式[21]。部分實(shí)現(xiàn)低值耗材三級庫管理的研究，通過價(jià)格相同的多品規(guī)耗材與HIS計(jì)費(fèi)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)“多對一”的對碼方式，模糊匹配耗材收費(fèi)與三級庫庫存的關(guān)聯(lián)管理，如前人研究中對低值耗材三級庫管理的流程再造[22]。

在本項(xiàng)目實(shí)施拆零三級庫管理模式過程中，耗材品規(guī)品種的拆分是一項(xiàng)工作量較大的工作，需要對在用低值可收費(fèi)耗材品規(guī)進(jìn)行梳理及多維度分類，為避免一個(gè)物資對應(yīng)多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)而導(dǎo)致錯(cuò)扣費(fèi)現(xiàn)象的存在，項(xiàng)目組通過SPD字典庫中單一品規(guī)品種與HIS計(jì)費(fèi)系統(tǒng)中計(jì)費(fèi)品種進(jìn)行一一對碼，實(shí)現(xiàn)耗材計(jì)費(fèi)信息回傳后可實(shí)時(shí)扣減對應(yīng)品種的庫存數(shù)據(jù)，可確保計(jì)費(fèi)信息與庫存扣減的準(zhǔn)確性。

目前，可收費(fèi)低值耗材的三級庫管理頗見成效，但也存在一定局限性，比如，由于三級庫是一個(gè)虛擬庫，二級庫掃碼數(shù)據(jù)與計(jì)費(fèi)信息的差是三級庫耗材的理論庫存，實(shí)際庫存還需要進(jìn)行實(shí)物盤點(diǎn)。但由于三級庫沒有固定的物理空間，大多是各科室的診療車、術(shù)間等各場所，增加了三級庫盤點(diǎn)的難度。因此，如何提高三級庫實(shí)際庫存與理論庫存的一致性，避免庫存差異，將成為本項(xiàng)目下一步的研究方向。

同時(shí)，該項(xiàng)目三級庫管理僅針對低值可收費(fèi)耗材，而在實(shí)際管理中，不可計(jì)費(fèi)耗材往往具有用量大、使用范圍廣、單品價(jià)值低等特點(diǎn)，因無法獨(dú)立計(jì)費(fèi)，其在科室成本管理中極易出現(xiàn)管理真空。下一步本項(xiàng)目技術(shù)研究小組將通過在系統(tǒng)中梳理診療項(xiàng)目和耗材的單項(xiàng)關(guān)聯(lián)，建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑套數(shù)據(jù)，聯(lián)動HIS實(shí)現(xiàn)與診療計(jì)費(fèi)項(xiàng)目的打包收費(fèi)，在拆零庫下核減低值不可收費(fèi)耗材的標(biāo)準(zhǔn)消耗數(shù)量，定期與實(shí)際庫存消耗進(jìn)行比對，實(shí)現(xiàn)低值不可收費(fèi)耗材消耗數(shù)量的精細(xì)化管理。

5 結(jié)論

本研究通過在SPD模式下實(shí)施低值可計(jì)費(fèi)耗材拆零三級庫的管理應(yīng)用，打通低值可計(jì)費(fèi)耗材追溯管理的最后一環(huán)，完成低值耗材與醫(yī)院計(jì)費(fèi)信息的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)低值耗材計(jì)費(fèi)與成本的精準(zhǔn)核算，低值可計(jì)費(fèi)耗材的全生命周期閉環(huán)追溯及BI大數(shù)據(jù)智能分析，有效降低耗材臨床使用中的“跑冒滴漏”情況，為醫(yī)院耗材管理部門及護(hù)理部管理提供運(yùn)營分析數(shù)據(jù)支撐及依據(jù)，為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)低值耗材的精細(xì)化管理提供了可供參考及借鑒的方案。