Q-TRUST臨床溝通課程在急診科新員工培訓(xùn)中的效果

劉安雷，朱華棟，彭 華，郭 娜，韓 紅，楊 驚*，李 毅*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.急診科； 2.醫(yī)務(wù)處； 3.護(hù)理部，北京 100730)

急診科新入職人員大多存在溝通技巧缺乏、自信心不足，往往會拉大醫(yī)患距離[6]?，F(xiàn)行的常規(guī)入職培訓(xùn)內(nèi)容多為工作環(huán)境、工作流程等基本工作要求的培訓(xùn)，針對急診特色的臨床溝通培訓(xùn)較少。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近一半的急診住院醫(yī)生希望接受特定場景的臨床溝通培訓(xùn)[7]。面對諸多困境，行之有效的急診臨床溝通培訓(xùn)迫在眉睫。

研究顯示，醫(yī)師僅需要30～60 s完成自我介紹及傾聽患者主訴，因此幽默的溝通和快速的建立信任是良好溝通的前提保障，是改善醫(yī)患關(guān)系的基石[8]。北京協(xié)和醫(yī)院急診科結(jié)合多年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及考核經(jīng)驗，從解決急診臨床溝通實際問題出發(fā)，設(shè)計出一套高效實用的臨床溝通培訓(xùn)課程“快速取得信任”(quick trust, Q-TRUST)，并對新入職人員進(jìn)行培訓(xùn)，取得良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取北京協(xié)和醫(yī)院急診科2019年10月至2021年9月新入科人員，人員類別為博士后、研究生、基地住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、護(hù)士，共60人，為試驗組。選取2017年10月至2019年9月新入科人員，人員類別同試驗組，共計60人，為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；排除標(biāo)準(zhǔn)：休假、因故無法參加培訓(xùn)的。

1.2 研究方法

1.2.1 成立Q-TRUST培訓(xùn)導(dǎo)師組：培訓(xùn)師資為北京協(xié)和醫(yī)院急診科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部中級及以上職稱、10年以上工作經(jīng)驗、臨床溝通經(jīng)驗豐富的人員，共13人。其中，醫(yī)務(wù)處專家1名，護(hù)理部專家1名，急診科主任醫(yī)師4名，急診科高年資主治醫(yī)師7名。急診科高年資主任醫(yī)師(博士生導(dǎo)師)擔(dān)任研究組長，提供課程設(shè)計思路，組織協(xié)調(diào)及質(zhì)量控制；全體專家負(fù)責(zé)設(shè)計課程內(nèi)容、調(diào)查問卷、進(jìn)行培訓(xùn)前后的考核評判以及培訓(xùn)后的觀察隨訪等工作。

1.2.2 試驗組培訓(xùn)課程：試驗組培訓(xùn)充分結(jié)合急診科臨床溝通特點及需求，通過多學(xué)科專家研討，制定出以案例分析為主線、互動實踐為主體、理論學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，靈活運(yùn)用視頻、音頻等多媒體工具，并引入標(biāo)準(zhǔn)化病人參與模擬教學(xué)的多元化培訓(xùn)課程。培訓(xùn)課程共分3大類，19個專題內(nèi)容，為期兩天，共16學(xué)時。第一類為溝通基本原則，不僅涵蓋專題內(nèi)容，還包括臨床醫(yī)患溝通基本知識，要求學(xué)員充分預(yù)習(xí)后參與課堂互動，并結(jié)合案例強(qiáng)化溝通基本原則的應(yīng)用；第二類為溝通場景，針對不同場景先進(jìn)行案例分享，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行場景再現(xiàn)，展開小組演練，強(qiáng)化常見困難溝通場景處理方案；第三類為醫(yī)務(wù)人員之間溝通及常見溝通禮儀，介紹醫(yī)療職場常見的上下級醫(yī)師間常見溝通問題及禮貌溝通要點(表1)。

表1 Q-TRUST培訓(xùn)課程表Table 1 Q-TRUST training schedule

1.2.3 招募標(biāo)準(zhǔn)化病人：按照自愿原則，選取3名已具備擔(dān)任北京市住院醫(yī)師規(guī)培階段考核的標(biāo)準(zhǔn)化病人，要求責(zé)任心強(qiáng)、參與度好、具備良好的溝通能力及應(yīng)變能力，均通過教育處統(tǒng)一考核，分別參與不同類別的課程互動[9]。

1.2.4 干預(yù)執(zhí)行：除對試驗組人員進(jìn)行常規(guī)入職培訓(xùn)及輪轉(zhuǎn)帶教培訓(xùn)外，試驗組人員開展為期兩天共16學(xué)時的Q-TRUST臨床溝通專項培訓(xùn)，取得學(xué)員的知情同意，于培訓(xùn)后完成溝通理論考核及課程反饋調(diào)查問卷。

三是選擇好播區(qū)。今年，飛播造林選擇了幾種類型的造林地塊，即完成整地的未造林地、整地造林的未成林地、播前使用鎬頭摟溝的宜林地、灌木林地、高山遠(yuǎn)山宜林地。通過苗情調(diào)查，我們認(rèn)為，飛播造林地塊應(yīng)盡可能進(jìn)行播前整地或摟溝，為種子出苗提供了良好的土壤環(huán)境，同時可以有效避免水沖使種子集中到低洼處。幾種形式的地塊出苗率較好的是完成整地的未造林地和整地造林的未成林地，其余依次為播前使用鎬頭摟溝的宜林地、灌木林地、高山遠(yuǎn)山宜林地。

1.2.5 對照組培訓(xùn)方法：對照組溝通培訓(xùn)老師同試驗組，負(fù)責(zé)與試驗組相同的常規(guī)入職培訓(xùn)及臨床輪轉(zhuǎn)帶教培訓(xùn)；對照組培訓(xùn)課前統(tǒng)計基本信息后，采用傳統(tǒng)的講課形式，直接講解常見急診臨床溝通技巧，共計2 h，取得學(xué)員知情同意后完成基本信息填報，培訓(xùn)后完成溝通理論考核。

1.2.6 評價指標(biāo)：

1)考核分?jǐn)?shù)：圍繞急診臨床溝通特點，參考第2版醫(yī)患溝通教材及相關(guān)內(nèi)容文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，由培訓(xùn)專家組命題50道，其中單選題40題，問答題10題，創(chuàng)建題庫，每次考試時隨機(jī)生成20道單選題(每題3分)，4道問答題(每題10分)，滿分100分?？己撕笥膳嘤?xùn)專家組結(jié)合參考答案及采分點閱卷評分。

2)急診科就醫(yī)滿意度調(diào)查：比較兩年間每個季度急診科患者滿意度得分。

3)急診科患者有效投訴糾紛例數(shù)：比較兩年間急診科有效投訴糾紛例數(shù)。

4)Q-TRUST培訓(xùn)滿意度：試驗組研究者同培訓(xùn)專家共同設(shè)計問卷，利用問卷星小程序進(jìn)行問卷發(fā)放及調(diào)查，對60名接受Q-TRUST臨床溝通培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。問卷共分3部分：基本信息(3項)、課程滿意度評分(22項)、幫助及改進(jìn)意見(2項)；其中滿意度評分為0～10分制，包括總體滿意度及各個分課程得分，分值越高說明滿意度越高，選出得分最高的前4門課程，幫助及改進(jìn)意見為填空題。該問卷經(jīng)專家審核，Cronbach’s α系數(shù)為0.80，重測信度為0.90，信度效度良好。

1.2.7 資料收集方法

理論知識考核試卷由培訓(xùn)老師發(fā)放及收集，集中評分并校對；就醫(yī)滿意度及投訴糾紛數(shù)據(jù)來源于醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛辦公室統(tǒng)計數(shù)據(jù)；培訓(xùn)滿意度問卷由試驗組培訓(xùn)老師組發(fā)布，應(yīng)發(fā)60份，回收60份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員基本資料

共納入120名新入職學(xué)員：試驗組60人，年齡(27.40±5.11)歲，學(xué)歷分別為本科35人，碩士15人，博士10人；對照組60人，年齡(26.80±4.83)歲，學(xué)歷分別為本科33人，碩士18人，博士9人。兩組學(xué)員年齡、學(xué)歷均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 培訓(xùn)后理論知識考核成績

試驗組溝通理論考核成績(84.10±5.27)分，對照組考核成績?yōu)?72.23±4.48)分，試驗組考核成績顯著高于對照組(P<0.05)。

2.3 培訓(xùn)后就醫(yī)滿意度

試驗組培訓(xùn)后患者就醫(yī)滿意度為(97.29±1.52)分，對照組培訓(xùn)后患者就醫(yī)滿意度為(90.75±1.56)分，試驗組顯著高于對照組(P<0.05)。

2.4 培訓(xùn)后糾紛投訴例數(shù)

試驗組醫(yī)療投訴例數(shù)為15例，對照組醫(yī)療投訴例數(shù)為24例。

2.5 Q-TRUST課程評價

2.5.1 Q-TRUST培訓(xùn)效果滿意度評價：總體效果評分(9.43±0.59)分，符合需求度評分(9.35±0.80)分，表明試驗組學(xué)員對Q-TRUST培訓(xùn)課程滿意度評價好，普遍有較高的需求。

2.5.2 滿意度高的課程(滿分10分)：通過問卷調(diào)查滿意度評分前4門課程是：如何快速建立信任(9.72±0.45)分，如何告知壞消息(9.58±0.50)分，如何提高談話效率(9.55±0.22)分，早期識別高危溝通患者(9.47±0.87)。

2.5.3培訓(xùn)內(nèi)容提升反饋：試驗組反饋溝通技巧、解決糾紛能力、溝通效率及建立信任等方面得到提升(表2)。

2.5.4 培訓(xùn)給學(xué)員的幫助及課程改進(jìn)建議：學(xué)員在快速建立信任、提高溝通效率、增強(qiáng)溝通信心、提高糾紛預(yù)警及處理能力、禮儀等方面獲得幫助。改進(jìn)建議：增加安寧緩和醫(yī)療的溝通技巧，疫情期間溝通技巧，暴力傷醫(yī)事件的溝通，臨床實戰(zhàn)溝通，時間安排寬松等。

表2 培訓(xùn)內(nèi)容提升反饋Table 2 Training promotion feedback

3 討論

3.1 培訓(xùn)現(xiàn)狀

調(diào)查顯示，中國70%醫(yī)療糾紛案件是因為缺乏關(guān)心和溝通不足。隨著中國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校也逐漸重視了臨床溝通技能培養(yǎng)。西方國家20世紀(jì)建立的醫(yī)患溝通培訓(xùn)計劃體系(doctor-patient communication training programme，DPC)自2014年左右在中國實行，頗具成效，但并未充分結(jié)合中國國情，如家庭成員參與診療決策、醫(yī)生主導(dǎo)診療決策等[10]。有學(xué)者認(rèn)為患者就醫(yī)滿意度主要來自于醫(yī)生的技術(shù)行為和溝通技巧，醫(yī)生的溝通行為和情感反饋可以通過增強(qiáng)患者信心及就醫(yī)動機(jī)影響患者的長期健康成果[3]。有學(xué)者利用Roter交互分析系統(tǒng)(roter interaction analysis systems，RIAS)方法，通過采集醫(yī)患溝通的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)充分的溝通準(zhǔn)備、恰當(dāng)?shù)男畔鬟f方式、合理的情感交互等是提升患者滿意度及避免糾紛的基礎(chǔ)[11]。急診醫(yī)生應(yīng)該掌握更高效的溝通技巧，醫(yī)患溝通培訓(xùn)的與時俱進(jìn)尤為重要。

3.2 Q-TRUST培訓(xùn)評價

基于上述理論及多年住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)實踐經(jīng)驗，培訓(xùn)團(tuán)隊設(shè)計了適合中國綜合三甲醫(yī)院急診科特點的Q-TRUST臨床溝通培訓(xùn)課程。本次課程涵蓋了溝通原則、溝通場景、溝通形式等多方面內(nèi)容，通過研究案例分析為主線、標(biāo)準(zhǔn)化病人參與的多元化培訓(xùn)課程，得到了較好的反響。從本次調(diào)查結(jié)果可以看出，在基礎(chǔ)理論提升方面：經(jīng)過Q-TRUST培訓(xùn)的試驗組人員較對照組溝通理論考核成績明顯提升，可能原因分析：1)傳統(tǒng)培訓(xùn)所占學(xué)時較短，無法面面俱到，而Q-TURST培訓(xùn)學(xué)時長，全面系統(tǒng)的培訓(xùn)是提升成績的關(guān)鍵；2)傳統(tǒng)培訓(xùn)教學(xué)方式單一，學(xué)員需要臨床輪轉(zhuǎn)鍛煉后才能理解不同情況的溝通要點，而Q-TRUST培訓(xùn)通過先入為主的場景再現(xiàn)，讓初入科的急診工作者切實體會到不同場景的溝通特點，全面提升了溝通技能。在滿意度及糾紛投訴改善方面：Q-TRUST一改傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，通過混合式教學(xué)，激發(fā)了學(xué)員積極主動性，其中案例分析和情景再現(xiàn)可以使學(xué)員抽象的知識形象化，更有利于理解和掌握。一項面向全國的急診醫(yī)師問卷調(diào)查顯示，61.7%的臨終相關(guān)風(fēng)險和糾紛給急診醫(yī)生帶來了困擾，通過針對性的培訓(xùn)可減少此類困擾，降低風(fēng)險[12]。在培訓(xùn)評價方面：Q-TRUST培訓(xùn)通過邀請高年資醫(yī)生、護(hù)理管理專家、醫(yī)患糾紛專家，構(gòu)建出全方位的急診特色的溝通培訓(xùn)團(tuán)隊，有經(jīng)驗的專家團(tuán)隊可以全面地梳理出急診常見的溝通難點，且選取的案例及場景更有實用價值，培訓(xùn)反饋良好，令人滿意的培訓(xùn)效果與培訓(xùn)老師的經(jīng)驗及多樣的培訓(xùn)方式密不可分。

3.3 提升與建議

Q-TRUST溝通培訓(xùn)從臨床工作實際需求出發(fā)，仍有諸多不足，結(jié)合問卷反饋建議總結(jié)：1)培訓(xùn)規(guī)模較小，今后可以擴(kuò)大培訓(xùn)規(guī)模；2)急診臨床工作復(fù)雜多變，可以納入多種考察體系，延長觀察隨訪時間；3)進(jìn)一步充實培訓(xùn)內(nèi)容，如增加安寧緩和醫(yī)療專項溝通技巧、疫情期間溝通技巧、暴力傷醫(yī)事件的溝通等。今后可以延長培訓(xùn)周期，形成系列培訓(xùn)教學(xué)課程，更有利于急診危重癥青年醫(yī)務(wù)工作者的提高。