陪護人員康復宣教對腦卒中后偏癱患者居家康復效果的影響

張會明，李云芳，鹿亞平，韓 麗，王聰聰，沈 泉

0 引 言

腦卒中是一種致殘率較高的腦血管疾病，可造成偏癱、認知障礙等，導致個人生存質(zhì)量下降和家庭護理負擔增加。居家康復是在家庭環(huán)境中對患者進行康復指導、訓練和護理的服務(wù)，屬于三級康復網(wǎng)絡(luò)中慢性期康復的重要組成部分，可提高腦卒中患者的康復質(zhì)量[1]，有效節(jié)約社會醫(yī)療資源。在分析居家康復患者生活能力、運動功能等的影響因素時，既往研究報道了康復專業(yè)醫(yī)護人員實施各種康復治療的效果，但缺少對陪護人員所發(fā)揮作用的分析[1-2]。對陪護人員實施宣教可提升輕度認知障礙患者的生活質(zhì)量、降低住院患者誤吸風險等[3-4];但其對腦卒中后偏癱患者遠期康復效果的影響尚不明確。本研究擬探討實施陪護人員康復宣教對腦卒中后偏癱患者居家康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2021年4月由解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū)復興路門診部保障的軍隊人員中，進行居家康復的腦卒中后偏癱患者作為研究對象。納入標準：①符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會關(guān)于腦卒中的診斷標準[5]，并有明確的影像學資料證實；②初發(fā)腦卒中；③已完成?？漆t(yī)院診療流程，符合出院和居家康復指征；④存在單側(cè)肢體偏癱；⑤可配合康復訓練；⑥取得患者或其授權(quán)委托人知情同意并簽字。排除標準：①嚴重認知障礙或精神異常行為，不能遵囑動作和配合查體；②存在嚴重心、肺、腦等器官功能障礙或腫瘤、血液病等疾?。虎鄄∏閻夯?，出現(xiàn)新的腦卒中而在研究過程中需再次住院治療[6]?；颊叱鲈悍导业?日起納入研究，共有81例入組，按照隨機數(shù)字表法進行分為對照組和宣教組。試驗中剔除13例，原因包括：自主選擇停止居家康復(7例)、病情惡化而再次住院(3例)、自主退出(3例)。對照組(32例)、宣教組(36例)的患者年齡、病程、病變性質(zhì)、神經(jīng)功能缺損程度(采用美國國立衛(wèi)生研究院NIHSS評分)等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究符合赫爾辛基宣言要求，經(jīng)解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū)倫理委員會批準(批準號：201411001)，患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書。

1.2 研究方法對照組：按照常規(guī)保障職責和診療流程，僅在就診者主動復診時提供必要的醫(yī)療服務(wù)。宣教組：在常規(guī)醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對患者的居家陪護人員進行跟蹤式康復宣教指導。宣教對象選擇專職居家護理者，或照料患者時間最長的護理者?？祻托贪才牛罕鹃T診部成立醫(yī)療小組提供康復宣教服務(wù)，由內(nèi)科醫(yī)師1名、康復醫(yī)師1名、康復技師1名、護士2名組成。在患者發(fā)生腦卒中后，醫(yī)療小組積極跟蹤其住院就診過程。在患者出院后，醫(yī)療小組至患者家中實施3～5日的針對性康復宣教指導，并幫助其對床欄、扶手、便器等居家康復環(huán)境進行適應(yīng)性改造。宣教結(jié)束后以實操和理論考核的形式評估對象學習情況，確保宣教對象掌握居家康復方法。全程利用微信群等信息化手段與陪護人員建立聯(lián)系，實時檢查解決居家康復問題。在針對性康復宣教后，醫(yī)療小組每隔1～2周上門跟蹤一次，對陪護人員進行一次復習指導。當陪護人員發(fā)生更換時，小組及時對新陪護人按流程進行前述工作。

康復宣教主要內(nèi)容包括腦卒中二級預防知識和用藥依從，卒中偏癱常見并發(fā)癥及意外的預防、營養(yǎng)管理、簡單護理評估、日常生活照料操作、運動想象療法[7]，簡單心理鼓勵疏導方法等。重點在于指導居家康復治療方法，如：良肢位擺放、主動-被動活動方法、輔助床上/床邊活動方法、家用肢體氣壓治療機使用方法、輔助呼吸功能訓練方法、簡單手法按摩方法、支具使用等。康復技師根據(jù)患者Brunstrom分期的特點，針對性地傳授陪護人員關(guān)于輔助降低患肢肌張力、糾正異常運動模式等的實用方法[8]。

1.3 評定方法在居家康復前和康復第1個月、第6個月選取反映運動功能和日常生活活動能力的客觀性指標進行評定。①運動功能：簡化Fugl-Meyer評分法(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[6]；②日常生活活動能力：改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)、改良PULSES評定法[9]。

2 結(jié) 果

2.1 陪護人員康復宣教可提高腦卒中患者的運動功能在第1、6個月時，宣教組FMA高于對照組(P<0.05、P<0.01)。與居家康復前比較，宣教組FMA在第1、6個月時均有增加(P<0.01)，對照組在第6個月時有顯著增加(P<0.01)。見表2。

2.2 陪護人員康復宣教可提高腦卒中患者的日常生活活動能力與對照組相比，宣教組在第1、6個月時的MBI均有增加(P<0.01)；宣教組在第1、6個月的MBI高于康復前(P<0.01)；在第6個月，對照組的MBI高于康復前(P<0.01)。與對照組相比，宣教組在第1、6個月時的改良PULSES評分均有減小(P<0.01)；宣教組在第1、6個月的改良PULSES評分低于康復前(P<0.01)；在第6個月，對照組的改良PULSES評分低于康復前(P<0.01)。見表2。

表2 入組腦卒中后偏癱患者康復指標比較分)

3 討 論

腦卒中后偏癱患者對出院后的轉(zhuǎn)介服務(wù)、康復鍛煉等方面的需求較大，一直是醫(yī)療機構(gòu)日常保障工作的重難點對象。本研究中通過安排醫(yī)院醫(yī)療小組上門宣教監(jiān)督以提高陪護者實施居家康復的水平，貫穿于卒中患者出院后續(xù)病程，重點在于通過在社區(qū)或家庭的康復治療提高患者的運動功能和日常生活活動能力。本研究中，宣教組的陪護人員由于接受了醫(yī)療小組的指導和定期監(jiān)督，反映運動功能的FMA評分和反映日常生活活動能力的MBI、改良PULSES評分在第6個月觀察結(jié)束時均優(yōu)于對照組。在第6個月時，宣教組MBI均值接近80分，大部分都達到了簡單日常生活自理。這一結(jié)果證明了居家康復對于患者預后的重要性，與以往的研究結(jié)果一致[10]。分析實施陪護人員康復宣教提高偏癱者居家康復效果的機制，主要包括：①利用規(guī)范的主動-被動運動訓練方法并通過上門跟蹤監(jiān)督使康復進程循序漸進，有效抑制異常姿勢和誘發(fā)正常運動，利用聯(lián)合反應(yīng)、原始反射等引出分離運動，引導運動功能向正常功能模式過渡[11]。②與醫(yī)院環(huán)境相比，居家康復更利于偏癱患者融入日常生活環(huán)境，且符合大多數(shù)患者的主觀意愿。注重患者疾病康復的全程性，實施出院后跟蹤式康復宣教，可使患者得到優(yōu)質(zhì)的護理和康復，消除惰性和心理問題帶來的依從性下降問題[12]。

多個研究證明早期加強患者的家屬或雇傭的宣教指導是居家康復的關(guān)鍵點之一，可明顯影響腦卒中患者的預后[13]。本研究中，在腦卒中偏癱患者回歸家庭后盡早實施康復宣教，可使宣教組的康復評價指標在第1個月時即呈現(xiàn)出優(yōu)于對照組的趨勢，并持續(xù)到第6個月。可能的機制包括：①出院后第1個月是形成居家康復正確方法的關(guān)鍵，在這一時期由醫(yī)護人員和陪護人員介入，可督促患者在醫(yī)院-家庭的環(huán)境轉(zhuǎn)換中繼續(xù)堅持康復，給患者提高康復預期增加了心理支持。②患者居家康復的前1個月一般在卒中發(fā)病后2～3個月，是從二級康復向三級康復的過渡期，相當于Brunstrom分期3～4期。此期患者的特點是在共同運動的基礎(chǔ)上開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動，患肢肌張力由增高向逐漸減輕變化。經(jīng)過指導后的陪護人員在居家康復的前期積極應(yīng)用反射性抑制模式、軀干肌持續(xù)牽引等方法抑制肌張力增高，促進分離運動，可以有效地增速康復進程[14]。

綜上所述，通過對陪護人員實施康復宣教可有效提高腦卒中后偏癱患者的居家康復效果?？紤]到目前康復醫(yī)學力量薄弱的現(xiàn)狀，將此方案在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣，可有效解決腦卒中偏癱患者居家康復的需求，減輕上級醫(yī)院的收治壓力。下一步，可通過定量評估陪護人員康復技術(shù)水平對居家康復效果的影響，以及探討類似康復宣教模式對卒中后認知障礙、吞咽障礙等并發(fā)癥的影響，拓寬居家康復的內(nèi)涵與有效機制。