集束化管理提高催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率

——石中華 范裕如 周春秀 丁虹娟

相關(guān)數(shù)據(jù)[1]顯示，2021年我國平均剖宮產(chǎn)率為38.9%，與2008年報道的46.3%相比已有所下降，但仍遠高于世界衛(wèi)生組織提出“將剖宮產(chǎn)率降低到15%以下”的目標。有研究[2]指出，在不顯著增加母嬰風險的前提下，適時、安全、有效的引產(chǎn)可以促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。在妊娠晚期,由于母體和(或)胎兒的原因,常需人工誘發(fā)宮縮,加快產(chǎn)程,盡早結(jié)束分娩。催產(chǎn)素是產(chǎn)科最常用的引產(chǎn)藥物，具有安全高效等特點。世界衛(wèi)生組織調(diào)查報告[3]顯示，催產(chǎn)素引產(chǎn)作為產(chǎn)科的常規(guī)技術(shù)，被廣泛應用于臨床。但催產(chǎn)素使用不當,可導致不良后果,如子宮破裂、產(chǎn)道損傷、胎兒宮內(nèi)窘迫、引產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等[4]。因此，科學管理催產(chǎn)素引產(chǎn)過程，提高引產(chǎn)成功率至關(guān)重要。南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院在催產(chǎn)素引產(chǎn)中實施了集束化管理，旨在提高引產(chǎn)成功率。

1 傳統(tǒng)催產(chǎn)素引產(chǎn)管理

傳統(tǒng)催產(chǎn)素引產(chǎn)往往由1名醫(yī)師評估引產(chǎn)指征、選擇引產(chǎn)方法，引產(chǎn)過程中醫(yī)護人員缺乏溝通，且未使用靜脈泵。2018年，該院催產(chǎn)素引產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高達15.48%。這延長了平均住院日，耗費了人力、設(shè)備等資源，增加了醫(yī)療風險，加重了患者經(jīng)濟負擔。通過分析發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率低的原因為：引產(chǎn)流程不規(guī)范，醫(yī)護配合不默契，引產(chǎn)孕婦分散無法集中管理，醫(yī)師對催產(chǎn)素引產(chǎn)指征掌握不夠，孕婦宮頸條件不成熟，破膜后催產(chǎn)素引產(chǎn)時間不充足，產(chǎn)婦依從性不高等。

2 集束化管理

2.1 建立催產(chǎn)素引產(chǎn)質(zhì)控小組

由產(chǎn)科主任任組長，組員包括護士長、醫(yī)療組長、各級醫(yī)師、責任護士、助產(chǎn)士等。組長負責催產(chǎn)素引產(chǎn)全過程質(zhì)控管理；護士長負責護理人員的培訓和考核以及相關(guān)儀器和設(shè)備的管理；醫(yī)療組長負責醫(yī)師引產(chǎn)技術(shù)的培訓和考核；醫(yī)師負責催產(chǎn)素引產(chǎn)過程監(jiān)管和風險評估；責任護士負責催產(chǎn)素的配置；助產(chǎn)士負責催產(chǎn)素引產(chǎn)過程核查。

2.2 加強催產(chǎn)素引產(chǎn)指南和技能的培訓與考核

(1)內(nèi)部培訓。成立催產(chǎn)素引產(chǎn)學習小組，由產(chǎn)科主任任組長，各級醫(yī)師為組員，參照《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)》《2018昆士蘭臨床指南：引產(chǎn)術(shù)(修訂版)》，掌握引產(chǎn)適應證和禁忌證、促子宮頸成熟方法、催產(chǎn)素引產(chǎn)方法、人工破膜術(shù)、催產(chǎn)素引產(chǎn)核查和風險評估方法等，并將催產(chǎn)素引產(chǎn)相關(guān)指南納入科室月度考核，要求催產(chǎn)素引產(chǎn)相關(guān)指南知曉率達100%。

(2)外部指導。邀請國內(nèi)知名專家針對催產(chǎn)素引產(chǎn)的技術(shù)問題進行線上或線下授課。

2.3 規(guī)范和優(yōu)化催產(chǎn)素引產(chǎn)流程

借鑒國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心即北京大學第三醫(yī)院的催產(chǎn)素引產(chǎn)經(jīng)驗，該院產(chǎn)科制定了規(guī)范化的催產(chǎn)素引產(chǎn)流程，明確了催產(chǎn)素引產(chǎn)的適應證和禁忌證、不同孕婦催產(chǎn)素給藥時機(如胎膜早破、非胎膜早破孕婦等)、不同孕婦催產(chǎn)素配置方法以及給藥濃度與速度(如糖尿病、高血壓孕婦等)，指出了催產(chǎn)素引產(chǎn)的注意事項(專人監(jiān)護、警惕過敏反應)。同時，對以上流程進行了優(yōu)化，包括：催產(chǎn)素使用劑量的調(diào)整(初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦的個體化處理)；催產(chǎn)素使用滴速的調(diào)整；催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中胎膜破裂孕婦是否需要停滴催產(chǎn)素1 h；胎膜早破孕婦催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中突發(fā)情況的處理(如胎兒窘迫、臍帶脫垂、宮內(nèi)感染等)。 另外，該院產(chǎn)科還制定了催產(chǎn)素引產(chǎn)核查制度，要求醫(yī)護聯(lián)合核查并簽名。

2.4 購置儀器與設(shè)備

為了解決胎心監(jiān)護儀和靜脈泵缺乏狀況，要求產(chǎn)科每個病區(qū)新購置3臺～5 臺胎心監(jiān)護儀和靜脈泵，以滿足臨床需求。

2.5 強化醫(yī)護合作

明確醫(yī)護人員職責與分工，實施醫(yī)護患合作管理模式。產(chǎn)科醫(yī)師負責評估催產(chǎn)素引產(chǎn)指征、核查催產(chǎn)素引產(chǎn)、評估催產(chǎn)素引產(chǎn)風險、實施催產(chǎn)素引產(chǎn)急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)等，產(chǎn)科護士負責核對催產(chǎn)素醫(yī)囑、配置催產(chǎn)素和給藥、持續(xù)監(jiān)測胎心、急癥剖宮產(chǎn)術(shù)前準備等。對于催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中的風險預警，醫(yī)護人員需互相提醒；對于催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中發(fā)生的不良事件， 管床醫(yī)師和管床護士均應承擔相關(guān)責任。

2.6 建立催產(chǎn)素引產(chǎn)中心

由產(chǎn)科安全管理辦公室提出“建立催產(chǎn)素引產(chǎn)中心規(guī)劃的建議，經(jīng)院黨委辦公會審議通過后，成立催產(chǎn)素引產(chǎn)中心籌備組(包括產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、護理部、財務科、后勤部、基建科、醫(yī)務處、感染科等)，具體落實催產(chǎn)素引產(chǎn)中心建設(shè)工作。已建立的催產(chǎn)素引產(chǎn)中心緊鄰待產(chǎn)室、分娩室和產(chǎn)房急診手術(shù)室，方便臨產(chǎn)或緊急剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運，占地面積為146 m2，設(shè)置床位23張，配置固定工作人員11名(醫(yī)師3名、助產(chǎn)士4名、文員2名和護理員2名)，對催產(chǎn)素引產(chǎn)孕婦進行集中管理。

2.7 加強信息化建設(shè)

使用無線胎心監(jiān)護儀，引進中央胎心監(jiān)護集成系統(tǒng)，運用美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)認證的胎兒專家分析系統(tǒng)自動分析胎心率、宮縮、胎動等技術(shù)參數(shù)，實現(xiàn)異常值報警。

2.8 提供人性化服務

在催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中聯(lián)合應用多種人性化服務，包括：人性化關(guān)懷(梳頭、按摩等)、芳香理療(引產(chǎn)室放置天然植物精油和其他芳香植物熏香)、音樂療法(引產(chǎn)室全程播放輕音樂)，以及多種自由體位引產(chǎn)(臥位、半坐位、站立位等)。

3 應用效果

3.1 數(shù)據(jù)來源

選取2018年1月-2019年12月于該院建卡、規(guī)律產(chǎn)檢、住院引產(chǎn)的2 041例孕婦作為研究對象。根據(jù)是否實施集束化管理，將研究對象分為傳統(tǒng)管理組(2018年1月-12月)和集束化管理組(2019年1月-12月)，傳統(tǒng)管理組納入1 055例，集束化管理組納入986例。回顧性收集研究對象臨床病歷資料。兩組孕婦在年齡、孕周、孕前體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 傳統(tǒng)管理組和集束化管理組孕婦一般資料比較

3.2 評價指標

(1)孕婦催產(chǎn)素引產(chǎn)情況。包括引產(chǎn)指征(胎膜早破)，引產(chǎn)方式，催產(chǎn)素引產(chǎn)時間，其他原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率。(2)母嬰結(jié)局。包括產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率和新生兒窒息發(fā)生率。(3)催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率。統(tǒng)計2018年1月-2019年12月各月份孕婦催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率數(shù)據(jù)。(4)孕婦滿意度。自行設(shè)計催產(chǎn)素引產(chǎn)孕婦滿意度調(diào)查問卷，于出院前進行調(diào)查。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 效果分析

3.4.1 催產(chǎn)素引產(chǎn)情況及母嬰結(jié)局 在引產(chǎn)指征(胎膜早破)方面，兩組孕婦比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在引產(chǎn)方式方面，兩組孕婦比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在引產(chǎn)時間方面，集束化管理組催產(chǎn)素引產(chǎn)天數(shù)短于傳統(tǒng)管理組(P<0.05)；在母嬰結(jié)局方面，兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 傳統(tǒng)管理組和集束化管理組孕婦催產(chǎn)素引產(chǎn)情況及母嬰結(jié)局

3.4.2 催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率 傳統(tǒng)管理組催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率平均為84.52%；實施集束化管理后，催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率平均為90.98%，較傳統(tǒng)管理組明顯提升。見圖1。

圖1 2018年1月-2019年12月催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率變化趨勢

3.4.3 孕婦滿意度 集束化管理組孕婦滿意度為98.17%，高于傳統(tǒng)管理組孕婦滿意度(91.18%)。

4 討論

催產(chǎn)素引產(chǎn)面臨引產(chǎn)指征的評估、引產(chǎn)方法的選擇、引產(chǎn)過程的監(jiān)管、引產(chǎn)失敗的處理等問題，這增加了引產(chǎn)技術(shù)的復雜性和風險性。同時，由于醫(yī)師、護士、助產(chǎn)士等對催產(chǎn)素引產(chǎn)相關(guān)規(guī)范掌握程度不一致，加之人力配備不足、設(shè)備配置不到位、救治場地有限以及孕婦依從性不高等因素，往往導致催產(chǎn)素引產(chǎn)效果不佳。因此，安全合理地實施催產(chǎn)素引產(chǎn)，促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，是產(chǎn)科重要的質(zhì)量管理工作，也是實現(xiàn)國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的重要環(huán)節(jié)。

集束化管理是指整合一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的治療及護理措施，以集束化的方式制定并實施詳細方案，強調(diào)各環(huán)節(jié)的配合，進而實現(xiàn)最優(yōu)管理。這種管理模式已廣泛應用于臨床護理領(lǐng)域[5-7]。該院產(chǎn)科利用PDCA工具[8]，系統(tǒng)分析了催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率較低的原因，將相關(guān)規(guī)范和流程標準化，在催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中探索實施了集束化管理。

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)管理組和集束化管理組引產(chǎn)方式無明顯差異(P>0.05)，集束化管理組催產(chǎn)素引產(chǎn)時間短于傳統(tǒng)管理組，催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率高于傳統(tǒng)管理組，但兩組產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。這表明，集束化管理能夠在不增加母嬰風險的基礎(chǔ)上，提高催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率。究其原因有：(1)集束化管理模式不再以“經(jīng)驗性”方法為指導，而是綜合采用多種具有循證醫(yī)學證據(jù)支持的措施；(2)集束化管理模式分別從政策、醫(yī)療、護理、場地等多個角度進行系統(tǒng)化管理，有利于發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進；(3)集束化管理能夠最大程度地發(fā)揮醫(yī)護人員的主觀能動性；(4)集束化管理強調(diào)回歸自然的“人性化分娩服務”，并將之提前應用到引產(chǎn)環(huán)節(jié)，緩解了孕婦焦慮、緊張情緒，提高了催產(chǎn)素引產(chǎn)孕婦的依從性。

盡管集束化管理取得了較為顯著的成效，但仍存在不足。第一，嚴格的培訓和考核雖然提升了催產(chǎn)素引產(chǎn)質(zhì)量，但在實際過程中仍然有少部分醫(yī)護人員引產(chǎn)技術(shù)水平不過關(guān)，尤其是低年資或新入職的醫(yī)護人員，補短板、防風險是未來催產(chǎn)素引產(chǎn)質(zhì)量持續(xù)改進的重點環(huán)節(jié)。第二，集中化管理增加了孕婦由病房→引產(chǎn)中心→病房的轉(zhuǎn)運次數(shù)，一定程度上耗費了人力資源，且轉(zhuǎn)運僅由1名護工全程陪同，對于胎膜早破孕婦而言，風險增加，后期考慮在合理利用人力資源的基礎(chǔ)上，增設(shè)產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士為轉(zhuǎn)運人員。第三，催產(chǎn)素引產(chǎn)中心需要專區(qū)、專人管理，投資成本較大。