醫(yī)學(xué)生辯證思維與院前急救決策能力培養(yǎng)路徑探索

鄭進(jìn) 陳可吟 鄭湘豫

摘 要：唯物辯證思維的培養(yǎng)有利于醫(yī)學(xué)生院前急救決策能力的提高。在醫(yī)學(xué)生院前急救教學(xué)過程中，教師要幫助醫(yī)學(xué)生樹立整體觀，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生重視疾病因果關(guān)系的意識(shí)，教育醫(yī)學(xué)生重視院前急救中主要矛盾的轉(zhuǎn)化，提高醫(yī)學(xué)生透過現(xiàn)象剖析疾病本質(zhì)的能力，辯證看待院前急救中疾病的發(fā)展，同時(shí)要?jiǎng)?chuàng)新教學(xué)模式，打造高效課堂，促使醫(yī)學(xué)生將辯證思維內(nèi)化為決策能力。

關(guān)鍵詞：辯證思維培養(yǎng);院前急救決策;醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)

隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐與醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步和發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變、衛(wèi)生保健的國(guó)際化、醫(yī)學(xué)教育的人文性與醫(yī)學(xué)科學(xué)教育的深度融合等已逐步成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的國(guó)際趨勢(shì)。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)（IIME）制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》（Global Minimum Essential Requirements，簡(jiǎn)稱GMER）中指出，基于醫(yī)療問題的復(fù)雜性、不確定性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生要具備辯證思維能力，能夠提出假設(shè)，收集并評(píng)價(jià)各種資料，分析判斷從而解決問題。也就是說，一個(gè)素質(zhì)良好的醫(yī)務(wù)工作者，不僅要有精湛的技能，還要有良好的思維方式，尤其是辯證思維。因此，作為課程思政教學(xué)改革的一種嘗試，項(xiàng)目組在教學(xué)活動(dòng)中將唯物辯證思維與院前急救相結(jié)合，探索提升醫(yī)學(xué)生院前急救決策能力的方法。

一、教學(xué)活動(dòng)情況

項(xiàng)目組將唯物辯證法主要觀點(diǎn)，包括對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律、質(zhì)量互變規(guī)律、否定之否定規(guī)律、現(xiàn)象與本質(zhì)、必然與偶然、原因與結(jié)果、形式與內(nèi)容、可能與現(xiàn)實(shí)等內(nèi)容，與院前急救決策案例整合成相關(guān)專題，選取2020級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生共269人為教學(xué)對(duì)象進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐。為對(duì)比教學(xué)效果，項(xiàng)目組將教學(xué)對(duì)象分為教學(xué)組（110人）和對(duì)照組（159人），對(duì)教學(xué)組學(xué)生開展唯物辯證法教學(xué)實(shí)踐。學(xué)期期末對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行測(cè)試和座談，并分析教學(xué)效果。

測(cè)試結(jié)果顯示，教學(xué)組測(cè)試卷成績(jī)高于對(duì)照組成績(jī)。與學(xué)生座談發(fā)現(xiàn)，教學(xué)組學(xué)生認(rèn)為測(cè)試卷比較簡(jiǎn)單，并且有把握取得較好的測(cè)試成績(jī);對(duì)照組學(xué)生則認(rèn)為測(cè)試卷能比較全面地考查院前急救決策能力水平，但對(duì)答題的正確率無把握，期望在教師的帶領(lǐng)下分析測(cè)試題目。

由此可以看出，有意識(shí)地將唯物辯證思維融入具體的院前急救決策案例中，不僅可以幫助醫(yī)學(xué)生理解專業(yè)知識(shí)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，還可以培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的臨床決策能力。

二、辯證思維在院前急救教學(xué)中的具體運(yùn)用

院前急救不僅包括具有通信器材、運(yùn)輸工具和醫(yī)療基本要素的專業(yè)急救，還包括患者在發(fā)病時(shí)由醫(yī)護(hù)人員或目擊者進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)緊急搶救。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的臨床決策思維，引導(dǎo)他們將掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決臨床具體問題的能力，是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要任務(wù)。要提高醫(yī)學(xué)生在實(shí)際工作中的判斷、決策與組織能力，需要對(duì)他們進(jìn)行系統(tǒng)的、有針對(duì)性的辯證思維的培養(yǎng)和指導(dǎo)。因此，教學(xué)實(shí)踐中將馬克思主義哲學(xué)原理融入專業(yè)課程，既是醫(yī)學(xué)教育的基本要求，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生辯證思維及邏輯思維能力的重要手段。在辯證思維教學(xué)過程中需重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：

（一）樹立醫(yī)學(xué)生院前急救的整體觀

院前急救的特點(diǎn)有患者發(fā)病急，醫(yī)護(hù)人員或目擊者進(jìn)行搶救的時(shí)間緊，用于判斷病情并采取措施的時(shí)間有限，以及在院前搶救的實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)性強(qiáng)、流動(dòng)性大、環(huán)境差、病種復(fù)雜、干擾多。在這種情況下，醫(yī)護(hù)人員往往容易將搶救患者的重點(diǎn)放在事故對(duì)患者造成的局部傷害上，而忽略了整體性。在教學(xué)過程中，教師要通過理論及案例分析等方式，讓醫(yī)學(xué)生明確人體是由細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)組成的復(fù)雜精妙、具有多層次結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一整體，器官與器官、系統(tǒng)與系統(tǒng)、系統(tǒng)與器官之間相互聯(lián)系、相互影響、相互依存、互為支撐。院前急救要求急救人員基于整體觀，采取必要措施穩(wěn)定患者的全身狀態(tài)或整體狀態(tài)，也就是提供基礎(chǔ)生命支持（BLS），如利用便攜式心臟起搏器、救護(hù)車供氧系統(tǒng)、氣管切開術(shù)、止血技術(shù)等措施維持患者生命。只有標(biāo)志整體狀態(tài)的心跳、呼吸、血壓和體溫等生命體征平穩(wěn)，才有后期的治愈和康復(fù)。也就是說，只有將患者局部的創(chuàng)傷和病癥與整體病理生理變化結(jié)合起來，使兩者達(dá)到統(tǒng)一，才能提高急救的成功率。在院前急救教學(xué)及實(shí)踐過程中，要重視辯證思維整體觀的應(yīng)用，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)急救現(xiàn)場(chǎng)和患者病程的掌控意識(shí)。此外，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)將患者創(chuàng)傷或病癥與其所處的環(huán)境視為一個(gè)整體，既要考慮患者整體身體狀況，也要考慮急救現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素、致病因素、社會(huì)因素等對(duì)患者的影響。

（二）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生重視疾病因果關(guān)系的意識(shí)

唯物辯證法認(rèn)為，客觀現(xiàn)象之間普遍存在引起和被引起的關(guān)系，即因果關(guān)系，它客觀存在，不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，遵循因果關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員會(huì)主動(dòng)將因果關(guān)系從普遍的聯(lián)系中抽離出來，結(jié)合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)去判斷哪個(gè)是“因”，哪個(gè)是“果”。所以，在臨床工作中，醫(yī)生問診的內(nèi)容中有既往史、家族史、外傷史、用藥史、生育史、旅居史等，試圖能夠從中找到疾病發(fā)生的原因。而醫(yī)生開具的各種實(shí)驗(yàn)室檢查，如“血、尿、糞”三大常規(guī)檢查、心電圖、胸透、超聲、CT、MRI等，其目的之一也是探尋疾病發(fā)生的原因。例如，對(duì)于口服藥物自殺的患者，如果家屬帶有患者用過的藥瓶、外包裝或藥物說明書，對(duì)患者的治療就會(huì)很有幫助;對(duì)于農(nóng)藥中毒的患者，就診時(shí)攜帶農(nóng)藥的空瓶、外包裝或說明書等，在搶救時(shí)能帶來很大幫助;對(duì)于過敏患者，找到過敏原就意味著成功了一半。某些疾病，一旦找到病因并去除病因，就會(huì)有立竿見影的治療效果。因此，在院前急救過程中，應(yīng)同樣重視因果關(guān)系，應(yīng)用因果關(guān)系的時(shí)間序列性，從危害結(jié)果發(fā)生以前的危害行為中查找原因。院前急救原則中要求急救人員應(yīng)注意傾聽患者的主訴，問清與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié)。在教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生因果關(guān)系的意識(shí)，能幫助他們做出正確判斷，選擇合適的急救方法，最大限度地救護(hù)傷員，降低死亡率，提高搶救成功率。

（三）教育醫(yī)學(xué)生重視院前急救中主要矛盾的轉(zhuǎn)化

各種危急重癥蘊(yùn)含的主要矛盾和次要矛盾在一定條件下會(huì)相互轉(zhuǎn)化。院前急救面對(duì)各種各樣的患者、傷者，病情、傷情錯(cuò)綜復(fù)雜且易變多變。在教學(xué)過程中，通過案例分析、情景模擬等教學(xué)手段，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)區(qū)分院前急救情形中主要矛盾和次要矛盾的意識(shí)，在搶救傷者時(shí)堅(jiān)持重點(diǎn)論，靈活地在最佳急救期進(jìn)行診斷和救治，從而提高傷者的生存率。此外，在院前急救措施選擇的教學(xué)過程中，教師應(yīng)讓醫(yī)學(xué)生明白，規(guī)范采取搶救措施促使病情向良性發(fā)展是院前急救的首要目標(biāo)，要針對(duì)不同的情況采用側(cè)重點(diǎn)不同的急救方法。比如，遇到心臟驟停的患者，在院前急救的過程中有三種方式可以選擇，CBA（以維持循環(huán)為主的復(fù)蘇）、D或DC（以早期電除顫為主的復(fù)蘇）以及CPR（傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇），教師應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生判斷引起患者心臟驟停的原因，并且根據(jù)反應(yīng)時(shí)間、發(fā)病時(shí)間、目擊者施救與否、臨床表現(xiàn)及原發(fā)病等情況綜合分析，抓住主要矛盾、合理選擇搶救措施。再如，在模擬車禍現(xiàn)場(chǎng)的院前急救教學(xué)中，教師要讓醫(yī)學(xué)生明白，傷者出現(xiàn)心跳呼吸停止、腹部外傷腸管外溢、下肢閉合性骨折等情況，急救時(shí)首先要采取的措施是心肺復(fù)蘇，因?yàn)樾奶粑Ｖ故侵饕?，腸管外溢和下肢骨折是次要矛盾。當(dāng)心肺復(fù)蘇成功后，急救的重點(diǎn)任務(wù)是腹部外傷腸管外溢的處理，因?yàn)槟c管外溢在這個(gè)階段已經(jīng)由次要矛盾上升為主要矛盾。當(dāng)傷者呼吸心跳恢復(fù)、腸管外溢得到妥善處理后，急救的重點(diǎn)則是下肢骨折的固定。通過情景模擬教學(xué)，醫(yī)學(xué)生可以真正明白，病情的主要矛盾改變，急救的重心就必須隨之改變。

（四）提高醫(yī)學(xué)生透過現(xiàn)象剖析疾病本質(zhì)的能力

任何疾病都有現(xiàn)象和本質(zhì)兩個(gè)方面?，F(xiàn)象是疾病的外部表現(xiàn)，疾病的本質(zhì)是人體組織和器官發(fā)生病變后的病理生理反應(yīng)。比如，呼吸暫停是一種外部表現(xiàn)，其本質(zhì)原因可能是外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、支氣管痙攣或吸入異物等。明確致病因素，就可以科學(xué)地選擇搶救方式，提高病人搶救成功率。對(duì)醫(yī)務(wù)工作者而言，透過現(xiàn)象尋找疾病的本質(zhì)是一項(xiàng)最為基本的工作。在某種程度上可以說，透過現(xiàn)象抓本質(zhì)的能力和水平，決定了一名醫(yī)生的診斷能力和水平，決定了其治病救人的能力和水平。培養(yǎng)并提高醫(yī)學(xué)生透過現(xiàn)象剖析疾病本質(zhì)的能力，有助于他們更加科學(xué)、準(zhǔn)確地從紛亂復(fù)雜的疾病表象中探尋疾病的本質(zhì)，進(jìn)而提升院前急救決策能力。

（五）引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生辯證看待院前急救中疾病的發(fā)展

辯證唯物主義認(rèn)為，發(fā)展是永恒的，世界上一切事物都處于不斷的發(fā)展變化當(dāng)中，這種變化甚至充滿坎坷曲折，或呈螺旋式改變，或呈斷崖式改變。院前急救會(huì)遇到各種各樣的危急重癥和突發(fā)狀況，其病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)變頻率極快。在教學(xué)過程中，教師要幫助醫(yī)學(xué)生樹立“病情總是處于動(dòng)態(tài)變化中”的意識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生辯證看待院前急救中疾病的發(fā)展。比如，一位腰椎骨折的中年女性病人，經(jīng)過一個(gè)月的治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但出院后當(dāng)天，病人在家用熱水泡腳時(shí)突然心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。教師要通過這樣的案例讓醫(yī)學(xué)生明白，即便是在患者病情看似穩(wěn)定、已向痊愈的方向發(fā)展時(shí)，也要細(xì)心、謹(jǐn)慎，善于發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)，不可掉以輕心。同樣，當(dāng)患者的病情非常嚴(yán)重，對(duì)治愈感到絕望時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者也不要失去信心，輕言放棄，只要有一絲的希望，就要盡百分之百的努力。

教師要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生懂得，在院前急救時(shí)，急救人員面對(duì)危急重癥患者，必須能同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的危險(xiǎn)與希望，即“危”與“機(jī)”并存。利用醫(yī)療手段最大限度地降低患者致殘甚至死亡的“危”，最大限度擴(kuò)大和增加患者痊愈和康復(fù)的“機(jī)”。同時(shí)，教師也要讓醫(yī)學(xué)生明白，患者病情中存在的“?！迸c“機(jī)”不是固定不變的，而是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，要用扎實(shí)的專業(yè)技能抓住錯(cuò)綜復(fù)雜的危急重癥中閃現(xiàn)的“機(jī)”，最大程度挽救生命，減輕傷殘。

（六）創(chuàng)新教學(xué)模式，打造高效課堂，促使醫(yī)學(xué)生將辯證思維內(nèi)化為決策能力

辯證思維是人類思維發(fā)展的最高形態(tài)，為人們提供了一種全新的認(rèn)識(shí)客觀事物的思維方式以及解決問題的有效途徑。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，辯證思維的作用不僅在于理論的掌握，更在于辯證思維對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)、醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研方向的認(rèn)知與指導(dǎo)。創(chuàng)新教學(xué)模式，打造高效課堂，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生將辯證思維從抽象上升到具體，是教師的主要任務(wù)。結(jié)合醫(yī)學(xué)生思維特點(diǎn)，應(yīng)用“正向偏差（ Forward deviation method，簡(jiǎn)稱FDM）”“以任務(wù)為紐帶（Mission-Vinculum Learning，簡(jiǎn)稱MVL）”等教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)生積極參與教學(xué)活動(dòng)，探究辯證思維與醫(yī)療生活和實(shí)踐的關(guān)系，從而幫助醫(yī)學(xué)生將辯證思維內(nèi)化為思考問題和決策問題的能力。

三、結(jié)語

醫(yī)學(xué)生辯證思維與院前急救臨床決策能力之間存在密切的相關(guān)性，良好的辯證思維能力有助于臨床決策能力的提高。在醫(yī)學(xué)教育過程中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生辯證思維能力，一方面對(duì)醫(yī)學(xué)生未來的醫(yī)療實(shí)踐及職業(yè)素養(yǎng)提升具有良好的促進(jìn)作用，另一方面能夠幫助醫(yī)學(xué)生處理好與患者、社會(huì)及學(xué)科之間的關(guān)系。在臨床教學(xué)中融入對(duì)醫(yī)學(xué)生辯證思維能力的培養(yǎng)，有助于提高醫(yī)學(xué)生分析和解決問題的能力。

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責(zé)編：初 心

基金項(xiàng)目：河南省重點(diǎn)研發(fā)與推廣專項(xiàng)（軟科學(xué)研究）項(xiàng)目（編號(hào)：222400410256）;教育部人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目（編號(hào)：19YJA720018）;河南省醫(yī)學(xué)教育研究項(xiàng)目（編號(hào)：Wjlx2019183）

作者簡(jiǎn)介：鄭進(jìn)（1964— ），男，河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校副教授，研究方向?yàn)樵呵搬t(yī)療急救、醫(yī)學(xué)高等教育;陳可吟（1977— ），女，河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校講師，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)人文教育;鄭湘豫（1989— ），女，河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校助教，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)情報(bào)與信息。