靜脈補液對新生兒高膽紅素血癥的臨床療效和安全性評價

郭曉婷 葛琪琦 楊坤 周磊磊 宋玉娥

新生兒高膽紅素血癥是指符合以下任何一條：（1）生后24 h內出現(xiàn)黃疸；（2）血清總膽紅素已達到相應日齡及相應危險因素下的光療干預標準，或超過小時膽紅素風險曲線的第95百分位；或膽紅素每日上升超過85 μmo/L（5 mg/dL）或每小時＞0.5 mg/dL；（3）黃疸持續(xù)時間長，足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；（4）黃疸退而復現(xiàn)；（5）血清結合膽紅素＞34 μmo/L（2 mg/dL）。該疾病是因膽紅素在體內積聚引起的皮膚或其他器官黃染，是新生兒期最常見的臨床問題[1]。由于膽紅素具有潛在的神經(jīng)毒性，若治療不及時，易導致腦損傷，嚴重可造成永久性損害。醫(yī)院將根據(jù)患兒黃疸的原因、程度而采取不同的治療方法，常用的方法包括加強喂養(yǎng)，藥物的使用，如臨床常用的退黃散、茵梔黃顆粒、益生菌等以及在醫(yī)院進行的藍光照射或者換血療法等[2]。靜脈補液中含有氯化鈉和葡萄糖，因此具有補充液量和能量的作用，主要用于腹瀉脫水患者的治療，使用方便，療效顯著。作者團隊在參加新生兒相關會議得知，高膽紅素血癥的新生兒經(jīng)積極補液可以提高治療效果，但目前尚未見靜脈補液對新生兒高膽紅素血癥的臨床效果的相關文獻報道，本團隊于2019年7月開始對新生兒高膽紅素血癥患兒實施靜脈補液，以探討靜脈補液在新生兒高膽紅素血癥中的治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2019年1—12月于本科收治的80例高膽紅素血癥新生兒的臨床資料，其中2019年1—6月收治的40名患兒為對照組，2019年7—12月收治的40名患兒作為治療組。其中對照組男30例，女10例；胎齡34～44周，平均（39±6）周。治療組男26例，女14例；胎齡32～46周，平均（39±6）周。（1）納入標準：①出生時間：0～28 d；②胎齡：≥37周；③新生兒高膽紅素血癥符合人民衛(wèi)生出版社第9版兒科學病理性黃疸診斷標準[1]。（2）排除標準：感染、嚴重溶血及家屬依從性差不能完成治療者。兩組胎齡、出生體質量、性別、總膽紅素（total bilirubin，TB）及間接膽紅素（indirect bilirubin，IB）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而直接膽紅素（direct bilirubin，DB）在兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前兩組性別、出生體質量、胎齡、TB、IB及DB的比較

1.2 方法

對照組：予冷光源藍光照射（選擇含有波長為425～475 nm藍光的光療箱，每次持續(xù)12 h）、堿性液補充（1.4%碳酸氫鈉3 mL/kg體質量）及雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（杭州遠大生物制藥有限公司，0.5 g，國藥準字S20060010）0.5片/次，2次/d口服。

治療組：在對照組的基礎上加用靜脈補液（1次/d）。靜脈補液配制方法：氯化鈉注射液20 mL（石家莊四藥有限公司，100 mL:0.9 g，國藥準字H13023202）+葡萄糖注射液80 mL（石家莊四藥有限公司，100 mL:5 g，國藥準字 H13022475）。

1.3 觀察指標

每隔12 h監(jiān)測一次經(jīng)皮膽紅素，觀察兩組患兒的治療效果，當其達到停止光療標準[3]后，采集靜脈血測定TB、IB及DB。其中痊愈：皮膚顏色在治療后恢復正常狀態(tài)，血清總膽紅素小于120 μmol/L；有效：大部分皮膚顏色在治療后恢復正常，血清總膽紅素為120～260 μmol/L；無效：皮膚顏色在治療后變化不明顯，血清總膽紅素大于260 μmol/L；治療有效率=痊愈率+有效率[2]；對兩組患兒發(fā)生發(fā)熱、皮疹、腹瀉等不良反應進行觀察記錄；記錄兩組患兒的住院時長及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，計量資料以（）表示，采用Student'st檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，治療效果及不良反應發(fā)生率，采用Fisher確切概率法進行比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

治療組：痊愈0例，有效40例，無效0例；對照組：痊愈0例，有效40例，無效0例；治療組與對照組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較（%）

2.2 兩組不良反應發(fā)生率比較

治療組與對照組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率對比（%）

2.3 兩組治療后TB、IB及DB的比較

治療前，兩組TB、IB比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而DB在兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組TB、IB比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而DB在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組治療后TB、IB及DB水平對比（μmol/L， ）

表4 兩組治療后TB、IB及DB水平對比（μmol/L， ）

時間 組別 TB IB DB治療前 對照組（n=40） 292.3±51.6 290.2±47.7 12.1±5.5治療組（n=40） 316.8±50.4 300.1±48.2 16.6±6.4 t值 1.477 0.638 2.328 P值 0.148 0.527 0.025治療后 對照組（n=40） 188.2±20.0 171.1±18.9 17.1±9.1治療組（n=40） 168.5±20.0 154.4±21.7 14.1±5.7 t值 3.020 2.530 1.199 P值 0.005 0.016 0.239

2.4 兩組住院時長及住院費用比較

治療組住院時長明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組住院費用與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組住院時長及住院費用對比（）

表5 兩組住院時長及住院費用對比（）

組別 住院時長（d） 住院費用（元）對照組（n=40） 5.7±1.9 6 369.9±1 300.9治療組（n=40） 4.1±1.2 6 057.3±1 412.6 t值 3.137 0.709 P值 0.003 0.482

3 討論

新生兒的很多疾病都可以引起高膽紅素血癥：（1）膽紅素生成過多：常見的有紅細胞增多癥、血管外溶血、感染、腸-肝循環(huán)增加等，它們通過過多的紅細胞破壞及腸-肝循環(huán)增加從而導致膽紅素增多；（2）肝臟膽紅素代謝障礙：如缺氧、感染、先天性甲狀腺功能低下及藥物的影響等，這些因素會使得肝細胞攝取和結合膽紅素的功能低下，使血清未結合膽紅素升高；（3）膽汁排泄障礙：高結合膽紅素血癥會因肝細胞或膽管排泄膽紅素障礙而出現(xiàn)，如同時有肝細胞功能受損，也可伴有未結合膽紅素增高。臨床上常見的疾病有新生兒肝炎、先天性代謝缺陷病、腸道外營養(yǎng)所致的膽汁淤積等。當血清的膽紅素大于342.2 μmol/L時，稱為嚴重的高膽紅素血癥，有導致新生兒膽紅素腦病的風險，因此需要引起家長的高度重視，及時到醫(yī)院就診。

2014年新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識[4]指出：新生兒高膽紅素血癥治療方案包括光療、換血療法以及藥物治療，藥物治療包括：（1）確診新生兒溶血病者可靜脈注射丙種球蛋白；（2）當血清總膽紅素水平接近或已達換血標準，并且白蛋白＜25 g/L的新生兒可補充白蛋白；（3）如存在酸中毒，應當先予糾正。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)、推薦的治療方案進行治療時，有些家屬因住院時長的問題常常不能堅持，以至于效果欠佳，甚至是再次入院[5]。因此，尋求一種更有效的治療方法成了擺在我們面前的一道難題[6]。并且，這種方法也必須是安全的，同時也不能給家屬造成過多的經(jīng)濟負擔。田曉穎[7]在治療新生兒高膽紅素血癥時采用苯巴比妥聯(lián)合布拉氏酵母菌散，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床總有效率達95.35%，需治療1周，這和本次研究中對照組順利出院所需時間約為6 d一致。藍光照射屬于光照療法，簡稱光療，是降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法。在425～475 nm的藍光照射下，未結合的膽紅素會轉變成為水溶性異構體，同時經(jīng)膽汁和尿液排出。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片是復方微生態(tài)制劑，成分為嗜酸乳桿菌等多種益生菌，這些都是人體所需要且對人體有益的。它在腸道粘膜形成保護膜以阻止致病菌定值和入侵的同時，又可以為機體提供營養(yǎng)，從而提高機體的免疫力，促進食物的消化吸收和應用。周麗紅在進行間歇藍光療法聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌治療新生兒高膽紅素血癥的研究中指出[8]，以間歇藍光照射為基礎，輔助應用雙歧桿菌三聯(lián)活菌，能有效降低總膽紅素水平，促進患兒癥狀改善，效果安全可靠，本次試驗以藍光照射、補充雙歧桿菌四聯(lián)活菌及堿性液做為對照組，證明上述方法的確有效，只不過住院時間較長。也有研究顯示，白蛋白聯(lián)合藍光照射在治療足月新生兒高膽紅素血癥中安全有效[9-10]，但這無形中就增加了患者家屬的經(jīng)濟負擔。除此之外，白蛋白作為生物制品，不能排除在使用過程中帶來的風險[11]，家屬的接受程度不一。

靜脈補液在臨床中操作易行，且技術成熟、風險較小、應用廣泛。產(chǎn)科醫(yī)師在胎兒窘迫治療中應用靜脈補液時闡明，靜脈補液聯(lián)合吸氧在胎兒窘迫中能獲得良好的治療預后，利于患者恢復[12]。鄧明華等[13]在研究高脂血癥性急性胰腺炎時發(fā)現(xiàn)，持續(xù)大容量低營養(yǎng)靜脈補液能明顯增加治療總有效率。徐小松等人發(fā)現(xiàn)腎移植術后適當控制靜脈補液，有助于減少并發(fā)癥、促進身體恢復[14]。在兒科，靜脈補液常規(guī)用于腹瀉患兒[15]。對于新生兒來說，靜脈輸注液體包括靜脈營養(yǎng)、抗生素、免疫球蛋白、白蛋白及氨溴索等[16-20]，但對于單純靜脈補液者研究甚少。本次研究發(fā)現(xiàn)，靜脈補液在新生兒高膽紅素血癥的治療中有效率達100%，不良反應事件發(fā)生率與對照組沒有差異。除此之外，靜脈補液在降低總膽紅素及間接膽紅素上明顯高于對照組。在治療前，試驗組的直接膽紅素明顯高于對照組，經(jīng)靜脈補液后，兩組直接膽紅素水平無明顯差別。這也同樣指出，靜脈補液對于降低直接膽紅素有同樣的效果。除此之外，靜脈補液不僅沒有增加家屬的經(jīng)濟負擔，還明顯縮短了患兒的住院時間。筆者建議，靜脈補液期間應密切觀察病情變化，酌情調整補液方案。

綜上所述，在新生兒高膽紅素血癥的治療中采用常規(guī)治療聯(lián)合靜脈補液安全有效，還可以縮短患兒住院時間，值得推廣。