斜角肌柔性手法聯(lián)合神經(jīng)松動術治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究*

河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

薛炳鶴 張永旺 左 廣 高天慈 杜雙慶(石家莊 050011)

提要 目的：研究探析斜角肌柔性手法聯(lián)合神經(jīng)松動術治療神經(jīng)根型頸椎病(CSR)的臨床效果。方法：自2020年12月至2021 年8月就診于河北省中醫(yī)院骨傷3科門診的患者中，收集符合CSR診斷標準的患者共計60例，將其隨機分為對照組、治療組，每組30例。對照組采用中醫(yī)推拿手法聯(lián)合神經(jīng)松動術，治療組采用斜角肌柔性手法聯(lián)合神經(jīng)松動術治療。比較2組患者治療前及治療2周后臨床療效、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)、視覺模擬評分法(VAS)評分和“田中靖久神經(jīng)根型頸椎病20分量化表”評分。結(jié)果：治療2周后治療組的有效率為90.0%，對照組的有效率為76.7%，治療組優(yōu)于對照組(P <0.05)；治療2周后治療組的NDI優(yōu)于對照組(P <0.05)；治療組治療2周后的VAS評分及“田中靖久神經(jīng)根型頸椎病20分量化表”評分明顯優(yōu)于對照組(P <0.05)。結(jié)論：斜角肌柔性手法聯(lián)合神經(jīng)松動術治療CSR臨床療效更顯著，能極大改善頸肩部疼痛不適癥狀，提高了患者的工作、生活質(zhì)量，為臨床推廣提供了可靠依據(jù)。

神經(jīng)根型頸椎病(CSR)是由于椎間盤突出、骨贅形成、椎間關節(jié)不穩(wěn)等原因造成椎間孔狹窄導致頸神經(jīng)根受到卡壓所致，是臨床上最常見的類型，約占各型頸椎病的60%～70%[1]。此前頸椎病發(fā)病主要與年齡有關，多見于老年人群，隨著社會以及科學技術的進步，電腦、手機等廣泛應用于日常工作生活中，人們屈頸時間不斷增加，從而導致頸椎病發(fā)病率逐年上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，30～50歲年齡段多發(fā)，現(xiàn)已成為一種臨床中的常見病、多發(fā)病。此研究采用斜角肌柔性手法聯(lián)合神經(jīng)松動術治療CSR，與中醫(yī)推拿手法聯(lián)合神經(jīng)松動術對比，觀察治療2周后疼痛及頸椎功能障礙的改善情況，療效顯著。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2020年12月至2021年8月就診于河北省中醫(yī)院骨傷3科門診的患者中收集60例CSR患者，采用Excel隨機分組方法分為治療組和對照組，每組30例。對照組采用中醫(yī)推拿手法聯(lián)合神經(jīng)松動術，治療組采用斜角肌柔性手法聯(lián)合神經(jīng)松動術。2組患者年齡、病程等一般資料對比結(jié)果差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性(詳見表1)。河北省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批并批準開展本試驗。

表1 2組患者一般資料情況

1.2 診斷標準 參照2018年中華外科雜志的《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識》[2]。(1)頸部及上肢的疼痛、麻木等頸神經(jīng)根功能障礙癥狀，查體示臂叢神經(jīng)牽拉試驗或椎間孔擠壓試驗陽性；(2)臨床表現(xiàn)與影像學所示相符合；(3)除外頸椎病以外疾患(腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎、網(wǎng)球肘等疾患)所導致的以手臂疼痛、麻木為主的疾患。

1.3 納入標準 (1)診斷符合《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識》[2]；(2)若既往經(jīng)過其他保守治療，經(jīng)過2周以上洗脫期者；(3)年齡在18～65歲之間，性別不限；(4)能積極配合治療，無精神疾病者；(5)自愿簽署該研究知情同意書者。

1.4 排除標準 (1)不符合上述診斷標準者；(2)不能明確表達自身主觀不適癥狀、精神狀態(tài)異常等不能配合治療者；(3)施術部位有皮膚疾患者，椎管內(nèi)占位性疾病，有明顯脊髓壓迫癥狀者；頸椎管先天性狹窄，或連續(xù)的后縱韌帶鈣化，頸椎顯著畸形如嚴重的反弓者；(4)嚴重的心、肺、腦等疾病以及有出血傾向的血液病患者。

1.5 剔除標準 符合以下其中之一的已入組患者，予以剔除：(1)不符合診斷及納入標準，誤診、誤納者；(2)治療期間依從性差者；(3)病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；(4)治療過程中自行更換治療方法者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用斜角肌柔性手法聯(lián)合神經(jīng)松動術治療，操作步驟如下。

2.1.1 斜角肌柔性手法：(1)令患者取坐位，術者以拿法、一指禪推法自上而下拿揉項背及肩部肌群；(2)令患者取坐位，以患者右側(cè)疼痛為例，術者站于其右側(cè)面向患者，術者右手置于患者頭頂令其頸部向右側(cè)側(cè)屈，以更好暴露右側(cè)前、中斜角肌，左手拇指與斜角肌走行方向垂直，沿著其斜角肌走行方向自上而下橫向撥動，使手法作用局部肌肉產(chǎn)生痠脹感，其痠脹感可傳導至肩部、臂部甚至手掌部，頻率為 20～30次/min；(3)然后術者站于患者右側(cè)背后，患者右側(cè)上肢主動外展上舉以更好暴露被斜方肌覆蓋的后斜角肌，左手拇指尋找并點按后斜角肌于第2肋骨中部的附著點，同時令患者主動向右側(cè)側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)頸部，以點按處酸脹為度；(4)令患者取坐位，對其患側(cè)上肢施行拿揉手法，牽抖患肢2～3次。

上述4步反復3～4次，時長共約15 min。隔日治療1次，每周3次，1周為1療程，共治療2個療程。

2.1.2 神經(jīng)松動術[3]：根據(jù)卡壓的神經(jīng)根不同，選擇對應的神經(jīng)松動術。

2.1.2.1 正中神經(jīng)松動術: 令患者取坐位，術者坐或站于患側(cè)，令患者主動向健側(cè)側(cè)屈頸椎，術者一只手使患側(cè)肩關節(jié)外展80°～110°，肘關節(jié)伸直，前臂外旋，腕關節(jié)背伸，患指伸直。

2.1.2.2 尺神經(jīng)松動術: 令患者取坐位，術者坐或站于患側(cè)，令患者主動向健側(cè)側(cè)屈頸椎，術者一只手使患側(cè)肩關節(jié)內(nèi)旋下壓并外展45°，肘關節(jié)伸直，前臂旋前，腕關節(jié)掌屈尺偏，拇指置于掌心，余四指握拇指呈握拳狀。

2.1.2.3 橈神經(jīng)松動術：令患者取坐位，術者坐或站于患側(cè)，令患者主動向健側(cè)側(cè)屈頸椎，術者一只手使肩關節(jié)外旋下壓并外展10°～90°，肘關節(jié)屈曲，前臂旋后，腕關節(jié)背伸尺偏，患指伸直。

可依據(jù)病情，選擇滑動或張力手法。上述單個手法持續(xù)15～20 s后放松，每次約5 min，隔日治療1次，每周3次，1周為1個療程，共治療2個療程。

2.2 對照組 采用中醫(yī)推拿手法[4]聯(lián)合神經(jīng)松動術，操作步驟如下。

2.2.1 中醫(yī)推拿手法：(1)令患者取坐位，術者以按揉法、一指禪推法放松項背部；(2)令患者取坐位，點按頸百勞穴穴、肩井穴、風府穴、風池穴等，以局部痠脹為度；(3)令患者取俯臥位，術者以摩法按摩頸肩部，以透熱為度。上述3步反復3～4次，時長共約15 min。隔日治療1次，每周3次，1周為1個療程，共治療2個療程。

2.2.2 神經(jīng)松動術：神經(jīng)松動術同治療組。

3 觀察指標

3.1 頸椎功能障礙指數(shù)問卷(NDI)[5]此問卷對工作生活中受影響的項目進行分類，共包括10個日常項目，每個項目劃分0～5分6個級別，患者得分越高，表明頸椎功能障礙越重。

3.2 視覺模擬評分量表(VAS)評分 使用0～10分來表示，評分越高，疼痛越嚴重。

3.3 神經(jīng)根型頸椎病20分量化表評分(田中靖久)[6]采用日本田中靖久神經(jīng)根型頸椎病20分量化表評分進行評估。此表分別從癥狀與主訴、工作和生活能力、手的功能、體征等4個方面共20分來評價。評分越低，說明神經(jīng)功能越差。

3.4 臨床療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]。(1)治愈: 疼痛、麻木等癥狀基本消失，頸部、肢體功能障礙基本恢復，能正常完成日常工作生活；(2)顯效: 疼痛、麻木等癥狀明顯減輕，頸部、肢體雖有疼痛，但不影響正常工作生活；(3)好轉(zhuǎn): 疼痛、麻木等癥狀有所緩解，頸部、肢體功能障礙有所改善；(4)無效: 疼痛、麻木等癥狀無改變?？傆行?(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%，觀察并記錄患者不良反應。

4 結(jié)果

4.1 2組CSR患者療效情況比較 治療2周后，治療組的有效率明顯高于對照組(P<0.05)，差異具有顯著性，說明斜角肌柔性手法聯(lián)合神經(jīng)松動術治療CSR的臨床療效優(yōu)于推拿手法聯(lián)合神經(jīng)松動術。詳見表2。

4.2 治療前后2組患者NDI評分情況 治療前2組間NDI評分對比，差異無顯著性(P>0.05)；治療后2組NDI評分均優(yōu)于本組治療前，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有顯著性。詳見表3。

表3 2組患者治療前后NDI評分比較 (分，

4.3 治療前后2組患者VAS評分及CSR 20分量化表評分比較 治療前2組間VAS評分、CSR 20分量化表評分對比，差異無顯著性(P>0.05)；治療后VAS評分、CSR 20分量化表評分均優(yōu)于本組治療前(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有顯著性。詳見表4。

表4 2組患者治療前后VAS評分及CSR 20分量化表評分情況比較 (分，

5 討論

頸椎病屬于中醫(yī)學“痹癥”的范疇，中醫(yī)學認為其病因在內(nèi)為肝腎不足、氣血虧虛，在外為風寒濕邪侵襲，不內(nèi)外因為跌撲損傷；病機為本虛標實?，F(xiàn)代醫(yī)學認為神經(jīng)根型頸椎病是由于椎間盤突出、骨贅形成、椎間關節(jié)不穩(wěn)等原因造成椎間孔狹窄導致頸神經(jīng)根受到卡壓所致。

本文所稱柔性手法力求剛中有柔，柔中有剛，是指用力柔和，剛?cè)嵯酀?，頻率緩慢的一類手法，杜雙慶教授作為清宮正骨流派第六代代表性傳授人孫樹椿的學術經(jīng)驗繼承人，其手法最大的特點即輕、巧、柔、和[8]。輕柔的手法可使患者在疾病的診斷和治療過程中避免緊張，積極配合醫(yī)者對病情的診斷。同時手法的輕與柔有利于醫(yī)者準確地找到患者的病位所在，從而對疾病進行有目的性的治療。其理論來源《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》的“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也”，強調(diào)醫(yī)者通過手法診治疾病的前提是要使患者沒有痛苦[9]。

斜角肌作為頸部肌群的重要組成部分，其主要功能是:側(cè)屈頸椎和抬高第一、二肋骨。以往解剖學認為前中斜角肌抬高第一肋骨，造成斜角肌間隙縮小，導致對臂叢神經(jīng)的卡壓，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)由于前中斜角肌起點的異常亦可造成卡壓，頸神經(jīng)根出椎間孔后被前中斜角肌附著點的交叉腱性纖維而鉗夾，該交叉起點是CSR除椎管內(nèi)或椎間孔處頸神經(jīng)根受到刺激和卡壓以外的另一主要原因[10]。后斜角肌附著于第二肋中部，其體表投影與肩井穴相近，當患者患側(cè)上肢主動外展上舉時，頸肩部肌肉會協(xié)同完成該動作。斜方肌上部肌纖維由緊張變?yōu)樗沙冢珉喂堑奈恢醚毓跔蠲嫦騼?nèi)下旋轉(zhuǎn)，肩井穴下的肌肉同樣發(fā)生位置改變，肩胛提肌向內(nèi)下方拉伸，前鋸肌向下牽拉，此時后斜角肌充分暴露出來。在這種體位下，醫(yī)者將拇指定位在肩井穴上，輕柔向下按壓，可觸及一間隙及后斜角肌肋骨附著處，同時囑患者側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)頸部，通過后斜角肌主動收縮運動，來達到治療目的。斜角肌柔性手法針對CSR患者在日常工作生活中長時間屈頸導致的斜角肌的慢性勞損性損傷所致的肌肉痙攣，目的是使斜角肌恢復其生理狀態(tài)，減少其對臂叢神經(jīng)的卡壓，以達到舒筋通絡止痛的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學研究中，Mackinnon于1992年首次提出神經(jīng)多卡綜合征(MCS)，即單一的神經(jīng)卡壓造成的軸漿運輸減少提高了該神經(jīng)對卡壓的敏感性，當神經(jīng)在單處多點受壓或走行路線上多處受壓可加重軸漿運輸減少，進而導致明顯的神經(jīng)功能障礙[11]。CSR的病理學特點即卡壓導致局部神經(jīng)纖維的機械敏感性增強，神經(jīng)組織微循環(huán)障礙，神經(jīng)水腫，從而誘發(fā)頑固的慢性疼痛、感覺異常等神經(jīng)功能障礙癥狀[12]。

神經(jīng)松動術是上世紀80年代開始運用于臨床的一種基于神經(jīng)系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和生物力學原理，通過肢體位置的擺放和多關節(jié)運動，在特定方向下對神經(jīng)組織施加一定力度拉伸和放松的徒手治療手法。其治療CSR等周圍神經(jīng)卡壓性疾病的機制包括通過神經(jīng)位置的移動松解神經(jīng)黏連，促進軸漿運輸，加快新陳代謝，減輕炎癥反應，從而緩解因機械卡壓和異常張力造成的疼痛、降低疼痛敏感性和促進神經(jīng)修復[13]。近年，神經(jīng)松動術在臨床上聯(lián)合其他醫(yī)療方法廣泛應用于頸椎病、腰椎間盤突出癥等周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，取得了顯著效果。劉陸偉等人[14]的研究表明溫針灸聯(lián)合神經(jīng)松動術治療CSR，在提升頸椎活動度、降低VAS 評分等方面效果顯著，說明聯(lián)合治療可解除神經(jīng)受壓，促進神經(jīng)組織血液微循環(huán)，減輕神經(jīng)水腫，緩解疼痛，恢復患者頸椎生理活動度。歐陽澤亮等人[15]的臨床研究表明龍氏正骨手法聯(lián)合神經(jīng)松動術治療腰椎間盤突出癥，治療組治療后日本骨科協(xié)會下腰痛評價量表(JOA)評分及直腿抬高試驗明顯高于對照組。說明聯(lián)合治療能有效提高臨床治療效果，但本研究也存在一定局限性，后期研究應采用多中心研究，納入相對較多的病例數(shù)量，延長隨訪時間以更好評估遠期療效。

本研究運用斜角肌柔性手法聯(lián)合神經(jīng)松動術治療CSR患者，并與中醫(yī)推拿手法聯(lián)合神經(jīng)松動術治療CSR進行對比，治療組的臨床有效率、NDI、VAS評分、田中靖久神經(jīng)根型頸椎病20分量化表評分等方面均優(yōu)于對照組，說明斜角肌柔性手法聯(lián)合神經(jīng)松動術能有效減輕神經(jīng)走行過程中的多重機械卡壓，降低神經(jīng)對卡壓的敏感性，可有效緩解CSR引起的頑固性疼痛、麻木等神經(jīng)功能障礙，臨床療效優(yōu)于推拿手法結(jié)合神經(jīng)松動術，且手法簡、便、驗、廉。