介入栓塞術(shù)治療低分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果觀察

黎國超

（羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定 527200）

0 引言

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）一般是指顱底部血管破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血疾病。在多種病因中，約85%的SAH由顱內(nèi)動脈瘤引起，這種SAH即為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH）[1]。aSAH發(fā)病率約10/10萬[2]，致殘率約50%，病死率達(dá)30%～40%[3]。由于aSAH再破裂出血率較高，一經(jīng)確診即應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)治療。過去主要采用開顱夾閉術(shù)，但也存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多的不足。隨著微創(chuàng)介入栓塞技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究對顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)治療aSAH的臨床效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年7月-2021年6月收治的46例aSAH患者作為介入栓塞組，采用顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)治療，另外選取本院2014年7月-2017年6月采用開顱夾閉術(shù)治療的38例aSAH患者作為開顱夾閉組。介入栓塞組男18例，女28例；年齡33～70歲，平均（56.50±10.40）歲；動脈瘤位置：前交通16例，中動脈6例，后交通16例，其他8例；術(shù)前hunt-hess分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例。開顱夾閉組男15例，女23例；年齡31～70歲，平均（54.21±10.27）歲；動脈瘤位置；前交通12例，中動脈8例，后交通13例，其他5例；術(shù)前hunt-hess分級；Ⅰ級13例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例。兩組患者性別、年齡、動脈瘤位置、術(shù)前hunt-hess分級等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本項(xiàng)研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》[5]診斷為aSAH，且Hunt-Hess 分級為0～Ⅲ級(此處將未破裂動脈瘤定義為 0 級)；②年齡30～70歲，性別不限；③臨床病例資料完整；④患者家屬知情并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①SAH責(zé)任非動脈瘤者；②外傷性aSAH患者；③不耐手術(shù)治療者；④合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。

1.3 治療方法

兩組患者術(shù)前均經(jīng)CTA（CT動脈造影）或DSA（全腦血管造影）確認(rèn)動脈瘤位置、大小、形態(tài)等參數(shù)，并采取控制血壓、顱壓、止血、改善腦循環(huán)等措施。兩組患者麻醉方式均為氣管插管全麻方式。開顱夾閉經(jīng)根據(jù)動脈瘤位置選擇適宜入路，例如前交通、后交通、中動脈位置采用翼點(diǎn)入路，后循環(huán)位置采用枕下正中入路或旁中正入路。銑開骨瓣，暴露硬腦膜，打開蛛網(wǎng)膜下腔，排出腦脊液，分離動脈瘤頸，夾閉動脈瘤，縫合硬腦膜，關(guān)顱。介入栓塞組在術(shù)前2h給予患者抗凝血藥物。全身肝素化后，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺對全腦血管進(jìn)行造影。插入微導(dǎo)絲，引導(dǎo)微導(dǎo)管進(jìn)入動脈瘤內(nèi)。根據(jù)動脈瘤相關(guān)參數(shù)（位置、大小、形態(tài)、瘤頸寬度等）送入合適的彈簧圈，并結(jié)合動脈瘤參數(shù)考慮是否使用支架（瘤頸寬度大于等于4mm或瘤體長度與瘤頸寬度之比小于等于1.5，可植入支架）。先放置最大的彈簧圈，再依次放置較小的彈簧圈，直到動脈瘤被完全填塞（造影劑不顯影）后，退出微導(dǎo)管。術(shù)后兩組均給予對癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間；②觀察兩組術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)感染、再出血等并發(fā)癥情況；③比較兩組預(yù)后情況，在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)應(yīng)用格拉斯哥（glasgow outcome scale,GOS）預(yù)后量表進(jìn)行評價(jià)。GOS評分4～5分為預(yù)后良好，GOS評分1～3分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

介入栓塞組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均少于開顱夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較（）

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

介入栓塞組腦血管痙攣發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率和并發(fā)癥總計(jì)發(fā)生率低于開顱夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組腦積水發(fā)生率、再出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

介入栓塞組預(yù)后良好、預(yù)后不良發(fā)生率分別為71.74%、28.26%，開顱夾閉組預(yù)后良好、預(yù)后不良發(fā)生率分別為57.89%、42.11%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

顱內(nèi)動脈局限性擴(kuò)張或異常膨出就形成了顱內(nèi)動脈瘤，而顱內(nèi)動脈瘤又是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要危險(xiǎn)因素[6]。正常顱內(nèi)動脈直徑1～5mm，發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤時(shí)直徑可達(dá)25mm以上。動脈瘤一旦破裂就會導(dǎo)致SAH。顱內(nèi)動脈瘤并不罕見，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其每年發(fā)病率約3.2%，我國一項(xiàng)腦部血管造影檢查發(fā)現(xiàn)35～70歲人群中7%存在顱內(nèi)動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤形成及破裂因素比較復(fù)雜，主要有遺傳因素、血流動力學(xué)因素、炎癥反應(yīng)等，女性發(fā)病率高于男性[7]。顱內(nèi)動脈瘤破裂后應(yīng)盡早手術(shù)治療，以降低再出血率、致殘率和致死率，采用保守治療的患者大約70%會死于再破裂出血[8]。目前，開顱夾閉術(shù)與顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)均是治療aSAH的有效方法。開顱夾閉術(shù)歷史悠久，在20世紀(jì)30年代即已成功應(yīng)用。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展與成熟，開顱夾閉術(shù)術(shù)后病殘率、致死率已大為下降，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷大、操作難度高、血管痙攣率高等問題。介入栓塞術(shù)無需開顱，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但也存在栓塞后再通率及再出血率較高的不足，合并30mL以上血腫可能必須開顱才能清除[9]。介入栓塞術(shù)的機(jī)理是將彈簧圈填塞在動脈瘤腔內(nèi)，延緩血流速度，甚至阻斷血流，形成的栓塞可使瘤頸內(nèi)膜化和瘤腔內(nèi)血栓機(jī)化[10]。傳統(tǒng)上，低分級的顱內(nèi)破裂動脈瘤可采用開顱夾閉方法，現(xiàn)今隨著介入技術(shù)的進(jìn)步、介入材料的運(yùn)用愈發(fā)成熟，介入栓塞術(shù)優(yōu)勢凸顯，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，避免夾閉術(shù)難尋動脈瘤、二次創(chuàng)傷等問題，可減少并發(fā)癥[11]。

本研究結(jié)果顯示，介入栓塞術(shù)比開顱夾閉術(shù)手術(shù)時(shí)間短（P<0.05），住院時(shí)間少（P<0.05），說明介入栓塞術(shù)可簡化操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。介入栓塞術(shù)腦血管痙攣發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率和并發(fā)癥總計(jì)發(fā)生率均低于開顱夾閉術(shù)（P<0.05），表明介入栓塞術(shù)對動脈瘤周圍組織影響小，能降低并發(fā)癥發(fā)生率。介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)對預(yù)后影響不顯著（P>0.05），可能與本研究樣本規(guī)模較小、觀察時(shí)間較短有關(guān)，需要更大規(guī)模樣本、長期跟蹤才能明確。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)治療低等級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血具有操作簡單、手術(shù)用時(shí)少的特點(diǎn)，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，具有一定的推廣價(jià)值。