兩種關(guān)節(jié)突成形技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中的療效比較

顧文浩，張 永，趙 飛

對(duì)于手術(shù)指針明確的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(PELD)已經(jīng)成為其主要的微創(chuàng)手術(shù)方式[1-2]。由于腰椎退變關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，造成椎間孔骨性狹窄，PELD工作通道無法有效建立，因此術(shù)中最重要步驟是進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形[3]。PELD傳統(tǒng)的經(jīng)典技術(shù)是使用手柄擴(kuò)孔鉆行關(guān)節(jié)突成形。隨著技術(shù)的進(jìn)步，鏡下電動(dòng)磨鉆行關(guān)節(jié)突成形技術(shù)在PELD中逐漸應(yīng)用。2018年7月～2020年12月，我科采用PELD治療41例腰椎間盤突出癥患者，本研究比較鏡下電動(dòng)磨鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù)與手柄擴(kuò)孔鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù)的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 腰痛伴一側(cè)下肢放射痛癥狀典型；② MRI檢查顯示椎間盤突出或脫出；③ 臨床診斷明確且與影像學(xué)病變節(jié)段一致；④ 非手術(shù)治療3個(gè)月以上無效且患者要求手術(shù)，或病程<3個(gè)月但已經(jīng)出現(xiàn)下肢肌力下降、馬尾綜合征等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腰椎不穩(wěn)或狹窄；② 合并脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、脊柱感染等;③ 伴有其他嚴(yán)重疾病。

1.2 病例資料本研究共納入41例，根據(jù)關(guān)節(jié)突成形技術(shù)不同將患者分為兩組。① A組：行鏡下電動(dòng)磨鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù)，22例，男12例，女10例，年齡27～74(43.1±10.9)歲；病程2～26(11.7±3.9)個(gè)月；病變責(zé)任節(jié)段：L3～41例，L4～517例，L5～S14例。② B組：行手柄擴(kuò)孔鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù)，19例，男10例，女9例，年齡26～77(42.2±10.3)歲；病程1～27(12.5±4.1)個(gè)月；病變責(zé)任節(jié)段：L4～514例，L5～S15例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法局部麻醉?；颊呓?cè)臥位。C臂機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段椎間隙。① A組：體表定位穿刺旁開中線距離8～12 cm，側(cè)后方椎間孔入路進(jìn)針，18號(hào)穿刺針頭尾傾斜0°～15°、背腹傾斜20°偏向上關(guān)節(jié)突外側(cè)或背側(cè)穿刺。退出穿刺針芯后，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲做1 cm皮膚切口，軟組織鞘3級(jí)擴(kuò)張，椎間孔安置7.5 mm工作鞘管。在工作鞘內(nèi)，通過經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡鏡頭直視下，使用鏡下電動(dòng)磨鉆進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形。逐步切割上關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)，避免鏡下電動(dòng)磨鉆一次切割骨質(zhì)較多，造成硬膜神經(jīng)損傷。鏡下電動(dòng)磨鉆切割骨質(zhì)，顯露纖維環(huán)與黃韌帶界面，關(guān)節(jié)突成形結(jié)束。通過經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡鏡頭，采用椎管內(nèi)向盤內(nèi)技術(shù)，鏡下藍(lán)鉗剪開纖維環(huán)與黃韌帶界面，進(jìn)入硬膜腹側(cè)，對(duì)硬膜靜脈叢行鏡下射頻止血。鏡下探查硬膜及行走神經(jīng)根，使用鏡下髓核鉗摘除椎管內(nèi)髓核。調(diào)整工作鞘，鏡下髓核鉗進(jìn)入椎間盤內(nèi)，摘除盤內(nèi)破碎的髓核。完成鏡下神經(jīng)減壓。② B組：體表定位穿刺旁開中線距離8～14 cm，側(cè)后方椎間孔入路進(jìn)針，18號(hào)穿刺針頭尾傾斜10°～15°，背腹傾斜30°偏向上關(guān)節(jié)突腹側(cè)穿刺。退出穿刺針芯后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲切開1 cm，將尖針打入上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，C臂機(jī)透視確定尖針位置，退出尖針。沿1級(jí)導(dǎo)針，使用第1、2級(jí)手柄擴(kuò)孔鉆切割上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，C臂機(jī)透視確定手柄擴(kuò)孔鉆位置、關(guān)節(jié)突成形范圍。更換2級(jí)導(dǎo)針，沿2級(jí)導(dǎo)針，逐級(jí)使用第3、4、5級(jí)手柄擴(kuò)孔鉆切割上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)。第5級(jí)手柄擴(kuò)孔鉆行關(guān)節(jié)突成形后，C臂機(jī)透視確定關(guān)節(jié)突成形范圍，置入7.5 mm工作鞘管。通過經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡鏡頭，采用椎管內(nèi)向盤內(nèi)技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)減壓，其余操作同A組。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方式相同。術(shù)后給予脫水劑抑制神經(jīng)水腫。術(shù)后1 d絕對(duì)臥床，術(shù)后2 d腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后3～5 d出院。出院囑患者1個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月來院隨訪復(fù)查。

1.5觀察指標(biāo)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中透視次數(shù)。② 手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間3～12(5.8±1.7)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組均順利完成手術(shù)。B組1例發(fā)生術(shù)中手柄擴(kuò)孔鉆切割導(dǎo)絲斷裂，鏡下取出導(dǎo)絲斷端。手術(shù)時(shí)間：A組56～94(76.9±10.0)min,明顯短于B組的92～120(107.9±7.8)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中透視次數(shù)：A組9～20(13.5±2.8)次，明顯少于B組的18～32(25.0±3.5)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較見表1。兩組術(shù)后3個(gè)月兩項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩項(xiàng)評(píng)分A組均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較[分，

2.3 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,50歲,L5～S1節(jié)段椎間盤突出，采用PELD治療，行手柄擴(kuò)孔鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退變;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1節(jié)段中央型椎間盤突出,硬膜囊受壓;C.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示L5～S1節(jié)段突出椎間盤完全摘除,硬膜囊已解壓 圖2 患者,男,41歲,L4～5右側(cè)椎間盤突出，采用PELD治療，行手柄擴(kuò)孔鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退變;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5節(jié)段右側(cè)椎間盤突出,硬膜囊受壓;C.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示L4～5節(jié)段右側(cè)突出椎間盤完全摘除,硬膜囊已解壓 圖3 患者,女,53歲,L5～S1節(jié)段左側(cè)椎間盤突出，采用PELD治療，行手柄擴(kuò)孔鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退變;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1節(jié)段左側(cè)椎間盤突出,硬膜囊受壓;C.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示L5～S1節(jié)段左側(cè)突出椎間盤完全摘除,硬膜囊已解壓 圖4 患者,男,40歲,L4～5右側(cè)椎間盤突出，采用PELD治療，行鏡下電動(dòng)磨鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示腰椎代償性側(cè)彎;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5節(jié)段右側(cè)椎間盤突出,硬膜囊受壓;C.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示L4～5節(jié)段右側(cè)遠(yuǎn)端脫垂椎間盤完全摘除,硬膜囊已解壓

圖5 患者,女,29歲,L4～5左側(cè)椎間盤突出，采用PELD治療，行鏡下電動(dòng)磨鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示腰椎穩(wěn)定無畸形;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5節(jié)段左側(cè)椎間盤突出,硬膜囊受壓;C.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示L4～5節(jié)段左側(cè)突出椎間盤完全摘除,硬膜囊已解壓 圖6 患者,女,67歲,L4～5左側(cè)椎間盤突出，采用PELD治療，行鏡下電動(dòng)磨鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退變;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5節(jié)段左側(cè)椎間盤突出,硬膜囊受壓;C.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示L4～5節(jié)段左側(cè)突出椎間盤完全摘除,硬膜囊已解壓

3 討論

3.1 手柄擴(kuò)孔鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù)該技術(shù)是PELD治療腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)、經(jīng)典的技術(shù)[4]，但是學(xué)者們?cè)谑中g(shù)中行關(guān)節(jié)突成形時(shí)發(fā)現(xiàn)存在很多缺點(diǎn)：① 穿刺在關(guān)節(jié)突前外側(cè)緣腹側(cè)難度大。② 盲視手柄擴(kuò)孔鉆操作可能會(huì)切割神經(jīng)。③ 增生的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)堅(jiān)硬，手柄擴(kuò)孔鉆容易打滑偏向前方腹側(cè)。④ 關(guān)節(jié)突成形范圍大，可能會(huì)破壞關(guān)節(jié)突穩(wěn)定性，殘存甚至加重腰痛。⑤ 5級(jí)手柄擴(kuò)孔鉆逐級(jí)行關(guān)節(jié)突成形，每一級(jí)手柄擴(kuò)孔鉆擴(kuò)孔時(shí)都需要透視，確定手柄擴(kuò)孔鉆位置，增加了透視次數(shù)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。⑥ 導(dǎo)絲引導(dǎo)手柄擴(kuò)孔鉆時(shí)，手柄擴(kuò)孔鉆會(huì)切割導(dǎo)絲造成斷裂。⑦ 切除增生骨質(zhì)后，鏡下切割后骨面廣泛滲血，頻繁進(jìn)行鏡下止血操作，增加了手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間[5]。本研究發(fā)生1例術(shù)中手柄擴(kuò)孔鉆切割導(dǎo)絲斷裂，無法繼續(xù)手柄擴(kuò)孔鉆關(guān)節(jié)突成形，鏡下取出導(dǎo)絲斷端。

3.2 鏡下電動(dòng)磨鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù)該技術(shù)是PELD治療腰椎間盤突出癥新型的技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)如下：① 降低了PELD學(xué)習(xí)曲線難度，穿刺在上關(guān)節(jié)突前外緣的外側(cè)或背側(cè)較為容易，安置7.5 mm工作鞘管后無需透視。② 直視鏡下電動(dòng)磨鉆垂直打磨退變的骨質(zhì)堅(jiān)硬關(guān)節(jié)突，切除準(zhǔn)確高效，同時(shí)有效地降低了透視次數(shù)，無切割導(dǎo)絲的風(fēng)險(xiǎn)。③ 直視下鏡下操作，避免了神經(jīng)損傷的發(fā)生。④ 鏡下直視關(guān)節(jié)突成形范圍精確，無破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面軟骨風(fēng)險(xiǎn)，僅需要切除關(guān)節(jié)突達(dá)到滿足鏡頭安放的范圍即可，避免了術(shù)后關(guān)節(jié)突不穩(wěn)定導(dǎo)致腰痛仍存在。⑤ 鏡下磨鉆關(guān)節(jié)突成形，同時(shí)射頻電凝對(duì)骨質(zhì)滲血進(jìn)行止血，使用椎管內(nèi)向盤內(nèi)技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)減壓時(shí)，避免鏡下出血造成鏡下視野不清的問題，有效地縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了透視次數(shù)[6-8]。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)A組短(少)于B組(P<0.05)；疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分兩組術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月A組優(yōu)于B組(P<0.05)。

綜上所述，在PELD治療腰椎間盤突出癥中，鏡下電動(dòng)磨鉆行關(guān)節(jié)突成形技術(shù)可有效減少透視次數(shù)，術(shù)中操作安全高效，術(shù)后短期隨訪效果明顯優(yōu)于手柄擴(kuò)孔鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù)。未來我們將進(jìn)一步開展鏡下電動(dòng)磨鉆關(guān)節(jié)突成形技術(shù)，并密切隨訪觀察中遠(yuǎn)期腰腿功能情況。