肝硬化患者上消化道出血疾病轉(zhuǎn)歸影響因素的Logistic回歸分析

婁俊芳，張寧博

(通許第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開封 475400)

肝硬化為肝臟常見慢性疾病，具有進(jìn)行性、慢性、彌漫性發(fā)展的特點，近年發(fā)生率、死亡率不斷升高。因自身代償功能較強(qiáng)，早期肝硬化患者無典型臨床癥狀，后期主要表現(xiàn)為肝功能損傷、門脈高壓，晚期常常伴有上消化道出血(UGH)等并發(fā)癥。UGH為肝硬化患者常見的并發(fā)癥，若未及時治療，可加大病死風(fēng)險。血管活性藥物、內(nèi)鏡下止血為常用止血手段，具有一定效果，但肝硬化合并UGH患者病情危急，短期內(nèi)便可休克，臨床病死率較高。因此，積極了解肝硬化合并UGH患者疾病轉(zhuǎn)歸情況及相關(guān)影響因素，對臨床早期干預(yù)、改善預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義?；诖耍狙芯窟x取通許第一醫(yī)院81例肝硬化合并UGH患者作為研究對象，通過資料收集了解其疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素，以為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院81例(2020年1月至2021年12月)肝硬化合并UGH患者，其中男性63例，女性18例；年齡36～81歲，平均(58.63±10.49)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.7～28.4 kg/m，平均(22.31±1.95)kg/m；肝功能Child-Pugh分級：A～B級54例、C級27例，肝硬化類型：酒精性18例、非酒精性63例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合肝硬化、UGH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)知情本研究，簽署同意書；(3)認(rèn)知、精神功能正常；(4)心肺功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位出血；(2)血液系統(tǒng)疾??；(3)伴有胃癌、食管癌；(4)消化性潰瘍等其他因素引起的出血；(5)臨床資料不全。

1.3 方法

收集患者性別、肝功能分級、年齡、凝血酶原時間、基礎(chǔ)疾病(冠心病、高血壓、糖尿病)、合并癥(食管靜脈曲張、肝性腦病、腹水量)、胃左靜脈內(nèi)徑、休克指數(shù)、既往UGH史、疾病轉(zhuǎn)歸、出血情況(出血量、治療后3 d再出血)、血清總膽紅素(TBIL)、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、貧血、肝硬化類型、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 肝硬化合并UGH患者疾病轉(zhuǎn)歸情況

81例肝硬化合并UGH患者中，存活64例(79.01%)、病死17例(20.99%)。

2.2 疾病轉(zhuǎn)歸單因素分析

病死組年齡≥60歲率、肝功能Child-Pugh分級為C級率、女性、大量腹水率、既往UGH史、出血量≥500 mL率、肝性腦病率、治療后3 d內(nèi)再出血率、休克指數(shù)＞1.5率、胃左靜脈內(nèi)徑、食管胃底靜脈曲張率均較存活組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，而兩組貧血、高血壓、糖尿病、冠心病、ALT、TBIL、AST、凝血酶原時間、肝硬化類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，見表1。

表1 疾病轉(zhuǎn)歸單因素分析

2.3 疾病轉(zhuǎn)歸多因素分析

將肝硬化合并UGH患者病死作為因變量行Logistic多元回歸方程，結(jié)果顯示，Child-Pugh分級C級、大量腹水、既往出血病史、休克指數(shù)＞1.5、出血量≥500 mL、肝性腦病、治療后3 d內(nèi)再出血、食管胃底靜脈曲張均為肝硬化合并UGH患者病死的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 疾病轉(zhuǎn)歸多因素分析

2.4 Logistic多因素回歸模型有效性與擬合效果

對構(gòu)建的肝硬化合并UGH患者疾病轉(zhuǎn)歸的Logistic多因素回歸模型進(jìn)行評價，似然比卡方=169.147，DF=6，＜0.001，表明模型建立差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；Wald卡方=116.223，DF=8，＜0.001，提示回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，可見，構(gòu)建的Logistic多因素回歸模型有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗進(jìn)行擬合效果驗證，顯示模型擬合效果較好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Chi-Square=8.917，DF=7，=0.763)。

3 討 論

3.1 肝硬化合并UGH患者疾病轉(zhuǎn)歸情況

肝硬化合并UGH患者根據(jù)病因可分為靜脈曲張性出血、非靜脈曲張性出血，本研究81例肝硬化合并UGH患者中，因食管胃底靜脈曲張性出血者58例(71.60%)、因非靜脈曲張性出血23例(28.40%)。在進(jìn)行救治后，有64例存活(79.01%)、17例病死(20.99%)，病死率與童慶華等研究結(jié)果較為一致。可見，臨床積極加強(qiáng)對肝硬化合并UGH患者疾病轉(zhuǎn)歸的重視。

3.2 肝硬化合并UGH患者疾病轉(zhuǎn)歸影響因素

本研究中Logistic多元回歸方程結(jié)果顯示，Child-Pugh分級C級、大量腹水、既往出血病史、休克指數(shù)＞1.5、出血量≥500 mL、肝性腦病、治療后3 d內(nèi)再出血、食管胃底靜脈曲張均為肝硬化合并UGH患者病死的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，提示上述因素均可對患者疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。腹水是導(dǎo)致UGH的主要危險因素之一，其可加大門靜脈壓力，造成上消化道承受能力加重，從而誘發(fā)出血，且腹水量越大，上消化道承受能力越重，越容易破裂出血。多項研究認(rèn)為，肝功能分級為肝硬化合并UGH患者疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素。其主要原因可能為：Child-Pugh分級為C級時，患者肝功能較差，多處于失代償期，而肝臟作為代謝樞紐，具有合成、分泌等作用，隨著肝臟損傷程度加重，可導(dǎo)致代謝廢物沉積、凝血因子及免疫球蛋白等分泌不足，引起水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、脾功能亢進(jìn)，激活單核吞噬系統(tǒng)，破壞血小板；且隨著肝臟損傷加重，正常的血竇結(jié)構(gòu)會遭到破壞，門靜脈壓力增加，可引起血液回流受阻，食管靜脈曲張，從而易破裂出血。在出血量較大時，可引起失血性休克，甚至是肝性腦病、器官功能衰竭等，加大治療難度、病死風(fēng)險。消化道出血與曲張靜脈壁張力、厚度等有關(guān)，隨著曲張力增加，血管壁承受能力逐漸減小、周圍組織支撐能力逐漸下降，可導(dǎo)致出血，加大病死風(fēng)險。治療后3 d內(nèi)再出血可表示患者止血干預(yù)未能取得理想效果，且隨著出血量增加，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，出現(xiàn)惡性循環(huán)，影響預(yù)后。有研究指出，急性非靜脈曲張性上消化道出血患者發(fā)病后7 d再出血率為13.9%，病死率約為8.6%，而積極對危險因素、高?；颊哌M(jìn)行干預(yù)，能降低再出血率、病死率。由此可見再出血可對患者疾病轉(zhuǎn)歸情況產(chǎn)生影響。

3.3 干預(yù)措施

對于肝硬化合并UGH患者，積極止血為有效手段，而及早防治對臨床改善預(yù)后具有重要作用。在臨床治療期間，應(yīng)通過危險因素評估預(yù)后，有意識地加強(qiáng)對患者的防治、救治力度，以減少病死。對此，本研究提出以下措施。在臨床工作中應(yīng)重視對肝硬化患者食管靜脈曲張程度等的監(jiān)測，早期根據(jù)變化實施干預(yù)，以減少出血，降低病死風(fēng)險；對于肝功能C級的患者，應(yīng)提高警惕，及時給予干預(yù)，以通過肝功能改善降低出血、病死風(fēng)險；對于肝硬化合并UGH患者，應(yīng)快速降低靜脈壓力，積極予以藥物等干預(yù)，從而改善預(yù)后；對于合并腹水的患者，應(yīng)及時、密切關(guān)注腹水量變化；對于存在出血史的患者，可預(yù)防性給予藥物干預(yù)，如硝酸異山梨酯等，以降低門脈高壓，減少再次出血；此外，為保證搶救工作及時性，臨床應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視、出血高發(fā)時段的觀察，并保證搶救藥品、器械齊全，便于及時搶救，提高成功率。

綜上所述，肝功能分級、腹水、休克指數(shù)、出血量、食管胃底靜脈曲張等均可對肝硬化合并UGH患者疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響，為改善預(yù)后、降低病死風(fēng)險，臨床需加強(qiáng)對上述因素的重視程度，并積極進(jìn)行控制。此外，本研究也存在不足之處，如納入的單因素為可能與肝硬化合并UGH患者疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān)的因素，是否有其他因素與之相關(guān)尚需深入研究。