腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪啶對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后譫妄改善情況的對(duì)比觀察

張瑞青

(江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，江蘇 太倉(cāng) 215400)

術(shù)后譫妄是一種急性腦病狀態(tài)，其特點(diǎn)伴有意識(shí)的認(rèn)知功能障礙，在疾病伴發(fā)軀體功能絮亂時(shí)所造成。術(shù)后譫妄是當(dāng)前手術(shù)后較為重視的并發(fā)癥，患者術(shù)后發(fā)生譫妄并發(fā)癥需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，阻礙患者病情康復(fù)，降低生存質(zhì)量，加大術(shù)后死亡率。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，高齡患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素較為獨(dú)立，如：多種軀體疾病、癡呆、脫水、視力或聽(tīng)力損傷尤其是老年骨科患者術(shù)后出生譫妄并發(fā)癥概率較高。腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪啶能夠有效降低心臟病患者術(shù)后譫妄并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)還能降低ICU危重癥患者術(shù)后譫妄并發(fā)癥發(fā)生率。為此，本文將對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪啶對(duì)老年骨科手術(shù)患者改善術(shù)后譫妄予以對(duì)比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2020年2月本院收治的52例實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)的老年骨手術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組法將其分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組26例，男性14例，女性12例；年齡72～86歲，平均年齡(73.51±2.41)歲。觀察組26例，男性17例，女性9例；年齡73～84歲，平均年齡(73.13±2.61)歲。上述兩組患者均實(shí)施骨科手術(shù)中實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)。患者臨床癥狀：活動(dòng)過(guò)度、失眠、震顫和明顯而生動(dòng)的幻覺(jué)，伴有先發(fā)的或與譫妄有關(guān)的驚厥。本次經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后展開(kāi)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)年齡65～80歲；(3)均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管呼吸系統(tǒng)、肝腎功能疾病患者；(2)近期一個(gè)月內(nèi)使用止痛藥的患者；(3)視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)障礙、酗酒、老年癡呆等。

1.2 方法

兩組患者入室，實(shí)施常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，面罩5 L/min氧氣吸入，開(kāi)放靜脈，首先給6～10 mL/kg乳酸林格氏液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020009，生產(chǎn)廠家：中國(guó)大冢制藥有限公司)據(jù)情擴(kuò)溶，采用側(cè)臥位L3—L4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功經(jīng)硬膜外穿刺針置入腰麻針，待腦脊液回流后再經(jīng)腰麻針注入羅哌卡因(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 mL∶100 mg*5支)7.5～10 mg，拔出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管備用。術(shù)中根據(jù)患者情況給1∶1林格氏液與羥乙基淀粉容量維持。

觀察組在手術(shù)開(kāi)始前30 min持續(xù)靜脈泵入0.2 μg/(Kg·h)的右美托咪啶[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶200 g(按右美托咪定計(jì))]，持續(xù)30 min。

對(duì)照組患者同時(shí)間注入同等劑量的生理鹽水稀釋至100 mL，術(shù)中以苯腎上腺素、硝酸甘油、阿托品、調(diào)整，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后停止使用麻醉藥物，將患者轉(zhuǎn)移至復(fù)蘇室喚醒，能夠配合指令動(dòng)作，并且在肌力測(cè)試無(wú)特殊情況后拔除面罩，患者無(wú)主訴不適、對(duì)答無(wú)誤后安全返回病房。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者從切皮到縫皮過(guò)程中出現(xiàn)的低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩的病癥例數(shù)，并對(duì)患者用藥劑量予以明確記錄。

(2)對(duì)兩組患者給予譫妄評(píng)估，其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：患者術(shù)后出現(xiàn)注意力散漫，精神狀態(tài)起伏不定，思維混亂無(wú)序，甚至出現(xiàn)昏迷、嗜睡警醒等情況只要符合上述均為譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化與藥物應(yīng)用對(duì)比情況比較

觀察組患者心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，且阿托品藥物使用劑量顯著多于對(duì)照組。而觀察組患者低血壓、高血壓發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，同樣觀察組患者使用苯腎上腺素與硝酸甘油劑量與對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化與藥物應(yīng)用對(duì)比情況比較[n(%)，± s]

2.2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率(30.77%)顯著低于對(duì)照組譫妄發(fā)生率(61.54%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

譫妄主要指的是急性腦病的一種狀態(tài)，患者在出現(xiàn)此類(lèi)問(wèn)題之后，往往會(huì)不同程度地存在認(rèn)知功能障礙的問(wèn)題及意識(shí)障礙的問(wèn)題，尤其是對(duì)于一些同時(shí)存在軀體功能紊亂問(wèn)題的患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題的概率往往更高。譫妄是臨床上發(fā)生概率較高的一類(lèi)問(wèn)題，有調(diào)查研究顯示，對(duì)于每年住院并且接受手術(shù)治療的患者來(lái)說(shuō)，約有40%的患者會(huì)出現(xiàn)譫妄的問(wèn)題，尤其是伴隨著患者年齡的增加，發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題的概率也會(huì)相應(yīng)地呈現(xiàn)出增加的趨勢(shì)。譫妄會(huì)在一定程度上增加患者其他相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率，部分患者還會(huì)呈現(xiàn)出住院時(shí)間延長(zhǎng)的狀態(tài)。而隨著時(shí)間的推移，患者的認(rèn)知功能也會(huì)整體呈現(xiàn)出衰退的趨勢(shì)。調(diào)查研究顯示，心臟外科術(shù)后患者發(fā)生譫妄問(wèn)題的概率整體更高，而老年患者結(jié)束手術(shù)之后出現(xiàn)此類(lèi)問(wèn)題的概率整體高于年輕患者。相關(guān)調(diào)研結(jié)果顯示，在監(jiān)護(hù)病房接受治療的老年患者中，譫妄的發(fā)生率約為80%。

對(duì)于術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，在夜間時(shí)段更容易出現(xiàn)譫妄的情況，此類(lèi)疾病的發(fā)生方式和患者的年齡、手術(shù)方式、心理狀態(tài)、生理狀態(tài)及認(rèn)知狀態(tài)之間有著密不可分的關(guān)系，約有12%的老年骨折術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)譫妄的問(wèn)題。尤其是對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題的概率往往更高，占比約為50%。從最近幾年的情況來(lái)看，伴隨著我國(guó)開(kāi)始進(jìn)入到老齡化社會(huì)，加之醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)都在持續(xù)進(jìn)步，骨科老年患者手術(shù)適應(yīng)癥的范圍也在進(jìn)一步增加。而伴隨著老年手術(shù)患者的數(shù)量呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)，手術(shù)結(jié)束之后，譫妄的發(fā)生概率也在逐步增長(zhǎng)。因此，骨科手術(shù)之后譫妄綜合征的發(fā)生問(wèn)題也開(kāi)始受到了越來(lái)越多的關(guān)注。

有相關(guān)調(diào)查研究顯示，老年患者在結(jié)束大手術(shù)之后發(fā)生譫妄的概率往往更高，約有17%的老年術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)譫妄的情況。而且患者在結(jié)束手術(shù)之后的96 h之內(nèi)發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題的概率則會(huì)呈現(xiàn)出相應(yīng)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。而隨著時(shí)間的逐漸推移，此類(lèi)問(wèn)題的發(fā)生概率會(huì)相應(yīng)的呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢(shì)。對(duì)于術(shù)后譫妄患者來(lái)說(shuō)，老年患者的死亡率整體更高，大約為40%。患者在結(jié)束手術(shù)之后，如果出現(xiàn)了譫妄的問(wèn)題，那么壓床的發(fā)生概率則會(huì)大幅度增加。除此之外，譫妄也會(huì)在一定程度上增加患者跌傷、肺部感染及靜脈血栓的發(fā)生率。這些都會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)后的康復(fù)受到影響，不僅會(huì)導(dǎo)致患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步增加，同時(shí)也會(huì)在一定程度上增加醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，給患者手術(shù)后的正?？祻?fù)帶來(lái)一系列的不良影響。尤其是對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，伴隨著年齡的增加，他們身體的運(yùn)動(dòng)技能也會(huì)相應(yīng)的呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)，身體反應(yīng)的遲鈍程度會(huì)進(jìn)一步增加，加之很多患者存在骨質(zhì)疏松癥的問(wèn)題，骨折的概率相比之下也整體更高。因此，此類(lèi)問(wèn)題的發(fā)生概率也呈現(xiàn)出了逐年上漲的趨勢(shì)，臨床上需要能夠加強(qiáng)對(duì)于這一問(wèn)題的關(guān)注，重視患者術(shù)后譫妄問(wèn)題的改善，盡可能地減少術(shù)后譫妄問(wèn)題給患者身心健康帶來(lái)的負(fù)面影響，為患者的術(shù)后良好恢復(fù)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，盡可能地減少患者康復(fù)期間的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄通常是由多種因素引發(fā)的臨床綜合征，也就是人們常說(shuō)的意識(shí)障礙。任何年齡階段的術(shù)后患者都有可能出現(xiàn)術(shù)后譫妄，其中以術(shù)后老年患者較為常見(jiàn)。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)資料顯示老年患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄情況大多以急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)為主，在術(shù)后3 d以?xún)?nèi)發(fā)生的譫妄為急性發(fā)作，通常急性患者早晨病癥較輕，傍晚以后病癥較重，急性譫妄典型病癥為意識(shí)障礙、注意力不集中及知覺(jué)障礙等，其主要病癥核心就是患者意識(shí)出現(xiàn)障礙及思維發(fā)生混亂。倘若患者譫妄較為嚴(yán)重，不但不利于患者治療，還增加醫(yī)護(hù)人員護(hù)理負(fù)擔(dān)，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間，加大患者死亡發(fā)生率。倘譫妄殘留時(shí)間較長(zhǎng)，還會(huì)損傷患者認(rèn)知功能，致使患者有手術(shù)病癥轉(zhuǎn)為癡呆。

當(dāng)前，譫妄發(fā)病機(jī)制仍不明確，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)研究資料顯示，誘發(fā)譫妄的高危因素主要有中風(fēng)史患者、精神抑郁患者、腦損傷患者及高齡老年患者等。與此同時(shí)，基礎(chǔ)性疾病嚴(yán)重、視聽(tīng)覺(jué)障礙、行動(dòng)不便及長(zhǎng)期服用抗精神疾病藥物的患者也容易誘發(fā)譫妄。上述病癥患者一旦體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生改變都會(huì)誘發(fā)譫妄，通常臨床患者誘發(fā)譫妄都是許多因素共同誘發(fā)形成的。在臨床治療過(guò)程中，較為常見(jiàn)的可逆性因素主要有：感染、藥物、電解質(zhì)失衡、藥物戒斷、感覺(jué)輸入減弱、顱內(nèi)病灶及心肺疾病等。

相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，高齡患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為17%～65%，尤其是骨科手術(shù)發(fā)生率顯著高于其他手術(shù)。在臨床診斷中，譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者意識(shí)出現(xiàn)障礙，注意力不集中或者是注意力過(guò)于集中，認(rèn)知能力發(fā)生改變等，這些病癥又不能用癡呆病癥予以闡述解釋。譫妄發(fā)病較急，患者1 d之內(nèi)的癥狀波動(dòng)較大，通常臨床主治醫(yī)師能夠從患者以往病史、體檢等方面查找到誘發(fā)因素。譫妄基本癥狀主要是意識(shí)障礙，患者對(duì)周邊環(huán)境認(rèn)知能力較低，卻不處于昏迷狀態(tài)，而注意力分散或者是注意力過(guò)于集中。其主要原因是患者變換目標(biāo)能力受損，使其常常處于注意力分散的狀態(tài)。另外，認(rèn)知障礙則是患者語(yǔ)言、記憶、視覺(jué)等方面存在障礙。有的患者對(duì)近期發(fā)生的事情記憶存在障礙，有的患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)存在障礙，有的患者出現(xiàn)暫時(shí)性失語(yǔ)癥或者是書(shū)寫(xiě)困難，還有的患者則是出現(xiàn)幻覺(jué)、錯(cuò)視等情況。

右美托咪啶能夠使腎上腺素受體激動(dòng)具有更強(qiáng)的選擇性，受體刺激以后能夠終止傳導(dǎo)疼痛信號(hào)，抑制交感神經(jīng)的活躍性，致使患者在手術(shù)中出現(xiàn)高血壓、低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等情況。同時(shí)，右美托咪啶可以起到鎮(zhèn)靜作用，緩解患者術(shù)后焦慮情緒。研究過(guò)程中選擇小劑量右美托咪啶，本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，觀察組患者心動(dòng)過(guò)緩10例發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，且阿托品藥物使用劑量為(0.5±0.1)mg顯著多于對(duì)照組。而觀察組患者低血壓、高血壓發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)對(duì)比差異，同樣觀察組患者使用苯腎上腺素與硝酸甘油劑量與對(duì)照組無(wú)對(duì)比差異。觀察組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率(30.77%)顯著低于對(duì)照組譫妄發(fā)生率(61.54%)。由此可見(jiàn)，右美托咪啶能夠降低老年骨科手術(shù)患者譫妄發(fā)生率，其主要原因可能與殘留在患者體內(nèi)的右美托咪啶的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。另外，右美托咪啶還能有效改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，增加患者體能恢復(fù)時(shí)間，提高患者生命質(zhì)量，降低老年骨科患者譫妄死亡發(fā)生率。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪啶對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后譫妄改善效果顯著，能降低患者譫妄發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。