健康評估模式下的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理在老年股骨頸骨折患者術(shù)后飲食護理中的應(yīng)用

顧亞敏，張書靜

(1.南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院 外科，河南 南陽 473000；2.南陽市第二人民醫(yī)院 骨科，河南 南陽 473000)

老年患者受骨質(zhì)疏松、器官退化等因素影響，股骨頸較為脆弱，輕微扭轉(zhuǎn)暴力即可使股骨發(fā)生骨折。手術(shù)是治療股骨頸骨折臨床常見方式，但術(shù)前腸道準備、術(shù)中麻醉、術(shù)后禁食均會影響患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，加之老年患者胃腸功能恢復(fù)較慢，從而易發(fā)生營養(yǎng)不良，嚴重影響患者病情恢復(fù)。相關(guān)研究指出營養(yǎng)狀態(tài)與預(yù)后情況關(guān)系密切，因此，臨床應(yīng)采取有效護理措施改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，以促進患者病情恢復(fù)。健康是進行健康評估的重要指標(biāo)，可對個體健康意識、健康知識、健康能力做出準確衡量，為營養(yǎng)管理提供有力依據(jù)。協(xié)同式分級營養(yǎng)管理則是依據(jù)健康評估結(jié)果，對個體營養(yǎng)狀況進行科學(xué)分級，由護理人員、主治醫(yī)師、營養(yǎng)師共同參與的營養(yǎng)管理模式。目前健康評估模式下的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理在臨床中應(yīng)用較少，基于此，本研究選取南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院就診的老年股骨頸骨折患者81例，旨在探討上述護理方式的臨床應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，選取本院2019年6月至2021年6月就診的老年股骨頸骨折患者81例，根據(jù)就診序號采用電腦隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組(n=40)和研究組(n=41)。常規(guī)組男23例，女18例；年齡62～83歲，平均(75.74±3.15)歲；學(xué)歷水平：高中以上8例，中學(xué)12例，小學(xué)及以下21例。研究組男19例，女22例；年齡63～85歲，平均(76.24±3.38)歲；學(xué)歷水平：高中以上6例，中學(xué)11例，小學(xué)及以下24例。兩組基線資料(性別、年齡、學(xué)歷水平)均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：(1)均符合股骨頸骨折相關(guān)診斷標(biāo)準；(2)均經(jīng)X線、CT檢查確診為股骨頸骨折；(3)年齡＞60歲；(4)有摔倒受傷史；(5)均接受加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療；(6)患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準：(1)伴有惡性腫瘤者；(2)依從性差；(3)嚴重認知、精神障礙者；(4)肝、腎功能不全者；(5)因骨腫瘤等誘發(fā)的病理性骨折。

1.3 方法

兩組均行加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。

常規(guī)組術(shù)后給予常規(guī)護理干預(yù)，包括：(1)密切監(jiān)測患者各項生命體征，若出現(xiàn)異常情況，及時報告主治醫(yī)師處理。(2)密切關(guān)注切口狀況，保持切口處干燥，及時為患者更換敷料，以防發(fā)生切口感染。(3)輔助患者更換體位，定期更換床單被褥，指導(dǎo)患者家屬對患肢進行適當(dāng)按摩，防止下肢靜脈血栓、壓瘡的發(fā)生。(4)進行常規(guī)健康宣教，口頭講解術(shù)后注意事項，進行飲食、運動指導(dǎo)。(5)護理人員每天查房時與患者多溝通交流，了解患者情緒狀態(tài)，并對負性情緒嚴重者，及時給予針對性心理干預(yù)。(6)出院指導(dǎo)，囑患者出院后避免盤腿、深蹲、負重動作；多曬太陽，預(yù)防骨質(zhì)疏松；飲食方面應(yīng)多食用富含鈣鐵、維生素D的食物，以增強體質(zhì)；提醒患者及其家按時來院復(fù)診。

研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合健康評估模式下的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理，具體措施如下。

1.3.1 準備工作

(1)建立營養(yǎng)病歷：為患者建立個性化營養(yǎng)病歷，包括患者姓名、體質(zhì)量、年齡、身高、手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)、手術(shù)情況、病情進展、食物過敏史、營養(yǎng)狀態(tài)級別、吞咽功能、食物種類數(shù)量、腸內(nèi)外營養(yǎng)等。

(2)組建協(xié)同式營養(yǎng)管理團隊：①成員：團隊成員包括5名護理人員、1名主治醫(yī)師、2名營養(yǎng)師，均具備3年以上工作經(jīng)驗，且溝通協(xié)調(diào)能力良好；②任務(wù)分配：護理人員負責(zé)依據(jù)患者身高、年齡、體質(zhì)量等信息計算患者每日所需能量，設(shè)定每餐食物種類、進餐時間，并負責(zé)監(jiān)督患者落實到位；主治醫(yī)師評估患者每日出入量、電解質(zhì)平衡狀況，據(jù)此對患者能量攝入方案、每日補液方案進行合理調(diào)整；營養(yǎng)師評估營養(yǎng)方案的合理性、恰當(dāng)性，對營養(yǎng)病歷做出進一步完善，并就下一步營養(yǎng)支持內(nèi)容、方向給予專業(yè)性指導(dǎo)。

1.3.2 實施

(1)健康評估。以健康評估問卷對兩組進行健康評估，包括生活方式、生活技能、自我保健、精神狀態(tài)、健康知識5個維度，總分0～10分，其中9～10分表示健康水平較為理想，6～8分表示健康水平良好，3～5分表示健康水平中等，應(yīng)提高重視，0～2分為低水平健康。

(2)分級營養(yǎng)管理。根據(jù)上段健康評估后的結(jié)果，實施分級營養(yǎng)管理：①一級營養(yǎng)管理(0～2分)：a.分級協(xié)同營養(yǎng)管理：處于此級別的患者為重點營養(yǎng)支持對象，由護理人員對其進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，營養(yǎng)師給出具體飲食建議，主治醫(yī)師據(jù)此設(shè)計出個性化飲食方案，由護理人員監(jiān)督患者執(zhí)行。b.營養(yǎng)知識傳播：護理人員依據(jù)患者文化程度，采用營養(yǎng)指南手冊、視頻、動畫等形式一對一講解營養(yǎng)知識，幫助患者了解骨折原因、預(yù)后知識及營養(yǎng)狀況對預(yù)后的重要意義等；舉行病友交流會，邀請健康水平較為理想的患者進行經(jīng)驗分享。c.動態(tài)評估：營養(yǎng)師、醫(yī)護定期對患者營養(yǎng)狀況作出評估，據(jù)此靈活調(diào)整患者飲食方案。2 d/次。②二級營養(yǎng)管理(3～5分)：a.分級協(xié)同營養(yǎng)管理：營養(yǎng)師、醫(yī)護依據(jù)患者體質(zhì)量、年齡、飲食習(xí)慣等信息量化患者每餐營養(yǎng)熱量，并設(shè)計出可行性營養(yǎng)方案，由護理人員監(jiān)督患者按方案進食。b.營養(yǎng)知識傳播：通過播放視頻資料、舉行營養(yǎng)知識講座等形式傳播營養(yǎng)知識，以提升患者術(shù)后營養(yǎng)知識認知度。③三級營養(yǎng)管理(6～8分)：護理人員密切關(guān)注患者飲食情況，及時糾正其不良飲食習(xí)慣與行為，并詳細記錄于營養(yǎng)病歷中，以提醒患者改正。④四級營養(yǎng)管理(9～10分)：護理人員口頭講解營養(yǎng)知識，包括囑患者多食用高蛋白、高維生素、高鈣、高熱量、低脂、易消化的食物，養(yǎng)成少食多餐的營養(yǎng)習(xí)慣。

(3)個性化營養(yǎng)管理：①個性化飲食食譜：加強與營養(yǎng)食堂的合作，護理人員將患者個性化營養(yǎng)方案交接給配膳員，以保障患者嚴格遵醫(yī)囑飲食；對因宗教信仰、飲食習(xí)慣等因素需從家中自備食物的患者，護理人員給予重點關(guān)注，與患者家屬共同參與制定特殊飲食食譜。②高鈣飲食指導(dǎo)：發(fā)放院內(nèi)自制“高鈣飲食指南”，其中以圖文并茂的形式展示了含鈣豐富的食物種類、合理補充鈣劑、高鈣飲食搭配等內(nèi)容。鈣的吸收有利于促進骨折愈合。③中醫(yī)飲食指導(dǎo)：在制定飲食方案時，注意搭配中醫(yī)飲食護理，患者術(shù)后手術(shù)部位容易存在明顯腫痛感，且由于患者需長期臥床，易造成脾胃失調(diào)，此時應(yīng)加入通便潤腸、化瘀活血、止痛消腫類食物，如豆制品、蜂蜜、米粥、魚湯等。后期患者疼痛感雖有所緩解，但淤血未完全清除，應(yīng)加入續(xù)筋接骨、調(diào)和氣血類食物，如海產(chǎn)品、核桃、排骨、骨頭湯等，同時依據(jù)患者飲食情況給予山楂開胃。為促進患者骨折部位愈合，補充體內(nèi)氣血，還可在患者所服用湯中可加入枸杞、骨碎補、黃芪、當(dāng)歸等中藥，以調(diào)養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血補氣。兩組均干預(yù)至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)健康水平：于干預(yù)前后以健康評估問卷評估兩組干預(yù)前后健康水平，包括生活方式、生活技能、自我保健、精神狀態(tài)、健康知識5個維度，總分0～10分，分值與健康水平呈正相關(guān)。其中9～10分表示健康水平較為理想，6～8分表示健康水平良好，3～5分表示健康水平中等，應(yīng)提高重視，0～2分為低水平健康，評估后觀察并統(tǒng)計兩組各級健康水平人數(shù)。

(2)骨折愈合時間、住院時間：比較兩組住院時間，并于患者來院復(fù)診時統(tǒng)計骨折愈合時間。

(3)營養(yǎng)狀況：以血清總蛋白、營養(yǎng)風(fēng)險評分、血紅蛋白評估兩組營養(yǎng)狀況。①取患者干預(yù)前、出院當(dāng)天(干預(yù)后)清晨空腹靜脈血，分別以比色法、凱氏定氮法測定血紅蛋白、血清總蛋白；其中血紅蛋白正常參考值為：成年男性120～160 g/L，女性110～150 g/L。血清蛋白正常參考值為60～80 g/L。②于干預(yù)前后借助營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002(NRS2002)評估營養(yǎng)風(fēng)險，得分≥3分則提示存在營養(yǎng)風(fēng)險；得分＜3分為正常，但仍需定期進行復(fù)查。

(4)髖關(guān)節(jié)功能：于干預(yù)前后以Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表(Harris評分)評估兩組髖關(guān)節(jié)功能，總分0～100分，得分與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。

(5)日常生活能力：于兩組干預(yù)前后以日常生活能力量表(ADL)評估生活能力，滿分14～56分，分值與日常生活能力呈負相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組健康評估結(jié)果比較

兩組健康評估結(jié)果比較，各維度患者人數(shù)數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，見表1。

表1 兩組健康評估結(jié)果比較[n(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后健康評分比較

干預(yù)后兩組健康評分均升高，且研究組升高幅度大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后健康評分比較(± s) 單位：分

2.3 兩組住院時間、骨折愈合時間比較

兩組患者均來院復(fù)診，住院時間、骨折愈合時間組間比較，研究組均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組住院時間、骨折愈合時間比較(± s)

2.4 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)后與常規(guī)組比較，研究組血清總蛋白、血紅蛋白較高，營養(yǎng)風(fēng)險評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較(± s)

2.5 兩組干預(yù)前后Harris、ADL評分比較

干預(yù)后與常規(guī)組比較，研究組Harris評分較高，ADL評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組干預(yù)前后Harris、ADL評分比較(± s) 單位：分

3 討 論

李晶等在其研究中表明，年齡與居民健康素養(yǎng)呈負相關(guān)，可見老年患者健康意識較為薄弱，應(yīng)對其加強營養(yǎng)健康管理。本研究在實施營養(yǎng)管理前，首先組建由護理人員、營養(yǎng)師、主治醫(yī)生共同參與的協(xié)同式營養(yǎng)管理小組，可使?fàn)I養(yǎng)評估更具專業(yè)性、互補化、準確性，從而使?fàn)I養(yǎng)評估結(jié)果更為可靠，更具指導(dǎo)意義。其次，本研究借助健康對患者進行健康評估，可明確患者健康知識、意識、能力，使?fàn)I養(yǎng)支持更具針對性，更能滿足患者實際需求。最后，借助健康評估結(jié)果實施協(xié)同式分級營養(yǎng)管理時，本研究尤其注重營養(yǎng)管理的多元性，如對健康水平較低者，實施多樣性、高頻化、團隊化營養(yǎng)管理服務(wù)，可有效提升患者健康知識水平，激發(fā)健康行為管理意識；對健康水平較高者，加強對其飲食行為的監(jiān)督，可幫助患者養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。因此，通過上述層層遞進的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理服務(wù)，可逐步提升患者營養(yǎng)知識掌握度，喚醒患者健康行為意識，促進不良飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)變，從而提升患者健康水平，與朱曉莉等研究結(jié)果一致。

由于術(shù)中失血量較大，易造成蛋白質(zhì)過多流失，且老年患者腸胃恢復(fù)能力較弱，術(shù)后多營養(yǎng)狀態(tài)欠佳。同時敖莉等研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況與患者術(shù)后活動能力、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，且營養(yǎng)狀況越差，預(yù)后越差。因此，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)對促進患者病情恢復(fù)尤為重要。常規(guī)護理干預(yù)主要對患者進行口頭飲食宣教，對患者飲食行為監(jiān)督不足，且常規(guī)飲食護理針對性不足，部分患者不易接受，因此營養(yǎng)狀態(tài)改善情況欠佳。本研究中依據(jù)患者飲食習(xí)慣、宗教信仰為其制定特殊飲食方案，可使?fàn)I養(yǎng)管理更為人性化，更易于患者接受，從而有效提升患者配合度。且營養(yǎng)管理小組制定出針對性飲食方案后，由護理人員監(jiān)督患者實施，同時與后勤保障人員相互配合，可有效保障飲食方案落實到位，促進患者飲食結(jié)構(gòu)合理調(diào)整，從而進一步改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。此外，劉麗坤對大腸癌術(shù)后化療患者給予中醫(yī)特色飲食調(diào)護，可有效改善預(yù)后。基于此，本研究在老年股骨頸骨折患者術(shù)后飲食護理中創(chuàng)新性加入中醫(yī)飲食指導(dǎo)，通過根據(jù)患者術(shù)后身體狀況，對癥給予化瘀活血、止痛消腫、續(xù)筋接骨、養(yǎng)血補氣類食物，可改善患者血液循環(huán)，促進骨折處愈合。本研究結(jié)果顯示，研究組髖關(guān)節(jié)功能、營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于常規(guī)組，骨折愈合時間、出院時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。此外，身體狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)的改善還可進一步提升患者日常生活能力。

綜上所述，健康評估模式下的協(xié)同式分級營養(yǎng)管理應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者術(shù)后飲食護理中，可有效提升患者健康水平，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提升髖關(guān)節(jié)功能，促進患者病情康復(fù)，還可提升日常生活活動能力。