經陰試產轉剖宮后產褥期感染因素分析

于莎，孫夢竹，劉艷飛，趙蕾，張寧，張琦

(青島大學附屬醫(yī)院 產科，山東 青島 266500)

產褥感染是指孕婦分娩和產褥期生殖道受到病原微生物侵害，引起人體感染，其發(fā)生率約為6%。產褥感染表現為宮體壓痛、切口感染、產后發(fā)熱等癥狀，可引起全身性炎癥反應，嚴重者可導致多器官功能障礙，是造成產婦死亡的關鍵原因。經陰分娩是臨床常見的分娩方式，分娩失敗可轉剖宮產，但如果陰道試產時間久、產婦體力消耗大，抵抗力下降，宮口擴張程度較大，可加大胎兒頭部直接接觸陰道內微生物病菌的機會，從而增加發(fā)生產褥期感染風險，危及孕產婦及胎兒的生命安全。

最近十年來，隨著孕產前保健制度的不斷完善，醫(yī)療救治水平的提升和新型抗菌藥物的使用，病原微生物的藥物敏感性也發(fā)生了變化。文章分析整理經陰道試產中轉剖宮產產婦的臨床表現及檢驗結果，對導致孕產婦產褥感染的相關原因和細菌培養(yǎng)結果及其耐藥性進行研究，為有效預防產褥感染和保障孕產婦身體健康提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2019年1月間收治的經陰分娩中轉剖宮產分娩產婦共987例，其中術前、術后發(fā)生產褥期感染118例為感染組，未發(fā)生產褥期感染869例為未感染組。兩組產婦年齡、體重、孕期、產次等臨床資料差異進行對比分析，差異無統計學意義(＞0.05)。依據病例標準，感染組118例經陰試產轉剖宮產分娩的產婦均具備經陰道試產指征，同時均為單胎妊娠，術前、術后出現發(fā)熱，經實驗室病原微生物標本培養(yǎng)被確診為產褥期感染；臨床資料完整。依據病例標準，去掉臨床資料不完整者以及產后出現嚴重并發(fā)癥孕產婦。

1.2 方法

對以下可能與產褥感染有關的高危因素，如產婦的年齡、胎膜早破、胎膜破裂時間(超過12 h或超過24 h)、羊水Ⅲ度污染、轉剖宮產時宮口擴張大小、經陰試產時間、產前貧血、產后出血等進行統計學分析。對術前發(fā)生產褥感染的產婦術中取適量羊水送培養(yǎng)。同時，術后發(fā)熱寒顫者進行血液培養(yǎng)，必要時進行宮腔內分泌物的培養(yǎng)，結果呈陽性的患者進一步進行藥物敏感性試驗。術中羊水培養(yǎng)取樣方法：對術中于破水后胎兒娩出前，用無菌20 mL空針(去除針頭)，抽取20 mL羊水，如羊水過少，可使用宮腔灌洗液，將標本送檢培養(yǎng)并進行藥敏試驗。

1.3 觀察指標

(1)影響產褥感染的相關因素；(2)羊水、血液、宮腔內分泌物標本中病原微生物的構成比與分布狀況；(3)主要革蘭陽性菌和革蘭氏陰性菌對不同抗病原微生物的耐藥性。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 影響經陰分娩失敗轉剖宮產產褥期感染的單因素分析

987名經陰分娩失敗中轉剖宮產的產婦中有118例發(fā)生產褥感染，產褥感染率為11.96%，其中胎膜早破、胎膜破裂時間(超過24 h)、羊水Ⅲ度污染、轉剖宮產時宮口擴張大小、經陰試產時間、產前貧血、產后出血均與產褥感染的發(fā)生有關，差異有統計學意義(＜0.05)，見表1。

表1 影響經陰分娩失敗轉剖宮產產褥期感染的單因素分析(N=987)

2.2 產褥期感染病原微生物的分布特點

118例經陰分娩失敗轉剖宮產的產褥感染的孕婦進行細菌培養(yǎng)，共分離出126株病原菌，其中革蘭陰性菌占42.06%，革蘭陽性菌占56.35%，真菌占1.59%，病原微生物的構成、分布及來源狀況，見表2、表3。

表2 126株標本中病原菌的分布與構成比(N=126)

表3 病原微生物的分布及構成(N=126)

2.3 主要革蘭陽性菌、革蘭氏陰性菌對不同抗菌藥物的耐藥性比較

主要革蘭陽性菌中，糞腸球菌對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率較高。主要革蘭陰性菌中，大腸埃希菌對頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林的耐藥率較高。見表4、表5。臨床可根據患者的臨床表現判斷病原菌的類型，經驗性選擇抗生素的使用，避免嚴重感染的發(fā)生。

表4 糞腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率和敏感率(N=19) 單位：%

表5 大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率和敏感率(N=38) 單位：%

3 討 論

越來越多的產婦認識到經陰分娩的優(yōu)點，不僅有利于孕產婦身體恢復，更有利于嬰兒的健康。然而，陰道試產具有一定的風險，存在失敗率。經陰分娩失敗轉剖宮產手術的產婦經歷了各種干預措施、反復的陰道檢查、宮縮痛等，且孕產婦在分娩過程中由于消耗過多體力，滯產或產程延長導致體力消耗、能量補充不足均導致其產褥感染發(fā)生率升高。

產褥感染的發(fā)生與兩種因素有關：一是機體的抵抗力，二是病原菌的種類、數量及毒力。任何導致產婦抵抗力下降的因素，均可能導致產婦經歷分娩的打擊后難以耐受致病菌的攻擊發(fā)生產褥感染。

研究結果顯示，胎膜早破、胎膜破裂時間(超過24 h)、羊水Ⅲ度污染、轉剖宮產時宮口擴張大小、經陰試產時間、產前貧血、產后出血均與孕產婦產褥期感染的發(fā)生緊密相關。其中產后出血、產前貧血都能引起產婦機體免疫功能的下降，增加病原微生物感染發(fā)生的風險。并且，孕產婦在分娩過程中消耗大量體力，陰道檢查次數增多，增加軟產道損傷風險；延長生殖道暴露時間，增加陰道內病原微生物侵入風險，孕產婦機體免疫力低下，導致生殖道及全身防御系統功能減弱，容易引起病原微生物侵入，增加感染發(fā)生的風險。胎膜早破的時間越長，宮內感染的概率越高，這與蔡林芳、smith W等的研究一致。胎膜早破的高危因素包括多胎妊娠、巨大兒、頭盆不稱、陰道炎癥等等。因此，醫(yī)療機構應采取相應措施預防胎膜早破的發(fā)生，如加強孕期保健，合理飲食，控制孕期體重增長在合理范圍內，晚孕期加強宣教，減少性生活，保持外陰清潔，降低陰道炎的發(fā)生，對于存在高危因素的產婦，如糖尿病患者，合并有陰道炎的產婦，應及時控制血糖，及時防治陰道炎，這些均有利于降低胎膜早破的發(fā)生。對于已經發(fā)生胎膜早破的患者采取兩種措施，爭取在12 h內分娩，第一：及時評估骨盆條件、胎兒大小，有經陰分娩條件者采取催產素引產等相應措施，提高分娩率，第二：預防性抗生素的使用可降低孕產婦產褥感染的發(fā)生。陰道分娩的成功離不開動態(tài)評估產程進展，對于存在產程進展緩慢、滯產等因素的產婦，需要多次評估，及時發(fā)現頭盆不稱，給予相應的干預措施，如及時排空膀胱、調整宮縮、改變產婦體位，適時地心理干預。通過相應的措施，動態(tài)觀察產程進展，如果產程進展仍不順利，與患者及家屬及時溝通，盡早轉剖宮產終止妊娠。

了解致病菌的特點、抗菌藥物選擇及其耐藥性對于預防產褥感染同樣重要。本文分析結果表明，經陰試產失敗轉剖宮產產婦產褥期感染的主要病原微生物為大腸埃希菌，其次為表皮葡萄球菌、糞腸球菌。其中大腸埃希菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌均為人體正常菌群，因產婦分娩導致機體抵抗力降低，正常菌群失調，均可成為條件致病菌而引起上行性感染。主要革蘭陰性菌中，大腸埃希菌對頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林的耐藥率較高；主要革蘭陽性菌中，糞腸球菌對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率較高。且大腸埃希菌對萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等抗菌藥物較為敏感，糞腸球菌對萬古霉素、氨芐西林等抗菌藥物較為敏感。該結果與常蕊等報道研究結果較為接近。建議臨床對于經陰試產失敗轉剖宮產手術患者可在藥敏試驗結果明確前優(yōu)先選用以上幾種抗菌藥物進行抗感染治療，等病原微生物確定后再給予適當的調整，有利于提高抗感染的效果。本文有7例患者細菌藥敏試驗結果大腸桿菌多重耐藥(ESBLs+)，僅對萬古霉素、亞胺培南敏感，仍需規(guī)范治療產褥感染，避免造成多重耐藥細菌的發(fā)生。

綜上所述，產褥感染重在預防，加強孕期保健，合理控制孕期體重增長，提高產科質量，規(guī)范抗生素的應用，加強院感管理可降低經陰分娩失敗轉剖宮產手術產褥感染的發(fā)生。