CT 定量指標(biāo)對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)病理侵襲性的預(yù)測價(jià)值

孫雅蘋，張娟

1 天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院影像科 （天津 300400）；2 北京市海淀醫(yī)院健康管理中心（北京 100080）

磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules，GGNs）作為肺部CT檢查的重要影像學(xué)征象，在CT肺窗上表現(xiàn)為邊界模糊的“云霧狀”密度增高影，但病灶內(nèi)的支氣管和血管紋理仍可較好識別。依據(jù)結(jié)節(jié)病灶內(nèi)是否有實(shí)性成分，GGNs可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground glass nodules，pGGNs）和混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground glass nodules，mGGNs）。持續(xù)存在的GGNs經(jīng)隨訪被證實(shí)為惡性的風(fēng)險(xiǎn)會明顯增加，需引起高度重視。肺部GGNs囊括了侵襲前期病變[不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ ，AIS）]、微浸潤腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤肺腺癌（invasive lung adenocarcinoma，IAC）三類，不同病理階段的外科術(shù)式處理和預(yù)后狀況存在差異，因此準(zhǔn)確評估預(yù)測GGNs的病理侵襲性對充分了解病情、選擇合適的治療方式和預(yù)后評估尤為重要[1]。本研究旨在回顧性分析并探討CT定量指標(biāo)預(yù)測肺部GGNs病理侵襲性的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為單中心回顧性分析研究，共收集2019年10月至2021年10月于天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的180例肺部GGNs 患者的臨床資料和影像學(xué)資料，按照下列篩選標(biāo)準(zhǔn)篩查后共入組156例患者，剔除26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料和影像學(xué)資料保留完整；CT 影像學(xué)資料中有1 mm 薄層的高分辨力CT平掃圖像；肺部孤立性GGNs。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)資料殘缺；CT 影像學(xué)圖像質(zhì)量較差；合并肺部其他病變。

156例肺部GGNs患者，男89例，女67例；年齡30～85歲，中位年齡55歲，平均年齡（54.93±8.47）歲。依據(jù)組織病理學(xué)診斷結(jié)果，將156例患者分為未浸潤組（71例）和浸潤組（85例）。未浸潤組包括AAH、AIS各29、42例，浸潤組包括MIA、IAC各46、39例。本研究得到天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 CT 影像學(xué)檢查

采用Siemens 雙源螺旋CT 掃描機(jī)進(jìn)行胸部掃描，囑受檢者取仰臥體位，雙上肢自然上舉至頭頂，于呼氣末屏氣后開始掃描，掃描范圍為肺尖至肺底部。掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，自適用調(diào)控技術(shù)設(shè)置管電流，掃描層厚5 mm，螺距0.9。采用高分辨力重建算法對圖像重組，層厚和層間距均為1 mm。圖像分析參數(shù)如下：肺窗窗寬1 500 HU，窗位-450 HU；縱隔窗窗寬400 HU，窗位40 HU。所得薄層圖像以DICOM 格式傳送至CT 后處理工作站，逐層手動勾畫GGNs 的輪廓并利用工作站自帶的分析軟件進(jìn)行CT 定量分析。

1.3 觀察指標(biāo)

收集未浸潤組和浸潤組的一般資料；由2名不知曉本研究和病理結(jié)果的影像科醫(yī)師共同閱片，交流并確認(rèn)GGNs 勾畫位置準(zhǔn)確，確保勾畫區(qū)域避開支氣管、血管或鈣化層面；然后測量肺部GGNs 的最大橫截面直徑、面積、體積和CT 測量值，其中CT 測量值包括最大CT 值、最小CT 值、平均CT 值及與周圍正常肺組織的CT 差值。上述CT 定量指標(biāo)由2名醫(yī)師各測量1次，取2次測量值的平均值記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先進(jìn)行l(wèi)evene 法和Kolmogorov-Smirnov（K-S） 法檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料則用M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析肺部GGNs 侵襲性的影響因素，并繪制ROC 曲線分析CT 定量指標(biāo)對肺部GGNs 侵襲性的預(yù)測價(jià)值，用約登指數(shù)（youden index，YI）確定最佳截?cái)嘀?，曲線下面積（area under the curve，AUC）＞0.7表示預(yù)測價(jià)值為良；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和CT 定量指標(biāo)比較

兩組肺部GGNs 的最大CT 值、平均CT 值和CT 差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組一般資料和其他CT 定量指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料和CT 定量指標(biāo)比較

將肺部GGNs 的侵襲性作為因變量（1=浸潤，0=未浸潤），表1中P＜0.05的指標(biāo)（最大CT 值、平均CT 值和CT 差值）作為自變量，Logistic回歸分析顯示，平均CT 值、CT 差值是肺部GGNs 侵襲性的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），而最大CT 值與肺部GGNs 的侵襲性無明顯相關(guān)（P＞0.05），見表2。

表2 肺部GGNs 侵襲性的影響因素分析

2.2 CT 定量指標(biāo)預(yù)測肺部GGNs 侵襲性的ROC 曲線分析

由表2可知，肺部GGNs 的平均CT 值、CT 差值與侵襲性明顯相關(guān)，故將兩者作為檢驗(yàn)變量，繪制兩者單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測肺部GGNs 侵襲性的ROC曲線。狀態(tài)變量：1=浸潤（MIA+IAC），0=未浸潤（AAH+AIS）。ROC 曲線分析顯示，平均CT 值、CT 差值預(yù)測肺部GGNs 侵襲性的AUC 均＞0.7，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.412，P＞0.05）；兩者聯(lián)合預(yù)測的AUC 明顯大于平均CT 值單獨(dú)預(yù)測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.738，P＜0.05），且聯(lián)合預(yù)測的靈敏度和特異度分別為85.88%、80.28%，見圖1、表3。

表3 平均CT 值、CT 差值對肺部GGNs 侵襲性的預(yù)測價(jià)值

圖1 平均CT 值、CT 差值預(yù)測肺部GGNs 侵襲性的ROC 曲線

3 討論

隨著CT 設(shè)備的完善和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，高分辨力CT 在肺癌高危人群的篩查診斷中得到廣泛應(yīng)用，加之人們對疾病的篩查意識增強(qiáng)，使得肺部GGNs 的檢出率明顯提高。肺部GGNs 可見于肺部良性病變和惡性病變，其良惡性判斷需要定期復(fù)查胸部CT，以盡早發(fā)現(xiàn)惡性征兆，對于持續(xù)存在的肺部GGNs 需高度警惕惡性病變的可能。結(jié)合腫瘤生長進(jìn)展的規(guī)律特點(diǎn)（AAH-AIS-MIA-ICA）以及不同病理階段臨床應(yīng)對策略的差異性，準(zhǔn)確評估肺部GGNs 的病理侵襲性尤為重要。既往依據(jù)肉眼觀察肺部GGNs 的CT 影像學(xué)形態(tài)進(jìn)行病理分級診斷，存在一定的困難和主觀性，準(zhǔn)確度偏低[2-3]。CT 定量指標(biāo)可客觀量化反映結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，尤其適合隨訪觀察結(jié)節(jié)的變化特點(diǎn)，故CT 定量指標(biāo)為臨床預(yù)測結(jié)節(jié)的病理侵襲性提供了新的途徑[4]。

本研究將入選病例分成浸潤組（MIA+ICA）和未浸潤組（AAH+AIS），借助高分辨力CT 測量了系列CT 定量指標(biāo)，其中肺部GGNs 的最大橫截面直徑、最大橫截面積和體積均為常規(guī)CT 定量指標(biāo)，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組上述指標(biāo)存在差異（P＞0.05）。這與張宏等[5]和周圍等[6]的報(bào)道相符，原因主要與結(jié)節(jié)形態(tài)的不規(guī)則性和不均勻生長有關(guān)。但結(jié)合臨床實(shí)際來看，結(jié)節(jié)的大小雖然不能作為病理侵襲性的參考，但隨訪中若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)繼續(xù)生長增加，尤其是體積倍增時(shí)間（volume doubling time，VDT）縮短，需懷疑結(jié)節(jié)惡性和發(fā)生浸潤的可能[7]?；贑T值的密度測量是評估肺部GGNs 病理侵襲性的重要手段，隨著腫瘤生長和浸潤程度加重，結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分增加，CT 上可見結(jié)節(jié)密度增高，CT 值也隨之增高，因此mGGNs 的惡性傾向相對較大。本研究結(jié)果顯示，浸潤組最大CT 值、平均CT 值均明顯高于未浸潤組（P＜0.05），與其他研究[8-9]結(jié)論相符，也較好地說明了肺部GGNs 病理侵襲性和CT密度值之間的緊密聯(lián)系。本研究創(chuàng)新性采用CT 差值這一指標(biāo)，CT 差值可客觀反映結(jié)節(jié)和周圍肺組織的CT 密度差，進(jìn)而反映出病灶生長浸潤的腫瘤學(xué)信息[10]。本研究結(jié)果顯示，浸潤組和未浸潤組的CT 差值也存在顯著差異（P＜0.05），且Logistic回歸分析和ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，平均CT 值和CT 差值是肺部GGNs 病理侵襲性的獨(dú)立影響因素，兩者最佳截?cái)嘀捣謩e為-571.38、-260.47 HU 時(shí)，此時(shí)AUC分別為0.819、0.875，且兩者聯(lián)合預(yù)測效能最大，AUC為0.935，為判斷肺部GGNs 的病理侵襲性提供了閾值參考。

綜上所述，肺部GGNs 的CT 定量指標(biāo)可客觀量化反映結(jié)節(jié)的內(nèi)部情況，平均CT 值和CT 差值可作為預(yù)測其病理侵襲性的有效CT 定量指標(biāo)，且兩者聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高。