重癥有機(jī)磷中毒患者應(yīng)用血液灌流器干預(yù)治療的療效分析

孫會(huì)志 丹東市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （遼寧 丹東 118000）

內(nèi)容提要：目的：分析重癥有機(jī)磷中毒患者治療需求，評(píng)價(jià)血液灌流器干預(yù)治療的整體臨床療效，為重癥有機(jī)磷中毒救治工作提供參考。方法：選擇2018年8月～2020年1月本院診治的84例重癥有機(jī)磷中毒患者，以隨機(jī)法分組治療，對(duì)照組42例、觀察組42例。對(duì)照組采取常規(guī)治療，觀察組采取血液灌流器干預(yù)治療。比較2組重癥有機(jī)磷中毒患者治療情況，包括治療后臨床療效、肝腎功能與心肌損傷指標(biāo)改善情況。結(jié)果：治療后組間肝腎功能指標(biāo)谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine Aminotransferase，ALT）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（Serum creatinine，Scr）比較，觀察組指標(biāo)均低于對(duì)照組，P＜0.05；治療后組間心肌損傷指標(biāo)肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）比較，觀察組指標(biāo)均低于對(duì)照組，P＜0.05；治療后臨床療效比較，觀察組患者總有效率97.62%（41/42）明顯高于對(duì)照組的71.43%（30/42），P＜0.05。結(jié)論：血液灌流器干預(yù)治療重癥有機(jī)磷中毒臨床療效顯著，可以促進(jìn)患者肝腎功能、心肌損傷改善，預(yù)后良好。

有機(jī)磷農(nóng)藥屬于常見農(nóng)藥類型，毒性極強(qiáng)，廣泛用于農(nóng)田種植中，隨之發(fā)生的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒風(fēng)險(xiǎn)也開始提高[1]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒情況下需積極救治，以預(yù)防和減低中毒致死風(fēng)險(xiǎn)[2]。針對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者多采取隔離毒源、洗胃催吐等常規(guī)治療，隨著治療工作的開展，發(fā)現(xiàn)血液灌流器干預(yù)療法治療重癥效果顯著，提高了患者的救治效果，減輕了肝、腎、心肌損害[3]?；诖?，本文就本院84例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為例，評(píng)價(jià)血液灌流療法治療效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象均為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，時(shí)間選自2018年8月～2020年1月，共84例。將中毒患者分組治療，對(duì)照組、觀察組各42例。對(duì)照組：男20例，女22例；年齡28～60歲，平均（46.0±5.5）歲；農(nóng)藥類型：敵敵畏以及氧化樂果各15例，甲胺磷5例，其他7例；患者中毒-就診時(shí)間1～10h，平均（5.5±2.5）h。觀察組：男21例，女21例；年齡26～62歲，平均（46.5±6.8）歲；農(nóng)藥類型：敵敵畏16例，氧化樂果13例，甲胺磷7例，其他6例；患者中毒-就診時(shí)間1～12h，平均（5.6±2.3）h。2組有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者性別、年齡、中毒農(nóng)藥類型等資料具有可比性，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)；②患者家屬知情同意；③服農(nóng)藥至就診≤24h[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不明顯；②嚴(yán)重心臟病史。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)治療。插入胃管，清水（10～20L）經(jīng)胃管注入沖洗胃部，建立靜脈通路，阿托品（5mg）靜推，間歇靜推阿托品（1～5mg），患者有呼吸困難癥狀情況下行吸氧處理。

觀察組：血液灌流器治療。經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺，單針雙腔導(dǎo)管置入后建立血管通路血液灌流，血流量120～150mL/min逐漸增至200mL/min灌流4h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床療效以及肝腎功能、心肌損傷指標(biāo)。治療前、治療3d后采集患者空腹靜脈血（5mL），離心、取上清液檢測(cè)，以BS-400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.4 療效判定

顯效：患者中毒癥狀完全消失，意識(shí)清醒，生命體征復(fù)常；有效：患者中毒癥狀緩解，意識(shí)較為清醒，生命體征基本復(fù)常；無效：以上效果未達(dá)到[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，治療效果以n、%表示，肝腎功能、心肌損傷指標(biāo)以±s表示，采用χ2和t檢驗(yàn)。P＜0.05為數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療效果分析

兩組有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療效果見表1，總有效率分別為97.62%、71.43%。觀察組高于對(duì)照組，組間治療效果比較，P＜0.05。

表1.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者組間臨床療效分析

2.2 肝腎功能指標(biāo)改善比較

兩組有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療期間肝腎功能指標(biāo)改善情況見表2。治療后指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，P＜0.05。

表2.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者組間肝腎功能指標(biāo)改善對(duì)比(±s)

表2.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者組間肝腎功能指標(biāo)改善對(duì)比(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n ALT(U/L) AST(U/L) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 109.05±25.50 63.03±16.60*96.50±20.05 57.50±13.30* 20.20±3.30 14.23±2.30*506.80±55.60 371.80±35.50*對(duì)照組 42 109.03±26.03 82.50±17.60*96.30±20.30 75.02±15.50* 20.25±3.50 16.80±3.50*506.70±57.80 428.80±37.50*t 0.0036 5.2155 0.0454 5.5593 0.0674 3.9769 0.0081 7.1537 P 0.9972 0.0000 0.9639 0.0000 0.9465 0.0001 0.9936 0.0000

2.3 心肌損傷指標(biāo)改善比較

兩組有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療期間心肌損傷指標(biāo)改善情況見表3。治療后指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，P＜0.05。

表3.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者組間心肌損傷指標(biāo)改善對(duì)比(±s)

表3.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者組間心肌損傷指標(biāo)改善對(duì)比(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05

cTnI(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63.30±14.50 32.50±8.60* 0.62±0.20 0.32±0.10*對(duì)照組 63.20±14.30 46.20±9.50* 0.63±0.20 0.47±0.13*t 0.0318 6.9286 0.2291 5.9271 P 0.9747 0.0000 0.8193 0.0000組別(n=84) CK-MB(U/L)

3.討論

有機(jī)磷農(nóng)藥屬于常用殺蟲劑，日常生活中使用頻率較高，從而導(dǎo)致的藥物中毒情況隨之明顯[6]。有機(jī)磷中毒急性中毒反應(yīng)發(fā)展迅速，累及患者身體多個(gè)臟器，從而導(dǎo)致肝、腎、心肌損害并發(fā)癥，具有較高的致死風(fēng)險(xiǎn)[7]。常規(guī)洗胃以及導(dǎo)瀉等治療，只能清除消化道中的殘留毒物，無法阻止進(jìn)入血液循環(huán)所致的相關(guān)損傷，對(duì)重癥有機(jī)磷中毒患者的治療效果并不理想[8]。近年來，血液灌流器廣泛用于急性中毒搶救中，通過體外循環(huán)形式導(dǎo)入患者血液至血液灌流器內(nèi)，吸除血液中毒素的基礎(chǔ)上可有效清除血液中殘留的有機(jī)磷農(nóng)藥毒素，清除患者血液中的中、大分子毒素，糾正患者機(jī)體內(nèi)紊亂水電解質(zhì)，進(jìn)而減輕中毒患者的心、肝、腎臟器負(fù)荷[9]。張海暉等[10]研究指出，血液灌流治療重癥有機(jī)磷中毒患者急診搶救中可減輕患者的肝、腎、心肌損害。血液灌流前常規(guī)給予患者清潔皮膚、洗胃、應(yīng)用解毒劑、補(bǔ)液支持治療等也是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。在對(duì)患者進(jìn)行藥物干預(yù)治療時(shí)，應(yīng)注意血液灌流本身可能對(duì)藥物產(chǎn)生的吸附作用，必要時(shí)增加藥物劑量或調(diào)整治療時(shí)間。比如，對(duì)有機(jī)磷中毒患者治療時(shí)，可能選擇大劑量阿托品治療，有些中毒患者就診時(shí)即表現(xiàn)中毒性昏迷，但阿托品藥物持續(xù)治療過程中，不除外引發(fā)阿托品本身引起藥物性昏迷，這對(duì)臨床治療及診斷是一種挑戰(zhàn)，醫(yī)生對(duì)有機(jī)磷中毒患者給予大劑量阿托品治療時(shí)，聯(lián)合血液灌流能降低藥物性昏迷發(fā)生率，保障有效劑量下阿托品治療的安全性，減少患者昏迷時(shí)間。

有機(jī)磷農(nóng)藥具有脂溶性，可以快速經(jīng)呼吸、消化道吸收進(jìn)入脂肪組織、血液中，造成心肌、肝腎負(fù)荷，損傷肝腎。CK-MB反映心肌損傷指標(biāo)，AST以及ALT反映應(yīng)肝功能，尿素氮以及血肌酐能反映腎功能。中毒情況下，各項(xiàng)指標(biāo)升高。治療后，組間臨床療效與肝腎功能、心肌損傷指標(biāo)水平差異顯著，P＜0.05。由此說明，血液灌流器干預(yù)療法治療促進(jìn)有機(jī)磷中毒患者預(yù)后。本文結(jié)果與黃麗等研究結(jié)果有一致性，配合血液灌流療法的實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05[11]。

值得特別注意的是，凝血可能降低血液灌流的治療效果，肝素應(yīng)用劑量過低、有效血流量不足及所處外周緩解溫度不夠均可能誘發(fā)灌流器出血凝血情況，發(fā)生凝血時(shí)，醫(yī)師將不得不停止灌流并更換灌流器治療，這無形中也會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)患者血液也是一種消耗，因此，為降低凝血發(fā)生，應(yīng)給予必要?jiǎng)┝康倪^能輸、增加患者有效血流量、注意保持適宜的室內(nèi)溫度等；在血液灌流進(jìn)行0.5～1h時(shí)，如患者出現(xiàn)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，伴或不伴有呼吸不暢時(shí)，可能提示管道存在感染或有污染物進(jìn)入體外循環(huán)中，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)厝姿?，必要時(shí)給予患者中心吸氧，改善患者呼吸狀態(tài)，但常常不予以停止血液灌流治療；患者管腔內(nèi)出現(xiàn)凝血或存在凝血趨勢(shì)時(shí)，可以局部給予普通肝素注射液，抗凝血治療；如灌流期間無監(jiān)護(hù)儀器時(shí)，應(yīng)囑護(hù)理人員密切監(jiān)護(hù)灌流器及管路情況，如患者存在血流量不足或有空氣栓塞情況，均應(yīng)第一時(shí)間給予處理。

筆者體會(huì)，有機(jī)磷中毒患者如攝入劑量過多患者病情多較危重，臨床常表現(xiàn)出昏迷、休克、反應(yīng)能力降低等；此外，血液灌流器內(nèi)存在的少許樹脂及炭微粒具有吸附毒物、藥物、葡萄糖及能夠引起血壓升高的部分物質(zhì)。因此，治療有機(jī)磷中毒患者時(shí)，應(yīng)予以心電血壓監(jiān)護(hù)，時(shí)刻關(guān)注患者心率、血壓等指標(biāo)變化。如患者突發(fā)血壓下降、四肢冰冷等情況，應(yīng)降低血泵運(yùn)行速度，并在血壓灌流治療前詳細(xì)了解患者既往史，并完善血凝四項(xiàng)、血常規(guī)、急診生化等指標(biāo)。如果患者不除外內(nèi)臟及體表嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)常規(guī)給予小劑量低分子肝素或無肝素抗灌流治療。若患者沒有明顯出血傾向，則常規(guī)給予全身肝素化，并依據(jù)患者體重及病情準(zhǔn)確計(jì)算需要的肝素量，通常第一次的用量是1.0～1.5mg/kg。在灌流前采取靜脈推注。密切注意穿刺的部位是否有松脫、漏血、滲血，若有及時(shí)處理，防止不良事件的發(fā)生。

綜上所述，血液灌流器干預(yù)療法治療有機(jī)磷中毒預(yù)后效果顯著，減輕了患者的肝、腎以及心肌損害。