經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無(wú)神經(jīng)損傷性胸腰椎椎體骨折的價(jià)值

尹志平 葉樹(shù)強(qiáng) 羅濤 劉俊峰 肇慶市中醫(yī)院骨傷科 （廣東 肇慶 526020）

內(nèi)容提要：目的：研究經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無(wú)神經(jīng)損傷性胸腰椎椎體骨折（TF）的價(jià)值。方法：選取2017年6月～2020年6月本院收治的50例TF患者，依雙盲法分為參照組和科研組各25例，參照組行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，科研組行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，比較兩組術(shù)后效果。結(jié)果：兩組患者術(shù)前ODI、VAS數(shù)據(jù)比較，P＞0.05，科研組術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的ODI、VAS均低于參照組，P＜0.05；科研組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，P＜0.05；兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月后凸Cobb角比較，P＞0.05；科研組患者的腰椎功能均優(yōu)于參照組，P＜0.05。結(jié)論：TF患者采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)療效更佳，創(chuàng)傷小，手術(shù)及住院時(shí)間短。

胸腰椎椎體骨折（Thoracolumbar Fracture，TF）為目前脊柱外科常見(jiàn)損傷類(lèi)型，是指人體T11-L2椎體節(jié)段、附件部位出現(xiàn)骨折[1]。經(jīng)流行病學(xué)顯示，此病在脊柱骨折中占比為50%，分析致病因素復(fù)雜，可能與車(chē)禍、高空墜落及跌倒等因素有關(guān)，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為疼痛、腫脹及活動(dòng)受限等表現(xiàn)，因此早期如何選擇治療方案，成為脊柱外科領(lǐng)域亟待解決的要點(diǎn)[2]。治療此病的傳統(tǒng)術(shù)式為后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)椎板、棘突上剝離椎旁肌，也需將椎旁肌內(nèi)走行的肋間后動(dòng)脈、腰動(dòng)脈的分支切斷，具有創(chuàng)傷強(qiáng)、并發(fā)癥多及恢復(fù)緩慢等缺陷，臨床應(yīng)用受限，因此經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)順勢(shì)出現(xiàn)，2者均屬新發(fā)展起來(lái)的經(jīng)后路椎體復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式，以多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙為主，可緩解患者不適、促進(jìn)疾病恢復(fù)，鑒于此，本研究對(duì)本院50例TF患者展開(kāi)了分組研究，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月～2020年6月本院收治的50例TF患者，依雙盲法分為參照組和科研組各25例，科研組：男14例，女11例；年齡22～64歲，平均（42.58±1.15）歲；BMI值19～26kg/m2，平均（23.54±0.62）kg/m2；骨折類(lèi)型：爆裂性骨折15例，壓縮性骨折10例；受傷誘因：車(chē)禍9例，高空墜落8例，其他8例；文化程度：初高中有9例，大專(zhuān)有10例，本科及以上有6例；參照組：男13例，女12例；年齡23～65歲，平均（42.61±1.22）歲；BMI值18～25kg/m2，平均（23.24±0.51）kg/m2；骨折類(lèi)型：爆裂性骨折16例，壓縮性骨折9例；受傷誘因：車(chē)禍10例，高空墜落8例，其他7例；文化程度：初高中有10例，大專(zhuān)有10例，本科及以上有5例。兩組一般資料比較，P＞0.05，可納入對(duì)比研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者和患者家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并在“患者知情同意書(shū)”上簽字確認(rèn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)確診為胸腰椎椎體骨折[3]；②均屬新鮮骨折，骨折＜3周；③呈疼痛、腫脹等表現(xiàn)；④具有手術(shù)指征、年齡范圍20～60歲；⑤資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴多節(jié)段椎體骨折、明顯骨質(zhì)疏松者；②臟器功能衰竭、手術(shù)禁忌癥者；③既往胸腰椎手術(shù)史者；④正處懷孕或哺乳期者；⑤伴神經(jīng)損害者；⑥既往精神病史、中途退出研究者。

1.2 方法

兩組患者均行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，具體入路方式如下：

參照組行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療：給以氣管插管全麻為例，選取患者傷椎為中心位置處取切口，對(duì)相應(yīng)組織皮膚進(jìn)行切開(kāi)分離后，使得傷椎的上關(guān)節(jié)突和橫突基底部充分顯露。借助人字嵴定位法將椎弓根釘置入，并放置預(yù)彎好的連接棒，對(duì)切口逐層縫合。

科研組行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：行氣管插管全麻，患者保持平臥在可透視的脊柱手術(shù)托架，通過(guò)在C臂機(jī)輔助下，對(duì)患者傷椎定位并標(biāo)記，在標(biāo)記點(diǎn)引導(dǎo)下取切口，對(duì)患者皮下組織逐層分離，關(guān)節(jié)突鈍性分離后，借助擴(kuò)張器對(duì)軟組織擴(kuò)張至椎旁肌，將工作套筒套入，調(diào)整深度，然后擰緊螺釘。結(jié)合患者具體情況選取相應(yīng)長(zhǎng)度固定棒，從切口縱向置入，通過(guò)螺釘延伸器，插入兩端槽口，安裝縱向撐開(kāi)裝置后，結(jié)合患者具體情況調(diào)整撐開(kāi)，復(fù)位固定，將遠(yuǎn)端螺帽鎖緊并做好相應(yīng)固定工作。復(fù)位滿(mǎn)意后，沖洗創(chuàng)面，放置引流管，封閉切口，觀察患者引流情況，在3d內(nèi)取出。

兩組患者在手術(shù)治療后均采取常規(guī)抗感染治療，并落實(shí)手術(shù)后隨訪，定期指導(dǎo)患者復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組患者臨床療效比較[4]：記錄術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）來(lái)評(píng)價(jià)患者功能改善及疼痛情況。ODI：總分50分，得分越低越好；VAS：0分為無(wú)痛，10分為劇痛，輕度＜3分，中度4～6分，重度＞7分，得分越低越好。

（2）兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。

（3）兩組患者Cobb角比較：從術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月展開(kāi)比較。

（4）兩組患者腰椎功能比較：從主觀癥狀，臨床體征以及日常生活受限度進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者術(shù)前ODI、VAS數(shù)據(jù)比較，P＞0.05，科研組術(shù)后1周、術(shù)后3、6個(gè)月的ODI、VAS均低于參照組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1.臨床療效比較 (±s)

表1.臨床療效比較 (±s)

VAS(分)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月科研組(n=25) 36.23±4.25 23.14±1.15 14.29±2.36 3.29±1.15 7.82±1.15 4.15±0.47 1.89±0.31 0.75±0.28參照組(n=25) 36.25±4.15 25.09±1.14 16.12±2.44 8.12±2.76 7.69±1.24 4.78±0.45 2.47±0.32 1.83±0.24 t 0.0168 6.0211 2.6954 8.0769 0.3843 0.9989 6.5090 14.6428 P 0.9866 0.0000 0.0097 0.0000 0.7024 0.3228 0.0000 0.4479組別 ODI(分)

2.2 手術(shù)指標(biāo)

科研組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)

表2.手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 住院時(shí)間(d)科研組(n=25) 56.21±9.08 87.61±12.27 10.15±1.13 7.67±2.24images/BZ_70_213_920_2303_1076.png

2.3 后凸Cobb角

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月后凸Cobb角比較，P＞0.05，見(jiàn)表3。

表3.后凸Cobb角比較 (±s)

表3.后凸Cobb角比較 (±s)

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月科研組(n=25) 3.71±0.15 5.83±1.24 7.82±1.15 10.81±3.64images/BZ_71_176_520_2267_677.png

2.4 兩組腰椎功能比較

科研組患者的腰椎功能均優(yōu)于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4.兩組患者腰椎功能比較 (±s)

表4.兩組患者腰椎功能比較 (±s)

images/BZ_71_176_867_1193_1024.png組別 主觀癥狀 臨床體征 日常生活受限度科研組(n=25) 7.45±1.34 4.15±0.27 11.24±1.13

3.討論

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療此病能提高療效，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少及緩解患者痛苦等優(yōu)勢(shì)，緩解血液資源負(fù)擔(dān)、避免發(fā)生輸血并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)口盡早愈合、可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，避免對(duì)椎旁肌剝離、維持椎旁肌的穩(wěn)定性，避免形成瘢痕、增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，其可避免大范圍剝離椎旁肌，也無(wú)需將椎旁肌內(nèi)走行的肋間后動(dòng)脈分支切斷，可避免術(shù)后發(fā)生腰背痛疼痛等現(xiàn)象[5]。分析原理機(jī)制為：以多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙為基點(diǎn)操作，借助手指鈍性分離肌間隙，可將傷椎的關(guān)節(jié)突、橫突充分顯露，對(duì)椎旁肌肉與脊柱后方韌帶結(jié)構(gòu)完整性加以保留，增強(qiáng)手術(shù)效果，利于促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[6]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）兩組數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；科研組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）得到了顯著的好轉(zhuǎn)，均低于參照組，顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），主要是由于在手術(shù)治療期間準(zhǔn)確地將椎弓根螺釘與椎管關(guān)系有效掌握，以此來(lái)提升了骨折復(fù)位情況。科研組患者的臨床療效更佳，效果較理想；科研組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，科研組手術(shù)指標(biāo)更佳，顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)更能確保手術(shù)流程順利，手術(shù)治療期間對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷小，出血量較低，有助于患者術(shù)后更好的恢復(fù)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月后凸Cobb角比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），科研組治療后腰椎功能優(yōu)于參照組，顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)整體治療效果較佳，且治療期間術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較低，患者產(chǎn)生的疼痛緩解較快，且無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間住院進(jìn)行恢復(fù)。本文與張錦[7]文獻(xiàn)相似，因此傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比較，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)占據(jù)一定優(yōu)勢(shì)。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)中謹(jǐn)慎操作，防止導(dǎo)針刺破椎體前緣、傷及內(nèi)臟及血管，特別是在攻絲及擰椎弓根釘時(shí)，絲攻及椎弓根釘擠壓導(dǎo)針，更易發(fā)生導(dǎo)針刺破椎體前緣[8]；②撐開(kāi)復(fù)位時(shí)注意觀察并保持左右兩側(cè)撐開(kāi)的長(zhǎng)度相等，同時(shí)可觀察正位片進(jìn)行對(duì)比，防止兩側(cè)復(fù)位不對(duì)稱(chēng)、發(fā)生醫(yī)源性脊柱側(cè)彎[9]；③將連接棒適當(dāng)加大預(yù)彎度數(shù)，利用杠桿原理，可使骨折得到更好的復(fù)位[10]。

綜上所述，TF患者采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)療效更佳，手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷較小，手術(shù)及住院時(shí)間短。