腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)與李金斯坦手術(shù)臨床療效的對(duì)比研究

楊坤 天津市津南醫(yī)院普外科 （天津 300350）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)比研究腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）與李金斯坦手術(shù)的臨床療效。方法：應(yīng)用隨機(jī)數(shù)據(jù)對(duì)比法，對(duì)本院2019年11月～2020年11月100例腹股溝疝患者的資料進(jìn)行整合分析，按照患者手術(shù)治療環(huán)節(jié)方法不同，分為病例數(shù)相同的對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組；對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別予以李金斯坦手術(shù)治療和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療，對(duì)兩組的臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的臨床療效對(duì)比為98.00%（49/50）和78.00%（39/50），有統(tǒng)計(jì)學(xué)參照意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在發(fā)熱發(fā)生指數(shù)、復(fù)發(fā)指數(shù)、感染指數(shù)上差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)參照意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療腹股溝疝的臨床療效突出，更能顯著改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)指數(shù)。

腹股溝疝是腹腔內(nèi)的組織，包括腸管、網(wǎng)膜組織以及闌尾等，患者臨床表現(xiàn)為體表包塊，站立時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。從危害程度來(lái)講，治療不當(dāng)會(huì)影響正常消化系統(tǒng)、生育功能，誘發(fā)腸梗阻，嚴(yán)重時(shí)危及生命安全[1]。常規(guī)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)即李金斯坦手術(shù)，為開放性治療本病的主要方略，并在實(shí)際治療中發(fā)揮了一定的效果，但術(shù)后受手術(shù)的開放性缺陷，仍存在高復(fù)發(fā)率、疼痛等狀況的發(fā)生，使得患者疾病治療效果不佳。而腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）為現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)，并在患者的疾病治療中發(fā)揮了突出的效果。本次實(shí)驗(yàn)樣本為對(duì)比腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）與李金斯坦手術(shù)的臨床療效，特對(duì)本院2019年11月～2020年11月100例腹股溝疝患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)細(xì)節(jié)進(jìn)行對(duì)比分析，相關(guān)實(shí)驗(yàn)細(xì)節(jié)分析總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)據(jù)對(duì)比法，對(duì)本院2019年11月～2020年11月100例腹股溝疝患者的資料進(jìn)行整合分析，此次研究樣本均符合《2019年老年腹股溝疝診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（完整版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀：腹股溝區(qū)包塊，站立時(shí)明顯凸起，平躺后消失；查體：腹股溝區(qū)觸診可觸及可復(fù)性包塊；檢查：腹部B超或者腹部CT，可以對(duì)一些小的或者復(fù)雜的腹股溝疝進(jìn)一步明確診斷。按照患者手術(shù)治療環(huán)節(jié)方法不同，分為病例數(shù)相同的對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。其中對(duì)照組年齡0～64歲，平均（31.01±0.35）歲；實(shí)驗(yàn)組年齡1～63歲，平均（31.11±0.25）歲。兩實(shí)驗(yàn)對(duì)象的一般資料在年齡、平均年齡差異不大，本次研究具有可比性。納入研究范疇的所有患者均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)證實(shí)，由患者或其家屬自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)性腹股溝疝、復(fù)發(fā)疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受手術(shù)，不耐受治療方案，發(fā)生急性嵌頓或絞窄性腹股溝疝患者。

1.2 方法

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別予以李金斯坦手術(shù)治療和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療，對(duì)兩組的治療成果進(jìn)行對(duì)比分析。

對(duì)照組：即無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。①術(shù)前準(zhǔn)備：減少活動(dòng)或減低體重可暫時(shí)的舒緩癥狀。穿戴疝氣托帶（束腹帶）也可暫時(shí)的舒緩癥狀；②麻醉：患者在腰硬聯(lián)合麻醉滿意后取平臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾；③切口：于髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方2cm取斜形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露患者的疝囊、內(nèi)環(huán)口、精索等組織；④分離疝囊：分離疝囊與精索的粘連，將疝囊完全還納入腹腔；⑤重建內(nèi)環(huán)口，將補(bǔ)片植入腹橫筋膜前方，加固腹股溝管的后壁并妥善固定補(bǔ)片，創(chuàng)面徹底止血，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下脂肪組織、皮膚，手術(shù)結(jié)束。

實(shí)驗(yàn)組：常規(guī)消毒鋪巾，選擇肚臍上方10mm切口和兩側(cè)下腹部5mm切口，分別置入腹腔鏡設(shè)備進(jìn)行探查，明確疝氣具體部位、大小及疝內(nèi)容物；游離疝囊及其恥骨膀胱間隙，充分顯露手術(shù)部位，將腹腔鏡下補(bǔ)片充分放置在腹膜前間隙，進(jìn)行補(bǔ)片固定，縫合腹膜，術(shù)畢。

手術(shù)步驟：①術(shù)前準(zhǔn)備：備帶擴(kuò)張氣囊穿刺套管（distension ballon trocar）、密封式穿刺套管（structural trocar）、加壓泵（pump）；②麻醉和體位：氣管內(nèi)插管全身麻醉；取患者仰臥位，兩手固定于體側(cè)；③套管的放置與技巧；TAPP手術(shù)共有三個(gè)套管，一個(gè)觀察孔，兩側(cè)操作孔，在放置兩個(gè)操作孔時(shí)，第一次發(fā)力到達(dá)腹膜前，然后回手，待腹壁回到原位后，再次發(fā)力進(jìn)入腹腔；④在腹股溝疝上方橫行切開腹膜，在疝的內(nèi)口上方1cm處切開腹膜。向外至髂前上棘，向內(nèi)到臍內(nèi)側(cè)皺襞。以鉗提拉腹膜，讓血管的前方充分暴露；分離Retzius間隙（恥骨后膀胱間隙）和Bogros間隙；分離出精索和疝囊的邊界，找到斜疝頂端；術(shù)中動(dòng)作要輕柔，防范對(duì)腹橫筋膜將精索、血管、輸精管等精索內(nèi)筋膜的損傷，造成出血。將鏡頭（30°）向內(nèi)側(cè)斜45°以便主刀觀察；⑤精索去腹膜化和追平腹膜反折線；將腹膜反折線平齊（Retzius間隙和Bogros間隙之間往往會(huì)有一凸起的“間隙韌帶”，需要手術(shù)者分離下來(lái)，此韌帶還常需銳性分離）；⑥放補(bǔ)片，縫合關(guān)閉腹膜；⑦放氣、拔套管，拔套管時(shí)一定要將鏡子向上望一下，觀察有無(wú)出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用PEMS對(duì)此次研究的受試樣本對(duì)象進(jìn)行評(píng)定勘驗(yàn)分析，本次計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，以t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)參照意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效優(yōu)良率情況

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的臨床療效對(duì)比為98.00%（49/50）和78.00%（39/50），有統(tǒng)計(jì)學(xué)參照意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1.兩組臨床療效結(jié)果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組預(yù)后恢復(fù)狀況

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在發(fā)熱發(fā)生指數(shù)、復(fù)發(fā)指數(shù)、感染指數(shù)上差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)參照意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組預(yù)后恢復(fù)狀況對(duì)比 (±s)

表2.兩組預(yù)后恢復(fù)狀況對(duì)比 (±s)

images/BZ_58_1289_866_2304_1023.png組別 例數(shù) 發(fā)熱發(fā)生指數(shù) 復(fù)發(fā)指數(shù) 感染指數(shù)實(shí)驗(yàn)組 50 0.74±0.28 0.05±0.01 0.92±0.13

3.討論

腹股溝疝作為一項(xiàng)嚴(yán)重危及患者生活質(zhì)量的疾病，手術(shù)為根治性方法。李金斯坦手術(shù)操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，無(wú)張力，復(fù)發(fā)率低，疼痛輕，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快[2]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)采用與組織相容性比較好的材料，直接填充于腹股溝管區(qū)域的薄弱區(qū)域或者缺損區(qū)域時(shí)，其沒(méi)有張力，同時(shí)補(bǔ)片材料可以刺激局部的組織疤痕增生，形成比較牢固的愈合，從而疝復(fù)發(fā)可能性非常小。其手術(shù)的核心要點(diǎn)是將腹股溝區(qū)不同的組織韌帶縫合在一起，以達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁的作用，從而減少疝復(fù)發(fā)的可能。無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)相比較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，其手術(shù)以后24h就可以下床活動(dòng)，患者耐受性比較好，而且其復(fù)發(fā)率非常低。但同時(shí)開放性手術(shù)方法，需通過(guò)住院治療才能達(dá)到康復(fù)效果[3]。而腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)（Laparoscopic inguinal hernia repair）方法比之常規(guī)李金斯坦手術(shù)具有更好的效果，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，同時(shí)修補(bǔ)確切，出血量較少，可以在腹膜前間隙進(jìn)行補(bǔ)片植入，從而達(dá)到修復(fù)目的。

本文表1和表2的實(shí)踐及文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)進(jìn)一步佐證，經(jīng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療患者更具治療效果，安全性高；突出表現(xiàn)在比之傳統(tǒng)李金斯坦開放手術(shù)治療，在臨床指標(biāo)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的總概率上對(duì)比顯著（P＜0.05）[4]。腹股溝疝改良腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)較TAPP具有安全性高、并發(fā)癥少，符合國(guó)家推行日間手術(shù)和單病種付費(fèi)；突出表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、住院日及總費(fèi)用上顯著降低（P均＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥（χ2=3.61，P＜0.05），術(shù)后TAPP使用止痛藥物例數(shù)少于TAPP組（P＜0.05）[5]。TAPP手術(shù)以其腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法的應(yīng)用，在改善患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如慢性疼痛、出血等不良狀況的發(fā)生；更能縮短患者切口愈合時(shí)間，慢性疼痛，恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間，差異上對(duì)比成效突出（P＜0.05）。從治療機(jī)理來(lái)講，利用腹腔鏡技術(shù)，完成對(duì)腹外疝的修補(bǔ)；傳統(tǒng)疝氣手術(shù)即在腹股溝區(qū)開6～7cm切口，將疝囊高位結(jié)扎后，置入補(bǔ)片做無(wú)張力修補(bǔ)。TAPP術(shù)即從腹腔內(nèi)做直疝三角分離，將裁剪適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片置于直疝三角，既達(dá)到微創(chuàng)目的，又能以其低手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝有明顯優(yōu)勢(shì)。若患者僅出現(xiàn)一側(cè)腹股溝腫塊，另一側(cè)存在隱匿疝時(shí)，可早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)行修補(bǔ)。

從治療機(jī)理來(lái)講，腹股溝疝的手術(shù)治療環(huán)節(jié)，利用腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)比李金斯坦手術(shù)，具有住院時(shí)間短、疼痛輕微、術(shù)后腹股溝區(qū)異物感不明顯、治療效果明顯，感染率更少、并發(fā)癥更少、復(fù)發(fā)率更低，安全效率更高；尤其可將補(bǔ)片放在更深的位置，復(fù)發(fā)率低、安全性高、患者預(yù)后佳，同時(shí)治療后具有外觀美觀、創(chuàng)傷較小，患者痛苦感較小。但腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)其技術(shù)要求以及花費(fèi)較高，在基層醫(yī)院尚待推廣。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為一種較成熟的術(shù)式，臨床價(jià)值突出，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。因腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷比開放手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，用“補(bǔ)桶原理”簡(jiǎn)單的對(duì)比開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，疝修補(bǔ)從內(nèi)側(cè)面修補(bǔ)更牢固，更符合生理；腹腔鏡手術(shù)所放補(bǔ)片，面積比開放手術(shù)補(bǔ)片面積更大，使腹腔腹股溝較薄弱環(huán)節(jié)能夠得到最大范圍的加固，從而降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于腹股溝疝修補(bǔ)，更強(qiáng)調(diào)它的修補(bǔ)更符合生理，加固范圍更大、降低術(shù)后復(fù)發(fā)效果更佳。臨床上，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快、住院時(shí)間短、手術(shù)切口愈合美觀。通過(guò)完善的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌，做好手術(shù)評(píng)估，讓患者在安全狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后對(duì)患者生命體征監(jiān)測(cè)，且對(duì)患者手術(shù)切口，定期換藥處理，確保患者手術(shù)成功。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是通過(guò)腹壁上兩個(gè)5～10mm的“鑰匙孔”，置入腹腔鏡和疝修補(bǔ)材料（補(bǔ)片）來(lái)增加腹壁強(qiáng)度，達(dá)到治愈腹股溝疝的目的。該手術(shù)屬腹腔鏡微創(chuàng)治療方法，屬無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，具有腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)及無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)雙重優(yōu)點(diǎn)。加之該手術(shù)方法的手術(shù)入路與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)入路不同，尤其在雙側(cè)疝、隱匿疝、復(fù)發(fā)疝上的對(duì)比優(yōu)勢(shì)更明顯。術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，腹腔鏡手術(shù)后患者2～3d即可出院；傳統(tǒng)開放手術(shù)需在腹股溝區(qū)做一個(gè)長(zhǎng)約7～8cm的切口，而腹腔鏡手術(shù)僅需在腹壁上做三個(gè)0.5～1.0cm的小切口，美容效果顯著；治療雙側(cè)腹股溝疝并不需要另外增加切口，因此可以達(dá)到事半功倍的效果；術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)；治療復(fù)發(fā)疝可避開原來(lái)手術(shù)切口，使手術(shù)更簡(jiǎn)單。

綜上所述，腹股溝疝腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療的效果更佳，且在降低發(fā)熱發(fā)生指數(shù)、復(fù)發(fā)指數(shù)、感染指數(shù)的效果上對(duì)比突出。