特殊類型腎血管平滑肌脂肪瘤二例

呂雯雯，潘云，李正金，田林波，趙立仙

1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000；

2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，云南 大理 671000

腎的血管平滑肌脂肪瘤(angioleiomyolipoma，AML)是一種良性間葉性腫瘤，可分為經(jīng)典型及其他亞型。其中上皮樣型血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma，EAML)、伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma with epithelial cysts，AMLEC)較為罕見(jiàn)，易誤診為腎臟惡性腫瘤。本文報(bào)道2 例臨床上誤診為腎癌的AML 特殊亞型病例，就AML 特殊亞型的診斷及鑒別診斷作一分析，以提高對(duì)AML 特殊亞型的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 病例一 患者男性，42歲，因體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位，于2019年11月11日入院。自訴體質(zhì)量下降2.5 kg。查體：心肺腹及專科檢查未見(jiàn)明顯異常。雙腎CT平掃+增強(qiáng)提示：左腎實(shí)質(zhì)見(jiàn)類圓形腫塊，大小約3.6cm×4.0 cm×3.2 cm，呈等密度影，明顯均勻強(qiáng)化。擬腎癌可能性大(嫌色？)。雙腎MRI平掃+增強(qiáng)提示：左腎體積稍大，左腎實(shí)質(zhì)見(jiàn)類圓形腫塊，在T1WI呈等高混雜信號(hào)信號(hào)，在SPGRT1WI序列同反相位見(jiàn)脂肪成分，在T2WI抑脂序列呈低信號(hào)，其中夾雜斑點(diǎn)狀稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，邊緣清楚，緊鄰腎包膜及腎周圍脂肪囊清楚，右腎結(jié)構(gòu)及信號(hào)正常，雙側(cè)腎盂、輸尿管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。診斷左腎占位，考慮腫瘤性改變。隨后于腹腔鏡下行腎癌根治術(shù)。病理檢查：大體觀，腎下極被膜下見(jiàn)一大小4 cm×4 cm×4 cm 的結(jié)節(jié)，附著于腎皮質(zhì)，結(jié)節(jié)切面淡黃色，實(shí)性、質(zhì)地中等，邊界清，腎周脂肪大小5 cm×3 cm×2 cm。病理檢查：鏡檢，腫瘤由豐富的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，見(jiàn)圖1，伴有厚壁血管及少量成熟脂肪組織，見(jiàn)圖2。上皮樣細(xì)胞呈實(shí)性片狀，細(xì)胞體積大，呈卵圓形、梭形或多邊形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，細(xì)胞核大小不一，泡狀核，核仁明顯，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞和泡沫細(xì)胞聚集，并累犯腎周脂肪，見(jiàn)圖3。免疫組化染色：HMB-45(灶+)、Melon-A(+)，見(jiàn)圖4；SMA(+)，Vimentin(-)，Ki-67(+5%)，CD10(-)，CD117(-)，CK8/18 (-)，CK-P (-)，EMA (-)，CK-7 (-)，CD34 (-)，Desmin (-)，bcl-2 (-)，Ecadherin (-)，S-100 (-)。病理診斷：血管平滑肌脂肪瘤(上皮樣型)伴大量泡沫細(xì)胞沉積，侵及腎周脂肪。隨訪一年患者仍健在。

圖1 上皮樣細(xì)胞呈實(shí)性，細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜酸性，泡狀核，核仁明顯(HE×20)

圖2 上皮樣成分、厚壁血管及脂肪成分(HE×20)

圖3 腎周脂肪內(nèi)結(jié)節(jié)，上皮樣細(xì)胞呈實(shí)性，可見(jiàn)多核及巨核瘤細(xì)胞(HE×20)

圖4 Melon-A(HE×20)

1.2 病例二 患者女性，49歲，體檢發(fā)現(xiàn)“左腎占位性病變”，于2020 年10 月19 日入院。既往史：系統(tǒng)性紅斑狼瘡20余年，糖尿病10余年。查體：?？茩z查左側(cè)腎區(qū)輕度壓痛、叩擊痛。輔助檢查：CT示—(1)左腎囊實(shí)性占位，外生性生長(zhǎng)，考慮惡性腫瘤(MT)可能；(2)雙腎囊腫，右側(cè)多發(fā)；(3)重度脂肪肝；(4)肝右葉結(jié)節(jié)狀血管瘤影像。腹部彩超示—(1)雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；(2)肝腎間隙囊實(shí)混合性包塊聲像(性質(zhì)待查)；(3)中度脂肪肝聲像；(4)肝內(nèi)多發(fā)囊腫聲像。雙腎CT 平掃+增強(qiáng)掃描，左腎體積稍大，腎實(shí)質(zhì)見(jiàn)囊實(shí)性不規(guī)則腫塊，大小約為6.9 cm×6.0 cm×6.7 cm，向腎輪廓外前突起，腫塊呈等低混雜密度影，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分及間隔強(qiáng)化明顯，與腎實(shí)質(zhì)分界欠清，腎周脂肪囊清楚；右腎實(shí)質(zhì)及腎竇結(jié)構(gòu)正常，腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)；MRI 平掃+增強(qiáng)掃描：左腎體積稍大，左腎實(shí)質(zhì)見(jiàn)囊實(shí)性不規(guī)則腫塊，向腎輪廓外前突起，其中見(jiàn)粗大分隔，腫塊在SPGRT1WI 序列同反相位呈等高信號(hào)，其中囊變呈高信號(hào)，在T2WI 抑脂呈等高混雜信號(hào)，其中囊變呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，緊鄰腎包膜顯示欠清?？紤]惡性腫瘤(囊性腎腫瘤)。腫瘤標(biāo)記物：CA125 69.48 U/mL ↑、CA724 7.61 U/mL ↑、CYFRA211 3.9 ng/mL ↑、ProGRP 71.61 pg/mL↑。隨后行腹腔鏡下左腎切除送病檢。病理檢查大體觀：腎中上極見(jiàn)囊壁樣組織，囊內(nèi)壁粗糙，面積5 cm×3.5 cm，囊壁厚0.1～0.2 cm。鏡檢：囊腫內(nèi)襯覆單層扁平或立方上皮，見(jiàn)圖5，胞質(zhì)嗜酸性，上皮下間質(zhì)細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)少，伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)長(zhǎng)梭形平滑肌細(xì)胞呈不規(guī)則或束狀排列，并見(jiàn)較多成簇?cái)U(kuò)張扭曲的厚壁血管及少許脂肪成分，見(jiàn)圖6。免疫組化：上皮細(xì)胞CK8/18 (灶+)，見(jiàn)圖7；Vimentin (+)，desmin、SMA、HMB45和Melan-A 均陰性；上皮下梭形的間質(zhì)細(xì)胞Vimentin(+)、HMB-45 (+)、Melon-A(+)、SMA(+)、CK8/18 (-)；平滑肌層Vimentin(+)、HMB-45(+)，見(jiàn)圖8；Melon-A(+)，見(jiàn)圖9；SMA(+)、S-100(脂肪細(xì)胞+)。三種成分CD10、CD117、CK-P、PAX-8、EMA、HBME-1、P504S、CD68、Calretinin、CK7 均陰性，Ki-67 (+5%)。病理診斷：伴上皮囊腫性的血管平滑肌脂肪瘤。后隨訪半年患者尚健在。

圖5 囊腫內(nèi)襯覆單層扁平或立方上皮，胞質(zhì)嗜酸性(HE×20)

圖6 上皮樣成分、厚壁血管及脂肪成分(HE×40)

圖7 CK8/18灶陽(yáng)(HE×40)

圖8 HMB-45(HE×20)

圖9 Melon-A(HE×20)

2 討論

AML好發(fā)于中年女性，臨床表現(xiàn)不明顯，瘤體較大的患者可出現(xiàn)腹痛、腹膜后出血及反復(fù)肉眼血尿。病理上主要表現(xiàn)為由厚壁血管、平滑肌、成熟脂肪三種成分組成的經(jīng)典型以及少見(jiàn)的特殊亞型，上皮樣型和伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤，后者更為罕見(jiàn)。

2.1 EAML EAML作為血管平滑肌脂肪瘤的一種特殊亞型，約占AML 的7.7%。2016 版世界衛(wèi)生組織(WHO)泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)將EAML單獨(dú)分類，定義為一種具有惡性潛能的間葉性腫瘤。組織學(xué)上，當(dāng)上皮樣細(xì)胞成分大于80%即可診斷。該類型腫瘤具有惡性潛能，可呈侵襲性生物學(xué)行為，有的甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、淋巴結(jié)、肺、骨頭和其他少見(jiàn)部位。當(dāng)其發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移時(shí)，預(yù)后較差，通常生存期不超過(guò)1 年[1]。因此對(duì)于腎臟EAML 來(lái)說(shuō)，重要的是確定其惡性特征。ZHAN等[2]提出以下8種惡性特征：(1)腫瘤大小≥5 cm；(2)轉(zhuǎn)移；(3)浸潤(rùn)；(4)壞死；(5)非典型上皮樣細(xì)胞≥50%；(6)細(xì)胞的異型性；(7)核分裂；(8)血管浸潤(rùn)，其中≥5個(gè)即提示惡性。本文報(bào)道的病例1系EAML，上皮樣細(xì)胞成分大于80%，細(xì)胞具一定異型性，腫瘤浸潤(rùn)至腎周脂肪，按上述標(biāo)準(zhǔn)僅滿足二項(xiàng)指標(biāo)，達(dá)不到惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨訪一年尚無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。該例誤診的主要原因是患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且腫瘤脂肪成分較少。成熟脂肪組織是AML 與其他腎臟腫瘤鑒別的最具特征的成分，由于影像學(xué)上難以檢查出脂肪成分，因此極易誤診為腎的惡性腫瘤。難以鑒別時(shí)，可在影像引導(dǎo)下穿刺活檢，避免過(guò)治療。鑒別診斷：(1)腎細(xì)胞癌，多見(jiàn)于老年男性，常表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛和腎區(qū)腫塊。CT上多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。EAML多見(jiàn)于中年女性，大多數(shù)無(wú)癥狀。CT上表現(xiàn)為延遲均勻強(qiáng)化。病理學(xué)上EAML 的上皮成分HMB-45、Melon-A、SMA 均陽(yáng)性，CK 陰性，而腎透明細(xì)胞癌與之相反。(2)上皮樣型平滑肌肉瘤，腎的平滑肌肉瘤多見(jiàn)于女性，常表現(xiàn)為腹部腫塊、腹部疼痛和血尿。病理上其上皮樣成分較多時(shí)易與EAML 混淆，但腎平滑肌肉瘤上皮樣細(xì)胞HMB-45、Melan-A 均陰性。(3)腎臟轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，腎臟轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤極為罕見(jiàn)，病理上黑色素瘤HMB-45、Melon-A均陽(yáng)性，但平滑肌細(xì)胞標(biāo)記物SMA陰性。

2.2 AMLEC AMLEC是一種罕見(jiàn)的腫瘤，目前有關(guān)該型腫瘤的報(bào)道約30例，其中一例伴有嗜酸性實(shí)體和囊性腎細(xì)胞癌[3-5]。2006年首先由Fine和Davis[6-7]分別描述，稱其“伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤(AMLEC)”和“囊性血管平滑肌脂肪瘤(cysticangiomyolipoma)”。2016 年更新的第四版泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤WHO 分類命名采用了前一命名方法[8]。AMLEC 大體表現(xiàn)為邊界清楚的囊實(shí)性腫塊，單房或多房，囊內(nèi)含清亮的漿液性液體或血性液體，個(gè)別病例可見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)。組織學(xué)上主要由3 種成分構(gòu)成：(1)囊內(nèi)襯覆上皮，單層扁平、立方或柱狀上皮，胞質(zhì)嗜酸或透亮，細(xì)胞核可位于頂端呈靴釘樣；(2)上皮下間質(zhì)細(xì)胞層，細(xì)胞梭形，胞質(zhì)少，胞界不清，似卵巢間質(zhì)細(xì)胞，可伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)；(3)平滑肌組織，長(zhǎng)梭形或上皮樣平滑肌細(xì)胞，呈不規(guī)則或束狀排列，可圍繞厚壁畸形血管生長(zhǎng)。免疫組化AMLEC 上皮細(xì)胞表達(dá)CK、EMA、PAX-8 和PAX-2；上皮下間質(zhì)細(xì)胞彌漫表達(dá)CD10、HMB45 和Melon-A，斑片狀表達(dá)SMA和Desmin；而平滑肌細(xì)胞彌漫表達(dá)SMA和Desmin，斑片狀表達(dá)HMB45 和Melon-A。該類型腫瘤呈良性經(jīng)過(guò)，迄今為止報(bào)道的病例經(jīng)完全手術(shù)切除后均無(wú)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)[9]。

本文報(bào)道的病例2與既往報(bào)道的病例在形態(tài)學(xué)上基本吻合，但其上皮下間質(zhì)層未呈現(xiàn)出典型的卵巢間質(zhì)形態(tài)，筆者考慮多源于分化較差的緣故，其表達(dá)HMB45 和Melon-A，并且上皮層及平滑肌層病變典型，免疫組化也滿足診斷要求，故認(rèn)為此例診斷AMLEC 更為妥當(dāng)。此外，本例臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，長(zhǎng)期患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、肝內(nèi)多發(fā)囊腫等疾病，高度可疑合并結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)，遺憾未行基因檢測(cè)。

病例2 誤診的原因主要在于AMLEC 影像學(xué)表現(xiàn)與囊性腎癌難以鑒別，兩者在CT 上均可表現(xiàn)為多房囊性，其密度高低可因是否合并出血及壞死而發(fā)生變化。臨床醫(yī)生過(guò)于依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，加之此類型較為罕見(jiàn)。其次，該例患者腫瘤標(biāo)志物偏高，其中CA125可在部分腎癌中高表達(dá)，這也是造成臨床誤診誤治的主要原因。

鑒別診斷：(1)腎臟混合上皮間質(zhì)瘤，該病罕見(jiàn)，多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期女性?？杀憩F(xiàn)為腹部包塊、腹部疼痛。影像學(xué)上常呈多房囊性或囊實(shí)性腫物。病理學(xué)上腫瘤由上皮成分和梭形間質(zhì)成分以不同比例混合而成。免疫組化上皮成分表達(dá)PAX-8、PAX-2、CK、EMA，個(gè)別病例表達(dá)CD10、ER和PR；間質(zhì)均表達(dá)SMA和vimentin，ER 和PR 也可陽(yáng)，但HMB-45、Melon-A 為陰性。(2)低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞腫瘤，該腫瘤罕見(jiàn)，好發(fā)于男性，年齡一般大于30歲。臨床上可表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛和腎區(qū)腫塊。病理學(xué)上多數(shù)囊腔內(nèi)襯單層細(xì)胞，部分間隔內(nèi)可見(jiàn)小簇狀透明細(xì)胞。免疫組化顯示瘤細(xì)胞CK、vimentin、CD10、CAIX 、PAX-2 和PAX-8陽(yáng)性，而HMB-45、Melon-A為陰性。(3)滑膜肉瘤，腎臟原發(fā)滑膜肉瘤罕見(jiàn)，主要發(fā)生在20～50歲年輕人，可表現(xiàn)為腹痛和血尿，伴或不伴有腹部腫塊；CT表現(xiàn)為伴有多發(fā)壁光整囊腫的軟組織腫塊，腫塊實(shí)性成分有不均勻強(qiáng)化；當(dāng)滑膜肉瘤出現(xiàn)雙向分化時(shí)，可出現(xiàn)多角形嗜酸性鞋釘樣上皮細(xì)胞，梭形細(xì)胞異型明顯，呈相互交錯(cuò)的束狀或?qū)嵭云瑺钆帕?，核分裂象多?jiàn)；免疫組化梭形瘤細(xì)胞恒定表達(dá)vimentin、BCL-2，不表達(dá)HMB-45、Melon-A。SYT-SSX2 融合基因的檢測(cè)可與AMLEC進(jìn)行鑒別[10]。

EAML 是一種具有惡性潛能的腫瘤，具有侵襲性生物學(xué)特點(diǎn)，其臨床癥狀缺乏特異性，術(shù)前主要依靠影像學(xué)檢查，誤診率高，最終的診斷依賴組織病理及免疫組化檢查。AMLEC 更為罕見(jiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)與囊性腎癌相似，也極易誤診。因此臨床醫(yī)生更應(yīng)提高對(duì)該類腫瘤的準(zhǔn)確而全面的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治。當(dāng)臨床醫(yī)生決定行腎癌根治術(shù)時(shí)，建議術(shù)前先于影像學(xué)引導(dǎo)下行病變部位穿刺活檢，并輔以免疫組化，臨床醫(yī)生待穿刺結(jié)果回示后予以下一步治療。