經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤的療效及對患者應(yīng)激反應(yīng)、視覺功能的影響

鄭濤，黃元志，賀世明

西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710100

垂體瘤是臨床常見的顱內(nèi)腫瘤之一，絕大部分垂體瘤屬于良性腫瘤，主要臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、視力受損、內(nèi)分泌紊亂等[1]。近年來，垂體瘤的發(fā)病率已經(jīng)呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[2]。目前，對于垂體瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床仍然以手術(shù)切除為主要治療手段。手術(shù)的目的主要是最大程度地切除腫瘤，解除腫瘤對周圍組織，例如視神經(jīng)、下丘腦及正常垂體等的壓迫，從而緩解患者臨床癥狀，并盡可能地恢復(fù)垂體的正常功能[3-4]。目前，關(guān)于手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一定論，主要手術(shù)方式有傳統(tǒng)開顱切除術(shù)和經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除術(shù)[5]。傳統(tǒng)開顱術(shù)雖然應(yīng)用于臨床時(shí)間較早，技術(shù)較為成熟，但開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，容易造成腦部損傷或顱內(nèi)出血等一系列并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。隨著當(dāng)代內(nèi)鏡設(shè)備的不斷發(fā)展和醫(yī)療配套設(shè)備的不斷完善，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)已逐漸在臨床得到廣泛的應(yīng)用[7]。相關(guān)研究表明，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)應(yīng)用于垂體瘤患者效果確切，但目前關(guān)于經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)對垂體瘤患者應(yīng)激反應(yīng)及視覺功能影響的報(bào)道仍較少。基于此，本研究著力于探究經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)對垂體瘤患者應(yīng)激反應(yīng)及視覺功能影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院神經(jīng)外科于2019 年2 月至2020 年4 月收治的76 例垂體瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)(2017)內(nèi)分泌器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)MRI 檢查及病理學(xué)檢查確診為垂體瘤患者；②年齡在18歲以上，70歲以下；③均為首次腦部手術(shù)者；④患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)嚴(yán)重感染或顱內(nèi)嚴(yán)重出血者；②凝血功能異常者；③鼻腔或鼻竇感染者；④先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或視覺功能障礙者；⑤術(shù)前有藥物治療史者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組38 例。觀察組中男性14例，女性24例；年齡36～64歲，平均(50.17±7.06)歲；病程0.4～4年，平均(2.21±0.52)年；垂體瘤類型：無功能性垂體腺瘤26例，功能性垂體腺瘤12例；腫瘤大小7～27 mm，平均(16.35±3.26) mm。對照組中男性16 例，女性22 例；年齡34～65 歲，平均(49.87±7.72)歲；病程0.6～5 年，平均(2.71±0.72)年；垂體瘤類型：無功能性垂體腺瘤28例，功能性垂體腺瘤10例；腫瘤大小6～29 mm，平均(17.55±3.37) mm。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 該組患者采用傳統(tǒng)開顱術(shù)。具體方法：患者取仰臥位，頭部皮膚消毒后進(jìn)行全身麻醉。根據(jù)患者具體病情定位入路位置，在靠近腫瘤的位置打開一個(gè)大小與其相近的骨窗，然后借助顯微鏡使腫瘤充分暴露后對蛛網(wǎng)膜做常規(guī)處理，并釋放腦脊液，然后進(jìn)行精細(xì)的腫瘤清除工作，完全清除病灶組織后常規(guī)止血，縫合傷口。

1.2.2 觀察組 該組患者采用經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)。具體方法：患者取仰臥位，以碘伏棉球?qū)Ρ乔患懊娌窟M(jìn)行常規(guī)消毒，行全身麻醉。經(jīng)右側(cè)鼻孔入路，采用0.01%腎上腺素使鼻腔黏膜收縮，逐步打開手術(shù)通道。在內(nèi)鏡下定位中鼻甲的邊緣，充分顯示蝶竇開口，對鼻中隔黏膜組織做切開處理，再沿著鼻中隔骨質(zhì)對黏膜組織進(jìn)行分離。對側(cè)鼻黏膜組織進(jìn)行分離，使蝶竇開口充分顯露，用磨鉆將蝶竇腹側(cè)壁磨開，內(nèi)鏡下觀察鞍底骨質(zhì)，并查看鞍底硬膜情況。查看安全后，于鞍底硬膜組織開一“十”字切口，以刮環(huán)或手術(shù)鉗對鞍內(nèi)腫瘤組織進(jìn)行切除。腫瘤切除后，置入明膠海綿修復(fù)鞍底，并對鼻中隔、鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行復(fù)位，予以止血處理，于鼻腔中填充膨脹海綿，2 d后取出。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。②應(yīng)激指標(biāo)：采用放射免疫分析法測定兩組術(shù)中血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)、血管緊張素原酶(renin，R)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平。③視覺功能：于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月采用Humphrey 視野計(jì)測定兩組患者視野指數(shù)(visual field indices，VFI)、視野平均缺損(mean defect，MD)值、視野模式標(biāo)準(zhǔn)差(pattern standard，PSD)值；④腫瘤切除率和并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后腫瘤切除率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]顯效：患者術(shù)后CT檢查未出現(xiàn)異常情況，血液生化指標(biāo)均處于正常范圍，具有正常的內(nèi)分泌功能；有效：患者術(shù)后垂體瘤的體積縮小非常明顯，臨床癥狀明顯減少，血液生化指標(biāo)以及內(nèi)分泌功能趨于正常；無效：患者術(shù)后垂體瘤體積未變小，臨床癥狀未變化甚至加重，血液生化指標(biāo)以及內(nèi)分泌功能未改善甚至惡化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為92.10%，明顯高于對照組的73.68%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.547，P=0.033＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯短(少)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

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2.3 兩組患者的術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中AngⅡ、R、NE 應(yīng)激水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者的術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

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2.4 兩組患者手術(shù)前后的視覺功能比較 術(shù)前，兩組患者的VEI、MD、PSD 值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者的VEI、MD 值均提高，PSD 值均降低，且觀察組患者的VEI、MD 值明顯高于對照組，PSD 值明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的視覺功能比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的視覺功能比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.5 兩組患者的腫瘤切除率比較 觀察組患者的腫瘤手術(shù)切除率為89.47%，明顯高于對照組的71.05%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.070，P＜0.05)。

2.6 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，明顯低于對照組的26.32%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.547，P=0.033＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

垂體瘤是發(fā)生于垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞的腫瘤，屬于良性腫瘤[10-11]。垂體瘤常常會(huì)影響患者的生長發(fā)育、生育功能、學(xué)習(xí)和工作能力等。目前，手術(shù)治療被認(rèn)為是垂體瘤的首選治療手段[12]。經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)是近年來隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展而涌現(xiàn)出的一種新型微創(chuàng)療法，由于神經(jīng)內(nèi)鏡自身的諸多優(yōu)勢，使得經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)逐漸成為垂體瘤的首選治療手段[13]。本研究對垂體瘤患者施于經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)，并與傳統(tǒng)開顱術(shù)進(jìn)行了一系列臨床效果比對分析。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，說明經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)療效更加顯著。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均明顯少于對照組，這可能是由于傳統(tǒng)開顱手術(shù)對腦組織牽拉損傷較大，術(shù)中出血量多，且極易造成傷口感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢所致；而經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口小，對組織損傷較小，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡的多變角度可以為手術(shù)者提供良好的手術(shù)視野[14]，使經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較短。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在手術(shù)過程中受到強(qiáng)烈刺激產(chǎn)生的一系列非特異性防御反應(yīng)[15]，可以反映手術(shù)創(chuàng)傷情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中AngⅡ、R、NE應(yīng)激水平均明顯低于對照組，提示經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)可明顯改善患者應(yīng)激指標(biāo)，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，也進(jìn)一步證明經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者的VEI、MD 值高于對照組，PSD 值低于對照組，表明經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)對患者視覺功能改善效果更佳。這可能與經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡直徑小，可以在狹窄的空間照射整個(gè)操作空間，保證手術(shù)者視野清晰有關(guān)。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡可切換的角度能夠防止視野死角出現(xiàn)，最大程度減少了對患者腦組織、視神經(jīng)管的損傷，從而有利于視覺功能恢復(fù)[16-17]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的手術(shù)切除率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥少于對照組，提示經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)能提高腫瘤切除率，減少術(shù)后并發(fā)癥，這得益于神經(jīng)內(nèi)鏡可靈活操作且視野清晰，使手術(shù)者能全方位觀察腫瘤及周邊病變組織情況，從而徹底清除腫瘤；同時(shí)清晰且廣闊的視野能夠幫助手術(shù)者準(zhǔn)確辨別相鄰解剖結(jié)構(gòu)，可有效防止鞍隔損傷和鼻腔黏膜損傷，減少腦脊漏液和嗅覺損傷發(fā)生，提高手術(shù)者操作的準(zhǔn)確性，避免對患者腦血管、腦組織以及腦部神經(jīng)造成不必要的損傷，減少相關(guān)并發(fā)癥[18-19]。

綜上所述，經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)對于垂體瘤患者療效顯著，其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少，更有助于患者恢復(fù)，且能有效改善患者應(yīng)激反應(yīng)和視覺功能。